談世剛 李麟 吳豪 陳曉龍 盧俊軍 余胭 季楠 甘國勝 阮劍輝 宋曉陽

中國人民解放軍中部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院麻醉科（武漢430070）

新冠肺炎病毒作為一種新型冠狀病毒，其傳染性、致病性高、疾病后期危重患者比例發(fā)生率高［1］。中心靜脈穿刺置管作為臨床救治重癥新冠患者的重要手段之一，常見有股靜脈、鎖骨下靜脈、頸內(nèi)靜脈置管路徑，穿刺過程中容易給患者帶來痛苦和恐懼，加之患者受突入起來的疫情心理沖擊，更加緊張、焦慮容易出現(xiàn)強(qiáng)烈的應(yīng)激反應(yīng)（intense stress response，ISR），進(jìn)而增加了病死率［2］。臨床中常輔助鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥，如芬太尼、咪唑安定、右美托咪定等，以緩解患者緊張和焦慮［3-4］，但目前大多數(shù)危重患者雖然意識(shí)清醒但多合并呼吸困難、低氧血癥，易導(dǎo)致患者呼吸抑制，甚至危及生命。如何減輕患者痛苦，同時(shí)又不影響呼吸，是麻醉醫(yī)師參與危重新冠肺炎患者救治的課題。利多卡因是一種Na+通道阻滯劑酰胺類短效局麻藥，研究表明圍術(shù)期靜脈滴注利多卡因可產(chǎn)生超前鎮(zhèn)痛、抗炎、抗痛覺過敏［5-7］，筆者推測(cè)靜脈注射利多卡因復(fù)合局麻行中心靜脈穿刺可提高新冠患者的鎮(zhèn)痛效果、滿意度、減少穿刺過程中的應(yīng)激反應(yīng)，有利于新型冠狀病毒性肺炎（COVID-19）患者轉(zhuǎn)歸，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2020年1月26日至3月16日我院收治行中心靜脈穿疑似及新型冠狀病毒肺炎患者41 例。年齡56～90 歲，體質(zhì)量47～85 kg，根據(jù)國家衛(wèi)生健康委員會(huì)辦公廳印發(fā)的《新型冠狀病毒肺炎診療方案（試行第7 版）》，由一線臨床醫(yī)生判斷患者病情輕重是否行中心靜脈穿刺。排除標(biāo)準(zhǔn)：對(duì)局部麻醉藥物過敏、有阿-斯氏綜合征、預(yù)激綜合征、嚴(yán)重心臟傳導(dǎo)阻滯（包括竇房、房室、心室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯）、無法溝通者、危重癥已行氣管插管呼吸機(jī)治療者、意識(shí)障礙者。采用隨機(jī)數(shù)字表法分為兩組：利多卡因組（20 例）和對(duì)照組（21 例）。利多卡因組行床邊靜脈穿刺前靜脈注射2%利多卡因1 mg/kg，然后局麻后行床邊右側(cè)頸內(nèi)靜脈穿刺；對(duì)照組靜脈注射等量的0.9%生理鹽水，其余過程同觀察組。

1.2 方法所有患者常規(guī)監(jiān)測(cè)血壓（mean blood pressure，BP）、心電圖（electrocardiogram，ECG）、心率（heart rate，HR）、脈搏血氧飽和度（pulse oxygen saturation，SpO2）。兩組患者均采用床邊右側(cè)頸內(nèi)靜脈穿刺，穿刺前核對(duì)患者基本信息，是否已告知家屬及患者并簽署中心靜脈穿刺同意書，穿刺前向患者解釋穿刺緣由，取得患者理解和配合，利多卡因組穿刺前靜脈注射2%利多卡因1 mg/kg，然后患者仰臥位，頭部轉(zhuǎn)向左側(cè)，將胸鎖乳突肌的胸骨頭與鎖骨頭夾角之頂點(diǎn)作為穿刺點(diǎn)。常規(guī)消毒鋪布后，穿刺點(diǎn)用1%利多卡因局麻，左手食指及中指觸摸頸動(dòng)脈搏動(dòng)，并將頸動(dòng)脈推向內(nèi)側(cè)，防止誤傷，右手持5 mL穿刺針（內(nèi)有肝素鹽水）穿刺，針尖方向指向同側(cè)乳頭，針軸與皮膚呈30～45°。注射器進(jìn)入皮膚后保持一定負(fù)壓，緩慢進(jìn)針2～4 cm左右即可見有靜脈回血，如有時(shí)穿刺過深仍未見回血，可邊退邊回抽有回血即可，成功后固定好針頭，回抽并試推通暢后將導(dǎo)引鋼絲經(jīng)注射器尾部小孔送入靜脈，退穿刺針，用擴(kuò)張器經(jīng)導(dǎo)引鋼絲行皮下隧道擴(kuò)大后，順導(dǎo)引鋼絲將導(dǎo)管送入靜脈內(nèi)12～15 cm，拔除導(dǎo)引鋼絲，回抽血液通暢，即可連接三通管及輸液器或CVP 監(jiān)測(cè)。對(duì)照組穿刺前靜脈注射等量的0.9%生理鹽水，其余過程同觀察組。

1.3 觀察指標(biāo)由麻醉助手記錄兩組患者給藥前（T0）、靜脈注射后1 min 時(shí)（T1）、局麻時(shí)（T2）、擴(kuò)皮時(shí)（T3）、穿刺結(jié)束時(shí)（T4）各時(shí)間點(diǎn)SBP、DBP、HR；記錄兩組患者穿刺過程鎮(zhèn)痛效果（優(yōu)：穿刺中患者安靜，無明顯肢體活動(dòng)；良：術(shù)中有明顯小幅度肢體活動(dòng)，但不影響穿刺；差：穿刺中大幅度的肢體活動(dòng)且影響操作，需要終止穿刺再行局麻后穿刺及滿意度評(píng)分（1 分：非常滿意；2 分：滿意；3 分：一般；4 分：不滿意；5 分：十分不滿意）及穿刺時(shí)間；記錄利多卡因相關(guān)不良反應(yīng)事件（包括頭暈、耳鳴、嗜睡、口周麻木、視覺障礙、心律失常以及過敏）的發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料以表示，組間采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)不同時(shí)點(diǎn)比較采用單因素方差分析，兩兩比較采用LSD 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用例表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；等級(jí)資料采用秩和檢驗(yàn)，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般情況利多卡因組2 例患者因病情進(jìn)展迅速，需行氣管插管后再行中心靜脈穿刺，對(duì)照組1 例患者擺體位突發(fā)心跳驟停立即行心肺腦復(fù)蘇，這3 例患者被剔除在外，最終被納入分析的患者共38 例，剩余病例均穿刺成功。兩組患者年齡、性別構(gòu)成、身高、體質(zhì)量等方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

2.2 兩組不同時(shí)點(diǎn)收縮壓、舒張壓、心率比較與T0時(shí)比較，T2和T3時(shí)對(duì)照組收縮壓和舒張壓明顯高于T0時(shí)，心率明顯快于T0時(shí)；與對(duì)照組比較，T2和T3時(shí)利多卡因組收縮壓和舒張壓明顯低于對(duì)照組，心率慢于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見表2。

表1 兩組患者一般情況比較Tab.1 Comparison of clinical characteristics of two groups of patients ±s

表1 兩組患者一般情況比較Tab.1 Comparison of clinical characteristics of two groups of patients ±s

組別利多卡因組對(duì)照組t/χ2值P 值例數(shù)18 20--年齡（歲）77.56±9.32 71.90±9.93 1.804 0.080男/女（例）11/7 15/5 0.846 0.358身高（cm）162.89±8.19 165.40±6.59-1.046 0.302體質(zhì)量（kg）63.33±8.52 68.05±8.00-1.760 0.087

2.3 兩組患者鎮(zhèn)痛效果、滿意度評(píng)分、穿刺時(shí)間和利多卡因相關(guān)不良反應(yīng)事件發(fā)生率比較與對(duì)照組比較，利多卡因組鎮(zhèn)痛效果及滿意度評(píng)分高于對(duì)照組，穿刺時(shí)間短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）；兩組利多卡因相關(guān)不良反應(yīng)事件發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表3。

表2 兩組患者不同時(shí)間點(diǎn)SBP、DBP 和HR 的比較Tab.2 Comparison of SBP，DBP and HR at different time points of two groups of patients ±s

表2 兩組患者不同時(shí)間點(diǎn)SBP、DBP 和HR 的比較Tab.2 Comparison of SBP，DBP and HR at different time points of two groups of patients ±s

組別利多卡因組對(duì)照組t 值P 值例數(shù)18 20--DBP（mmHg）T0 70.50±13.68 65.05±13.67 1.226 0.228 T1 69.44±13.06 64.80±13.12 1.092 0.282 T2 68.78±10.55 75.85±1059-2.059 0.047 T3 69.17±9.69 76.25±10.80-2.119 0.041 T4 70.06±9.21 64.45±12.53 1.556 0.128組別利多卡因組對(duì)照組t 值P 值例數(shù)18 20--SBP（mmHg）T0 124.28±19.04 122.90±20.70 0.213 0.833 T1 122.17±16.53 122.55±18.88-0.066 0.948 T2 122.56±15.17 135.25±14.03-2.681 0.011 T3 121.50±11.52 135.05±14.40-2.865 0.007 T4 121.50±11.52 122.05±19.36-0.105 0.917組別利多卡因組對(duì)照組t 值P 值例數(shù)18 20--HR（次/min）T0 83.00±17.73 83.20±15.10-0.038 0.970 T1 79.06±14.46 83.00±14.15-0.849 0.401 T2 80.67±12.01 92.80±13.46-2.919 0.006 T3 78.67±10.28 92.35±12.39-3.682 0.001 T4 79.56±11.16 82.65±12.85-0.788 0.436

表3 兩組患者穿刺時(shí)間、鎮(zhèn)痛效果、利多卡因相關(guān)不良反應(yīng)事件發(fā)生率、滿意度評(píng)分比較Tab.3 Comparison of puncture time，analgesic effect，incidence of adverse events related to Lidocaine and satisfaction score of two groups of patients±s

表3 兩組患者穿刺時(shí)間、鎮(zhèn)痛效果、利多卡因相關(guān)不良反應(yīng)事件發(fā)生率、滿意度評(píng)分比較Tab.3 Comparison of puncture time，analgesic effect，incidence of adverse events related to Lidocaine and satisfaction score of two groups of patients±s

組別利多卡因組對(duì)照組檢驗(yàn)統(tǒng)計(jì)量值P 值鎮(zhèn)痛效果優(yōu)12 7 H=4.651 0.031良 6 10差 0 3穿刺時(shí)間（min）10.83±2.69 13.45±4.06 t=-2.316 0.026相關(guān)不良反應(yīng)［例（%）］1（5.6）0（0）χ2=1.141 0.285滿意度評(píng)分（分）1.39±0.61 2.80±1.51 t=-3.705 0.001

3 討論

研究［8-10］顯示，新型冠狀病毒可能不比SARSCoV 和MERS-CoV 嚴(yán)重，即使其具有高度傳染性，但多數(shù)患者為輕癥表現(xiàn)，總體病死率低，但重癥及危重癥患者病情進(jìn)展迅速，少數(shù)患者需要進(jìn)行重癥監(jiān)護(hù)治療，其中約1.4%的病例發(fā)展為多器官功能衰竭及死亡［11］。目前臨床無特效治療藥物，主要采取臥床休息、抗病毒治療、抗菌藥物治療、呼吸循環(huán)以及多臟器支持治療為主。疫情初期，對(duì)于介于中度與重度呼吸功能障礙的患者，大多數(shù)采取無創(chuàng)呼吸機(jī)或高流量吸氧治療，COVID-19 患者的救治給醫(yī)務(wù)人員帶來了巨大的心理壓力和挑戰(zhàn)［12］。反復(fù)的外周靜脈穿刺往往給患者帶來更多的痛苦，且大多時(shí)候不能滿足臨床需求，特別是在危重癥患者搶救時(shí)。中心靜脈穿刺置管目前臨床應(yīng)用越來越廣泛，尤其在危重患者的圍術(shù)期管理中起到了重要作用。可以通過它進(jìn)行中心靜脈監(jiān)測(cè)壓、肺動(dòng)脈壓、心輸出量監(jiān)測(cè)，同時(shí)為血管活性藥物的輸注和血漿制品及液體的快速給予提供可靠途徑，更是為危重癥搶救提供保障通路，成為了必要的治療手段。目前臨床上行床邊中心靜脈穿刺多采用局麻，如果遇到穿刺困難，常導(dǎo)致患者疼痛增加和焦慮，都有可能導(dǎo)致患者血流動(dòng)力學(xué)劇烈波動(dòng)。臨床上常靜脈給予輔助的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥大大增加了患者呼吸抑制風(fēng)險(xiǎn)。因此，麻醉醫(yī)師實(shí)行快速、高效、無痛、舒適的中心靜脈穿刺操作，對(duì)此類新冠肺炎患者的轉(zhuǎn)歸提供可靠的技術(shù)支持。

利多卡因是一種Na+通道阻滯劑酰胺類短效局麻藥，靜脈注射利多卡因［13-16］鎮(zhèn)痛較廣泛、短時(shí)用藥可產(chǎn)生較長的鎮(zhèn)痛效果、副作用少、給藥后起效快、無耐藥性可重復(fù)使用、靜脈輸注劑量范圍在1～2 mg/kg 以內(nèi)，不會(huì)達(dá)到中毒劑量，相對(duì)安全?？紤]到這次新型冠狀病毒肺炎老年患者居多，此次研究劑量定為1 mg/kg。

研究［17-18］表明，預(yù)先靜脈注射2%利多卡因1.5 mg/kg 能有效抑制因麻醉變淺、吸痰嗆咳、氣管導(dǎo)管刺激及傷口疼痛等因素引起的術(shù)后應(yīng)激和心血管反應(yīng)。關(guān)于利多卡應(yīng)鎮(zhèn)痛機(jī)制［19］可能有：阻滯背根神經(jīng)節(jié)鈉通道，調(diào)控炎性細(xì)胞因子如降低IL-6、IL-8、IL-1 拮抗劑水平，拮抗N-甲基-D-天冬氨酸受體與甘氨酸受體，減少興奮性氨基酸的產(chǎn)生，減少促血栓素A2 的生成，促進(jìn)內(nèi)源性阿片類物質(zhì)的釋放，減少神經(jīng)激肽的產(chǎn)生，促進(jìn)三磷酸腺苷的釋放等等。本研究結(jié)果提示，利多卡因組在整個(gè)穿刺過程中患者血流動(dòng)力學(xué)平穩(wěn)，而對(duì)照組在局麻時(shí)（T2）、擴(kuò)皮時(shí)（T3）兩時(shí)間點(diǎn)，患者血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)較大，提示靜脈預(yù)先靜脈注射1 mg/kg 利多卡因，可提高患者痛閾，緩解患者對(duì)疼痛引起的應(yīng)激反應(yīng)，有利于患者配合臨床操作并增加患者舒適度。本研究納入的新冠患者絕大多為老年患者，平均年齡55 歲［20］，臨床表現(xiàn)以干咳為主，氧儲(chǔ)備功能差，往往無法耐受長時(shí)間中心靜脈穿刺。往往操作時(shí)間10 min左右時(shí)常患者即出現(xiàn)呼吸急促，嚴(yán)重者會(huì)有窒息感。本研究結(jié)果提示，與對(duì)照組比較，利多卡因組鎮(zhèn)痛效果及滿意度高于對(duì)照組，穿刺時(shí)間短于對(duì)照組，進(jìn)而減少了患者痛苦，提高了患者滿意度及配合度。由于穿刺時(shí)間縮短，減少麻醉醫(yī)師在隔離病房的暴露時(shí)間，降低感染風(fēng)險(xiǎn)。有研究［21］表明持續(xù)泵注利多卡因可能存在局麻藥中毒，但本研究所使用的劑量遠(yuǎn)低于中毒劑量，雖然利多卡因組有一例患者靜脈注射后發(fā)生頭暈，但觀察2 min 后癥狀緩解，其他患者在研究中未見利多卡因相關(guān)的中樞神經(jīng)系統(tǒng)毒性不良反應(yīng)。靜脈注射利多卡因復(fù)合局麻行中心靜脈穿刺，除了上述作用機(jī)制外，還有促進(jìn)胃腸道功能恢復(fù)、降低PONV 與POCD 發(fā)生率等作用［22］，可提高新冠患者的鎮(zhèn)痛效果、滿意度、減少穿刺過程中的應(yīng)激反應(yīng)。

本研究新穎之處是探討靜脈注射利多卡因復(fù)合局麻行中心靜脈穿刺可提高新冠患者的鎮(zhèn)痛效果、滿意度、減少穿刺過程中的應(yīng)激反應(yīng)。本文還有一些不足和局限性：（1）鎮(zhèn)痛效果和滿意度都為主觀評(píng)分，不同麻醉助手評(píng)價(jià)可能存在一定的主觀性；（2）由于本次樣本量較少，觀察時(shí)間較短，是否對(duì)患者遠(yuǎn)期產(chǎn)生影響，有待進(jìn)一步深入研究。（3）有研究［23-24］顯示：靜脈注射利多卡因能抑制RAGE 和HMGB1 表達(dá)、激活核子κB（Nuclear factor，NF-κB）及MAPK 信號(hào)途徑、以及抑制炎性因子（IL-6 和TNF-α），減少炎癥、組織病理損傷以及膿毒癥所導(dǎo)致的急性肺損傷，是否對(duì)這次新冠肺炎患者有益，需做進(jìn)一步研究。

綜上所述，靜脈注射利多卡因復(fù)合局麻行床邊中心靜脈穿刺可提高疑似及新冠肺炎患者的鎮(zhèn)痛效果、滿意度、減少穿刺過程中的應(yīng)激反應(yīng)，有利于疑似及新型冠狀病毒性肺炎患者轉(zhuǎn)歸。