周麗娟 王 斌

無托槽隱形矯治器于1999年被作為一種新型的矯治工具正式面世，可矯治輕度錯(cuò)畸形，如牙列輕度擁擠、牙列散隙等[1],因舒適、美觀、衛(wèi)生以及復(fù)診次數(shù)少等特點(diǎn)而廣受患者青睞[2-3]。近年來，口內(nèi)數(shù)字化彩色三維圖像采集、收納、處理、成像技術(shù)迅速發(fā)展，計(jì)算機(jī)輔助矯治材料制造和應(yīng)用技術(shù)日趨成熟，以及患者對(duì)正畸治療過程中的舒適度和美觀度等要求明顯提高，無托槽隱形矯治得到了臨床廣泛應(yīng)用。作為一個(gè)新興的矯治方法，其矯治器的壓膜材料以及附件的設(shè)計(jì)持續(xù)改進(jìn)，特別是在牙齒移動(dòng)效率上能否達(dá)到高效的臨床實(shí)現(xiàn)度一直是學(xué)者們研究討論的熱點(diǎn)。有研究[4-5]顯示，ClinCheck軟件設(shè)計(jì)模擬的牙齒終末位置并不能完全代表臨床上的最終矯治效果。Simon等[6]研究表明，上前牙轉(zhuǎn)矩實(shí)現(xiàn)效率可達(dá)42%，遠(yuǎn)中移動(dòng)單個(gè)磨牙牙齒效率可達(dá)87%，牙齒移動(dòng)方式和每一步設(shè)置的移動(dòng)量均可能影響矯治效率。本研究通過測(cè)量分析采用無托槽隱形矯治器進(jìn)行上下頜擴(kuò)弓患者的牙弓寬度的變化，評(píng)價(jià)其實(shí)際擴(kuò)弓效率，以供臨床參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017年1月至2018年12月就診于合肥市口腔醫(yī)院用無托槽隱形矯治器(Invisalign, Align Technology, USA)進(jìn)行上下頜擴(kuò)弓的牙弓狹窄、牙列輕度擁擠正畸患者12例，其中男性2例，女性10例，年齡14～32歲(14歲2人，15歲1人，余≥18歲)，平均(22.08±6.30)歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥14歲，面形基本對(duì)稱，顱頜系統(tǒng)功能基本正常，無顳下頜關(guān)節(jié)紊亂癥狀、體征及病史；②除第三磨牙外牙列完整，無松動(dòng)牙，非減數(shù)矯治；③第一前磨牙、第二前磨牙、第一磨牙、第二磨牙無牙體缺損或充填體，無偏側(cè)咀嚼習(xí)慣，無明顯磨耗；④無正頜、正畸以及其他頜面部外科手術(shù)史；⑤否認(rèn)磨牙癥；⑥依從性良好。所有患者均需充分了解無托槽隱形矯治器的正確佩戴使用方法以及需配合正確使用咬膠。

1.2 研究方法 治療前，對(duì)患者進(jìn)行全面的顏面口內(nèi)檢查，取治療前的初診記存模型，拍攝面像和口內(nèi)像，拍攝全口曲面斷層片和頭顱側(cè)位定位片。采集4組數(shù)據(jù): ①患者的初診寄存模型設(shè)為患者未矯治的真實(shí)初始狀態(tài)；②采用ClinCheck軟件三維數(shù)字化模型初始狀態(tài)默認(rèn)為患者未接受矯治的系統(tǒng)初始狀態(tài)(并需與該患者口內(nèi)照片比較確認(rèn)無明顯差異)；③ClinCheck軟件中預(yù)設(shè)的擴(kuò)弓矯治最后一步結(jié)束為無托槽隱形矯治器擴(kuò)弓系統(tǒng)預(yù)置目標(biāo)值；④在ClinCheck軟件中預(yù)設(shè)的擴(kuò)弓矯治停止前的一步，取患者口內(nèi)研究模型，測(cè)量實(shí)際擴(kuò)弓量。通過計(jì)算得到預(yù)設(shè)擴(kuò)弓量(③-②)、實(shí)際擴(kuò)弓量(④-①)、擴(kuò)弓實(shí)現(xiàn)效率[(④-①)/(③-②)×100%]。每副矯治器要求戴用14 d，每天戴用時(shí)間不少于22 h。

1.3 觀察指標(biāo) 分別測(cè)量記錄治療前后上下頜雙側(cè)尖牙牙尖，以及第一前磨牙、第二前磨牙、第一磨牙中央窩間的距離。所有測(cè)量均由同一醫(yī)師完成，重復(fù)測(cè)量3次，取平均值。

2 結(jié)果

2.1 矯治前實(shí)際寬度與實(shí)際擴(kuò)弓寬度比較 上頜第一前磨牙、上頜第二前磨牙、下頜第一前磨牙、下頜第二前磨牙的矯治前實(shí)際寬度、系統(tǒng)預(yù)置擴(kuò)弓寬度、實(shí)際擴(kuò)弓寬度的差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1、2。

表1 患者上頜各牙位矯治前后牙弓寬度比較

表2 患者下頜各牙位矯治前后牙弓寬度比較

2.2 預(yù)置擴(kuò)弓量和實(shí)際擴(kuò)弓量比較 上下頜各牙位的實(shí)際擴(kuò)弓量均小于預(yù)置擴(kuò)弓量，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。上下頜擴(kuò)弓效率最高均為第一前磨牙，分別為70.97%、74.32%，其次是第二前磨牙、尖牙。見表3、4。

表3 患者上頜各牙位擴(kuò)弓量和擴(kuò)弓效率分析

表4 患者下頜各牙位擴(kuò)弓量和擴(kuò)弓效率分析

2.3 典型病例 患者,女，31歲，主訴上下牙列不齊，頰廊大。臨床及X線檢查示：安氏I類，骨型II類，下頜平面角高，下頜后縮，上下牙列輕度擁擠，上下頜牙弓狹窄。無托槽隱形矯治，方案為上下頜擴(kuò)弓，前牙鄰面片切解除擁擠并內(nèi)收。第一階段矯治方案，上下頜主動(dòng)矯治器分別為17、18副。矯治后上下牙弓寬度協(xié)調(diào)，前牙覆合覆蓋正常，尖牙磨牙I類關(guān)系，頰廊改善。系統(tǒng)測(cè)量顯示上/下頜尖牙、第一前磨牙、第二前磨牙、第一磨牙的預(yù)置擴(kuò)弓量分別為1.1/-1.5、2.2/1.2、3.9/3.3、3.9/3.6 mm，實(shí)際擴(kuò)弓量為0.5/-1.7，1.5/1，4.6/2.5，2.2/2 mm,效率分別為45.5%/113.3%，68.2%/83.3%，117.9%/75.8%，56.4%/55.6%。見圖1、2。

圖1 上下頜擴(kuò)弓患者矯治前口內(nèi)資料

圖2 上下頜擴(kuò)弓患者矯治后口內(nèi)資料

3 討論

本研究結(jié)果顯示，上頜擴(kuò)弓效率從第一前磨牙的70.97%下降到第一磨牙的46.64%，前磨牙區(qū)的擴(kuò)弓效率較高，而尖牙區(qū)和磨牙區(qū)的擴(kuò)弓效率則偏低。下頜擴(kuò)弓效率與上頜類似，第一前磨牙區(qū)效率較高，達(dá)74.32%；第一磨牙區(qū)效率最低，為63.33%，主要差別在于下頜磨牙區(qū)的擴(kuò)弓效率較上頜略高。下頜擴(kuò)弓預(yù)置擴(kuò)弓量較上頜小，而上頜的實(shí)際擴(kuò)弓量接近下頜的預(yù)置擴(kuò)弓量，上下頜咬合的尖窩鎖結(jié)關(guān)系和舌肌的推力，可能協(xié)助了下頜擴(kuò)弓。

牙弓狹窄多發(fā)生于牙弓中段即前磨牙區(qū)，上下頜擴(kuò)弓治療時(shí)牙弓寬度增加集中于前磨牙區(qū)、磨牙區(qū)、尖牙區(qū)，前磨牙區(qū)寬度增加量尤為顯著，對(duì)牙弓周徑影響也最大[10]。早在1990年，Little等[11]學(xué)者就曾指出，盡管很難單純地預(yù)測(cè)牙弓穩(wěn)定性，但無論是在治療中還是治療后磨牙間尤其是尖牙間需維持原有寬度。李志芳等[12]研究也發(fā)現(xiàn)，尖牙擴(kuò)弓效率明顯低于前磨牙、磨牙區(qū)，滯后于治療方案矯治設(shè)計(jì)，其可能原因?yàn)榧庋赖膯渭饨馄市螒B(tài)導(dǎo)致矯治器包裹力不如雙尖牙和多尖牙，以及尖牙處的口角口周肌群的壓迫力抵消了一定的矯治力。無托槽隱形矯治器馬蹄形的包裹形態(tài)使前牙區(qū)和磨牙區(qū)寬度變化較小的部分提供了較強(qiáng)的支抗。有研究[13]指出，無托槽隱形矯治器對(duì)越接近游離末端的牙齒控制力越弱。本文結(jié)果也顯示磨牙區(qū)擴(kuò)弓效率最低，原因可能是磨牙區(qū)牙周膜面積較大，遠(yuǎn)中支抗牙相應(yīng)逐漸減少，矯治器對(duì)磨牙區(qū)的控制相應(yīng)較弱，如果需要在此區(qū)域的生理范圍內(nèi)實(shí)現(xiàn)較大的擴(kuò)弓效率，或需要采取增強(qiáng)矯治器遠(yuǎn)中控制的輔助裝置。Aikaterini等[14]曾提出，增加使用合適的附件可能會(huì)使Invisalign無托槽隱形矯治器對(duì)上頜后牙區(qū)的整體擴(kuò)弓更有效。當(dāng)然擴(kuò)弓設(shè)計(jì)有一定的限度，矯治方案對(duì)尖牙和磨牙的擴(kuò)弓量設(shè)計(jì)，參照上前牙排齊后鄰牙恢復(fù)正確的鄰接關(guān)系以匹配標(biāo)準(zhǔn)牙弓型，擴(kuò)弓量用于解除牙列擁擠，并可能需要結(jié)合適量的鄰面去釉。不可無限度擴(kuò)弓，以免導(dǎo)致骨開窗或骨開裂。從切牙至磨牙區(qū)解剖學(xué)特點(diǎn)，Park教授[15]曾指出上下頜皮質(zhì)骨厚度自前向后均逐漸增厚，以及咀嚼力大小、軟組織阻力等前后大小差異是否與擴(kuò)弓效率差異相關(guān)，尚有待于進(jìn)一步探討。

趙祥等[16]研究表明，無托槽隱形矯治器擴(kuò)弓后后牙頰側(cè)傾斜度比快速擴(kuò)弓、自鎖托槽均小，表現(xiàn)了較好的頰舌向控制，而磨牙上是否安放附件對(duì)擴(kuò)弓效率無明顯影響，是否設(shè)計(jì)前磨牙和磨牙分步擴(kuò)弓對(duì)擴(kuò)弓效率的影響差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。本次研究未考慮個(gè)性化更改ClinCheck系統(tǒng)設(shè)置的附件，矯治設(shè)計(jì)涉及了傳統(tǒng)附件(水平矩形附件、垂直矩形附件)和優(yōu)化附件(優(yōu)化控根附件、優(yōu)化旋轉(zhuǎn)附件、優(yōu)化深覆伸長(zhǎng)附件、優(yōu)化多面控制附件)，那么不同附件以及移動(dòng)方式的不同是否會(huì)相互影響則還有待持續(xù)探討。

Houle等[13]研究發(fā)現(xiàn)，Invisalign無托槽隱形矯治器具有明顯的擴(kuò)展牙弓優(yōu)勢(shì)，上頜擴(kuò)弓效率可達(dá)72.8%，下頜擴(kuò)弓效率可達(dá)87.7%，與本文結(jié)果類似。Pavoni等[17]比較了低摩擦自鎖托槽TIME3與Invisalign無托槽隱形矯治器的擴(kuò)弓治療效果，結(jié)果顯示無托槽隱形矯治器擴(kuò)弓效率相對(duì)滯后，但并不會(huì)縮短矯治總時(shí)長(zhǎng)。目前，口腔掃描儀器僅能掃描牙冠形成三維數(shù)字模型，未涉及根頰舌向的掃描，那么虛擬預(yù)置的根頰舌向數(shù)據(jù)則無法準(zhǔn)確評(píng)估臨床實(shí)現(xiàn)效率，無法評(píng)估冠根移動(dòng)比例變化等。如果能與錐形束計(jì)算機(jī)斷層掃描成像技術(shù)相結(jié)合，克服這些限制，客觀地三維視覺化限定牙齒運(yùn)動(dòng)生物學(xué)界限，那么將可能控制冠與根傾斜移動(dòng)比例，保障擴(kuò)弓穩(wěn)定性和安全性。

綜上所述，Invisalign無托槽隱形矯治器是行之有效的擴(kuò)弓矯治工具。臨床應(yīng)用時(shí)應(yīng)充分考慮矯治器特性因素，采取相應(yīng)的矯治策略，如個(gè)性化附件、次序化的分步移動(dòng)設(shè)計(jì)[18]等，以幫助矯治器發(fā)揮效率最大化，達(dá)成矯治目標(biāo)。