劉洋 吳婷婷 吳祖創(chuàng) 謝中國(guó) 宋詡 潘炎 陳麗瓊 萬(wàn)林芳 趙亮 張翼飛 汪忠鴻 管磊 樊啟紅

湖北省荊州市第一人民醫(yī)院1兒科，2新生兒科（湖北荊州434000）

1 病例資料

1.1 病例1患者男，27 歲，因“反復(fù)低熱6 d”入院，既往體健，否認(rèn)高血壓、心臟病、糖尿病及肝腎疾病史；否認(rèn)藥物過(guò)敏史；否認(rèn)煙酒嗜好史。長(zhǎng)期居住于武漢，于2020年1月22日返回荊州，于當(dāng)日出現(xiàn)發(fā)熱，Tmax38.2 ℃，伴有鼻塞，咳嗽，咳痰，咳少量綠色膿痰，伴有四肢乏力，無(wú)明顯胸悶氣短，無(wú)納差，無(wú)惡心嘔吐，無(wú)腹瀉。自行口服“奧司他韋，感冒靈顆粒，連花清瘟膠囊”4 d，仍有反復(fù)低熱，未見(jiàn)明顯好轉(zhuǎn)，于2020年1月26日就診于荊州市第一人民醫(yī)院，查血常規(guī)：白細(xì)胞總數(shù)（WBC）5.30×109/L，中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)（N）3.08×109/L，淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)（L）1.74×109/L，單核細(xì)胞計(jì)數(shù)（M）0.45×109/L，N 57.6%，L 57.6%，血小板計(jì)數(shù)（PLT）238×109/L；超敏C-反應(yīng)蛋白（hs-CRP）5.65 mg/L；甲/乙流病毒抗原檢測(cè)：陰性；肺CT 示：兩肺段散在炎性病變：需鑒別特異性感染或非典型肺炎；左肺下葉內(nèi)基底段動(dòng)脈畸形（主動(dòng)脈來(lái)源動(dòng)脈），雙側(cè)胸膜增厚。繼續(xù)口服上述藥物居家隔離治療2 d，患兒癥狀仍無(wú)好轉(zhuǎn)，2020年1月28日再次就診我院門診，查新型冠狀病毒（SARS-CoV-2）實(shí)時(shí)熒光定量反轉(zhuǎn)錄-PCR 陽(yáng)性，遂收住入院。入院查體：體溫（T）37.8 ℃，脈搏（P）86 次/min，呼吸（R）20 次/min，血壓（BP）120/65 mmHg。神清，查體合作。精神可，皮膚鞏膜未見(jiàn)明顯黃染，口唇無(wú)紫紺，頸軟，呼吸平穩(wěn)，雙肺呼吸音粗，未聞及明顯濕性啰音，心率86 次/min，律齊，未聞及明顯雜音，腹平軟，無(wú)壓痛及反跳痛，肝脾肋下未及，雙腎區(qū)無(wú)叩痛，雙下肢無(wú)水腫，雙巴氏征陰性?；颊卟〕讨邢嚓P(guān)血液檢查結(jié)果見(jiàn)表1；鼻咽拭子SARS-CoV-2 實(shí)時(shí)熒光定量反轉(zhuǎn)錄-PCR 檢測(cè)結(jié)果見(jiàn)表2；治療用藥情況見(jiàn)圖1；肺部影像學(xué)情況見(jiàn)圖2?；颊呷朐汉蟮? 天發(fā)熱緩解，鼻塞、咳嗽、咳痰漸好轉(zhuǎn)。

表1 病例1 病程中相關(guān)血液檢查結(jié)果Tab.1 Blood test results of case 1

表2 病例1 病程中鼻咽拭子核酸檢測(cè)結(jié)果Tab.2 Nucleic acid test results of nasopharynx swab in case 1

圖1 病例1 住院期間藥物治療的進(jìn)程圖Fig.1 Thecourseofdrugtreatmentincase1duringhospitalization

圖2 病例1 病程中肺CTFig.2 Case 1 lung CT

1.2 病例2患兒，女，3 個(gè)月14 天，病例1 女兒，因“發(fā)熱1 次，腹瀉4 d”入院，既往體健，否認(rèn)出生以來(lái)疾病史。武漢出生，出生后隨父母親一直于武漢居住。于2020年1月18日返回荊州，于入院前4 d 無(wú)明顯誘因下出現(xiàn)發(fā)熱1 次，體溫38.5 ℃，熱前無(wú)畏寒、寒戰(zhàn)，熱時(shí)無(wú)驚厥，予物理降溫后降至正常，并有腹瀉，表現(xiàn)為大便性狀較平素變稀，2～3 次/d，無(wú)黏液及棟子，無(wú)血絲，就診于我院門診，查血常規(guī)示：WBC 10.39×109/L ，RBC 4.03×1012/L，HGB 114 g/L↓，N 6.62×109/L↓，L 2.84×109/L↑，PLT 196×109/L；hs-CRP 6.78 mg/L；甲/乙型流感病毒抗原檢測(cè)：（-）；肺CT 示：未見(jiàn)明顯異常。給予“頭孢克肟顆粒、奧司他韋顆?！笨诜淠赣H只喂藥1 次，于入院當(dāng)日出現(xiàn)偶發(fā)咳嗽，無(wú)明顯咳痰，無(wú)呼吸困難及發(fā)紺，患兒近幾日無(wú)嗜睡昏迷，無(wú)尖叫抽搐，偶有煩吵不安，食欲稍差，予腹部按摩可緩解，無(wú)明顯口渴喜飲及尿量減少。入院查體：T 36.5 ℃，P 119 次/min，R 34 次/min，BP 85/46 mmHg。神志清醒，發(fā)育正常，精神反應(yīng)尚可，營(yíng)養(yǎng)良好，自主體位，查體合作，前囟平軟，口周可見(jiàn)少許淡紅色濕疹，皮膚粘膜無(wú)黃染，無(wú)貧血貌。全身淺表淋巴結(jié)無(wú)腫大。無(wú)鞏膜黃染，口唇紅潤(rùn)，咽部無(wú)充血，無(wú)滲出。頸軟，頸靜脈無(wú)怒張，肝頸靜脈回流征陰性，雙側(cè)甲狀腺無(wú)腫大。呼吸尚平穩(wěn)，未見(jiàn)鼻扇及三凹癥。雙肺呼吸音粗，未聞及明顯干濕性啰音，心率119 次/min，心律齊，無(wú)病理性雜音。腹壁柔軟，肝脾肋下未觸及，未觸及腹部包塊，腸鳴音稍活躍。四肢活動(dòng)自如，雙下肢無(wú)浮腫。生理反射存在，病理反射未引出?；純翰〕讨邢嚓P(guān)血液檢查結(jié)果見(jiàn)表3；鼻咽拭子SARS-CoV-2實(shí)時(shí)熒光定量反轉(zhuǎn)錄-PCR 檢測(cè)（核酸檢測(cè)）結(jié)果見(jiàn)表4；治療用藥情況見(jiàn)圖3；肺部影像學(xué)情況見(jiàn)圖4?；純涸汉鬅o(wú)發(fā)熱，咳嗽于病程第6 天緩解，腹瀉于病程第11 天緩解。

表3 病例2 病程中相關(guān)血液檢查結(jié)果Tab.3 Blood test results of case 2

表4 病例2 病程中鼻咽拭子/肛拭子核酸結(jié)果Tab.4 Nucleic acid test results of nasopharynx swab in case 2

1.3 病例3患者女，25 歲，病例1 妻子，病例2 母親，因“新型冠狀病毒核酸檢測(cè)陽(yáng)性1 d”入院，既往體健，否認(rèn)高血壓、心臟病、糖尿病及肝腎疾病史；否認(rèn)藥物過(guò)敏史；否認(rèn)煙酒嗜好史。長(zhǎng)期居住于武漢，于2020年1月18日與其女兒一起坐動(dòng)車返回荊州，其丈夫于2020年1月22日返回荊州，于當(dāng)日出現(xiàn)發(fā)熱，女兒于2020年1月26日出現(xiàn)發(fā)熱、腹瀉。2020年1月29日于我院門診查血常規(guī)示：WBC 6.1×109/L，RBC 3.54×1012/L，HGB 110.8 g/L↓，N 4.1×109/L ↓，L 1.56×109/L ↑，PLT 271×109/L；hs-CRP 3.1 mg/L。甲/乙型流感病毒抗原檢測(cè)：（-）；肺CT 示：未見(jiàn)明顯異常；咽拭子SARS-CoV-2實(shí)時(shí)熒光定量反轉(zhuǎn)錄-PCR 檢測(cè)陽(yáng)性。無(wú)發(fā)熱，無(wú)胸悶，無(wú)全身乏力、咳嗽咳痰及全身疼痛不適，無(wú)頭暈乏力，無(wú)納差，無(wú)惡心嘔吐，無(wú)腹瀉。遂收住入院。入院查體：T 36.5 ℃，P 78 次/min，R 20 次/min，BP 100/60 mmHg，手指脈搏血氧飽和度99%。神清，精神可，皮膚鞏膜未見(jiàn)明顯黃染，口唇無(wú)紫紺，頸軟，雙肺呼吸音粗，可聞及少量的濕性啰音，心率78次/min，律齊，未聞及明顯雜音，腹平軟，無(wú)壓痛及反跳痛，肝脾肋下未及，雙腎區(qū)無(wú)叩痛，雙下肢無(wú)水腫?；颊卟〕讨邢嚓P(guān)血液檢查結(jié)果見(jiàn)表5；鼻咽拭子SARS-CoV-2實(shí)時(shí)熒光定量反轉(zhuǎn)錄-PCR檢測(cè)結(jié)果見(jiàn)表6；治療用藥情況見(jiàn)圖5；肺部影像學(xué)情況見(jiàn)圖6?；颊呷朐汉鬅o(wú)發(fā)熱，無(wú)咳嗽咳痰，無(wú)氣促、胸悶、乏力，無(wú)嘔吐，病程第5日出現(xiàn)一過(guò)性黃色稀便2次。

圖3 病例2 住院期間藥物治療的進(jìn)程圖Fig.3 The course of drug treatment in case 2 during hospitalization

圖4 病例2 病程中肺CTFig.4 Case 2 lung CT

表5 病例3 病程中相關(guān)血液檢查結(jié)果Tab.5 Blood test results of case 3

2 討論

冠狀病毒是一個(gè)大家族，主要引起人類呼吸系統(tǒng)疾病。根據(jù)血清型和基因組特點(diǎn)，冠狀病毒亞科被分為4 個(gè)屬：α-冠狀病毒、β-冠狀病毒、γ-冠狀病毒和δ-冠狀病毒，新型冠狀病毒屬于β 屬。基因特征與SARS-CoV 和MERS-CoV 有明顯區(qū)別。目前研究顯示，SARS-CoV-2 與蝙蝠SARS 樣冠狀病毒（bat-SL-CoVZC45）同源性達(dá)85%以上。

表6 病例3 病程中病程中鼻咽拭子核酸檢測(cè)結(jié)果Tab.6 Nucleic acid test results of nasopharynx swab in case 3

圖5 病例3 住院期間藥物治療的進(jìn)程圖Fig.5 The course of drug treatment in case 3 during hospitalization

分析本文報(bào)道的一起家庭聚集性感染的病例，具有以下特點(diǎn)：（1）家庭聚集性發(fā)病的明顯特征。父親（病例1）是該家庭聚集發(fā)病的傳染源，隨后其女兒、妻子相繼被感染。說(shuō)明SARS-CoV-2 感染可人傳人，聚集性發(fā)病，傳染性極強(qiáng)，與文獻(xiàn)報(bào)道一致。（2）病原學(xué)檢測(cè)對(duì)早期診斷的重要性。SARS-CoV-2 感染是一種新型疾病，人們對(duì)其認(rèn)識(shí)不多，早期根據(jù)流行病學(xué)史、臨床表現(xiàn)（發(fā)熱、咳嗽、胸悶等呼吸道癥狀；嘔吐、腹瀉等消化道癥狀；乏力等全身癥狀等等）、特異的輔助檢查（WBC 計(jì)數(shù)正常或減少、L 計(jì)數(shù)減少、胸部影像學(xué)早期呈現(xiàn)多發(fā)小斑片影及間質(zhì)改變，以肺外帶明顯）進(jìn)行臨床疑似病例排查，行鼻咽拭子SARS-CoV-2 實(shí)時(shí)熒光定量反轉(zhuǎn)錄-PCR 檢查來(lái)確診。（3）SARS-CoV-2感染在人群中呈現(xiàn)不同的表現(xiàn)。本文中父親有典型的臨床表現(xiàn)及特異的輔助檢查，病程中可見(jiàn)典型肺部影像學(xué)進(jìn)展，母親病初無(wú)臨床癥狀，病程中一過(guò)性黃色稀便2 次，輔助檢查亦無(wú)特殊異常，考慮為“健康”攜帶者，患兒則同時(shí)存在呼吸道及消化道癥狀，消化道癥狀持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)。（4）患兒臨床癥狀較輕?；純翰〕讨行? 次肺CT 檢查未見(jiàn)異常，考慮為SARS-CoV-2 感染，并非SARS-CoV-2 肺炎，病程中腹瀉癥狀較典型兒童消化道病毒感染（如輪狀病毒、諾如病毒等）為輕。（5）SARS-CoV-2感染應(yīng)予個(gè)體化治療。本文中患兒臨床癥狀輕，僅予干擾素霧化吸入抗病毒治療。父親病程中可見(jiàn)典型肺部影像學(xué)進(jìn)展，且有血常規(guī)及CRP 增高趨勢(shì)，早期使用甲強(qiáng)龍抗炎，續(xù)貫使用莫西沙星、阿奇霉素、哌拉西林他唑巴坦抗感染及克力芝、阿比多爾、利巴韋林抗病毒，相對(duì)療程較長(zhǎng)。母親表現(xiàn)為“健康”攜帶者，給予阿奇霉素抗感染、阿比多爾抗病毒，且療程均不長(zhǎng)。（6）SARS-CoV-2 感染對(duì)臟器功能影響及治療藥物的副作用臨床亦需關(guān)注。本文中母親病程中未見(jiàn)明顯異常實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)?；純喝朐汉蟛锳LT 明顯升高并有心肌酶升高，考慮SARS-CoV-2 感染所致肝功能及心肌細(xì)胞損傷，經(jīng)對(duì)癥治療肝酶及心肌酶逐漸下降，患兒出院后近期復(fù)查肝功能ALT 49 U/L，AST 52 U/L；父親經(jīng)治療后ALT 逐漸升高，考慮藥物副作用可能，且經(jīng)對(duì)癥治療好轉(zhuǎn)不明顯，父親近期復(fù)查肝功能ALT 79 U/L，AST 58 U/L。究其原因，考慮可能與父親臨床抗病毒治療過(guò)強(qiáng)有關(guān)。所以筆者認(rèn)為針對(duì)SARS-CoV-2 感染臨床應(yīng)制定合理個(gè)體化治療方案，嚴(yán)密關(guān)注相關(guān)藥物副作用。（7）鼻咽拭子SARS-CoV-2 實(shí)時(shí)熒光定量反轉(zhuǎn)錄-PCR 轉(zhuǎn)陰時(shí)間相對(duì)長(zhǎng)。有報(bào)道認(rèn)為SARS-CoV-2 感染鼻咽拭子核酸檢測(cè)多在病程2 周左右時(shí)間轉(zhuǎn)陰，本文中患兒病程第27 天轉(zhuǎn)陰，父親病程第30 天轉(zhuǎn)陰，母親病程第25 天轉(zhuǎn)陰，轉(zhuǎn)陰時(shí)間均明顯長(zhǎng)于報(bào)道時(shí)間。筆者考慮是否本文中3 例患者均為武漢來(lái)源，俗稱“一代”感染者，清除病毒時(shí)間相對(duì)較長(zhǎng)。

圖6 病例3 病程中肺CTFig.6 Case 3 lung CT

關(guān)于兒童病例數(shù)明顯少于成人、癥狀較輕的原因目前尚不清楚，可能與以下原因有關(guān)：（1）如上文所述，SARS-CoV-2 于兒童群體臨床癥狀相對(duì)較輕，多數(shù)表現(xiàn)為上呼吸道或消化道感染，較少有肺炎表現(xiàn)，導(dǎo)致并未大量開(kāi)展病原學(xué)檢測(cè)。（2）兒童群體在學(xué)校以外的公共區(qū)域暴露少、國(guó)家采取的積極防控措施及疫情發(fā)生期間為中國(guó)傳統(tǒng)春節(jié)。（3）兒童群體免疫系統(tǒng)尚未完全成熟。正常成人的免疫系統(tǒng)功能十分強(qiáng)大，SARS-CoV-2 感染后誘發(fā)激烈的免疫反應(yīng)，引起難以控制的細(xì)胞因子風(fēng)暴而產(chǎn)生嚴(yán)重的臨床癥狀。兒童因免疫系統(tǒng)功能尚不成熟，病毒感染誘發(fā)的免疫應(yīng)答水平低下，因而沒(méi)有造成嚴(yán)重的免疫損傷，故臨床癥狀輕微。（4）兒童表達(dá)血管緊張素轉(zhuǎn)換酶2（ACE2）的細(xì)胞數(shù)量/功能不足或ACE2 受體數(shù)量/功能不足。最新研究發(fā)現(xiàn)，SARS-CoV-2 主要通過(guò)包膜上的S 蛋白與ACE2 受體結(jié)合，介導(dǎo)抗病毒信號(hào)通路，最終引起免疫損傷。ACE2 是腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)（RAS）的關(guān)鍵分子，也是包括肺泡上皮細(xì)胞在內(nèi)的多種人體細(xì)胞表面表達(dá)的重要分子之一。同時(shí)，除了肺泡上皮細(xì)胞，食管、回腸和結(jié)腸的吸收性腸上皮細(xì)胞中，ACE2 同樣呈高表達(dá)，提示呼吸系統(tǒng)和消化系統(tǒng)是SARS-CoV-2 感染的潛在路徑，本例患兒存在腸道SARS-CoV-2 感染，且肛拭子核酸檢測(cè)遲遲未能轉(zhuǎn)陰。（5）兒童體內(nèi)是否存在保護(hù)性抗體值得研究。借鑒SARS 的相關(guān)經(jīng)驗(yàn)，兒童SARS 發(fā)病率低，臨床癥狀輕，可能與兒童體內(nèi)存在保護(hù)性抗體有關(guān)。并且隨著年齡增長(zhǎng)，兒童體內(nèi)SARS 抗體陽(yáng)性率呈下降趨勢(shì)。對(duì)于新型冠狀病毒感染，兒童是否存在類似的現(xiàn)象值得深入探討。（6）此次SARS-CoV-2 感染爆發(fā)前后，全國(guó)正經(jīng)歷著流感病毒大流行，兒童是流感病毒感染的高發(fā)人群，流感病毒感染后機(jī)體產(chǎn)生的抗體是否存在交叉免疫保護(hù)而導(dǎo)致兒童SARS-CoV-2 感染癥狀輕，也需進(jìn)一步探討。

綜上所述，SARS-CoV-2 具備人傳人的特點(diǎn)，各年齡段人群均易感，兒童臨床表現(xiàn)可能異于成人，臨床癥狀相對(duì)稍輕，甚少報(bào)道重型及危重型，目前暫無(wú)死亡病例報(bào)道，但針對(duì)兒童SARS-CoV-2 感染不能掉以輕心。嚴(yán)重急性呼吸綜合征和中東呼吸綜合征流行期間，兒童病例臨床表現(xiàn)也相對(duì)較輕，但存在死亡病例，故不可盲目放松警惕，仍需積極控制傳染源、阻斷傳播途徑、保護(hù)易感兒童以減少兒童感染人數(shù)。