于健瑾，陳科，付衛(wèi)紅，張榮珍，尹璐，高嵐，陳大春

目前人們普遍認(rèn)為精神障礙患者的糖脂代謝異常率顯著高于普通人群，并且與多種因素相關(guān)[1-2]。雙相障礙(BD)與代謝綜合征(MS)的關(guān)系較為密切[3]，BD患者共病MS的發(fā)生率為30%～32%[4]，罹患風(fēng)險(xiǎn)是普通人群的1.98倍[5-6]。精神分裂癥患者糖尿病、血脂異常、肥胖、猝死等并發(fā)癥發(fā)生率也較高[7-8]。脂質(zhì)代謝異常嚴(yán)重影響患者治療的依從性[9]。而MS主要由肥胖、血脂異常、胰島素抵抗、高血壓組成[10]。精神分裂癥與BD患者糖脂代謝指標(biāo)間的比較，國(guó)內(nèi)罕有報(bào)道。既往有關(guān)精神分裂癥共病代謝異常的報(bào)道多以慢性患者為對(duì)象，對(duì)首發(fā)精神分裂癥(FES)患者的研究較少。為進(jìn)一步評(píng)估精神疾病所帶來(lái)的代謝風(fēng)險(xiǎn)，本研究以BD、FES患者為對(duì)象，探討重性精神障礙患者糖脂代謝指標(biāo)差異，為精神障礙共病MS的預(yù)防及治療提供一定理論依據(jù)。

1 對(duì)象和方法

1.1 對(duì)象

來(lái)自北京回龍觀醫(yī)院2014年4月至2016年10月住院1周以內(nèi)的患者。BD組入組標(biāo)準(zhǔn)：①符合美國(guó)《精神障礙診斷與統(tǒng)計(jì)手冊(cè)》第4版(DSM-Ⅳ)的BD診斷標(biāo)準(zhǔn)(為盡量診斷準(zhǔn)確，不限定為首發(fā)患者)，目前為躁狂發(fā)作或抑郁發(fā)作；②年齡為18～50歲；③本次抗抑郁藥或情感穩(wěn)定劑使用不超過(guò)14 d。排除標(biāo)準(zhǔn)：①嚴(yán)重軀體疾病和內(nèi)分泌疾??；②腦器質(zhì)性精神障礙；③物質(zhì)依賴；④孕婦和哺乳期婦女。FES入組標(biāo)準(zhǔn)：①符合DSM-Ⅳ精神分裂癥診斷標(biāo)準(zhǔn)，而首發(fā)定義采用Lieberman標(biāo)準(zhǔn)[11]；②年齡18～50歲；③病程≤60個(gè)月；④患者既往未使用過(guò)抗精神病藥或使用時(shí)間少于14 d；排除標(biāo)準(zhǔn)：同BD組。同時(shí)入組來(lái)自周邊社區(qū)既往和目前無(wú)任何精神障礙的漢族居民作為正常對(duì)照組。入組標(biāo)準(zhǔn)：①年齡18～50歲；②無(wú)任何精神病發(fā)作史及精神病陽(yáng)性家族史；排除標(biāo)準(zhǔn)：同BD組。本研究經(jīng)北京回龍觀醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，研究對(duì)象或家屬簽署知情同意書(shū)。

1.2 方法

1.2.1 實(shí)驗(yàn)室檢查 入組者經(jīng)10～12 h禁食于清晨空腹抽取外周靜脈血10 ml，置于促凝管內(nèi)靜置0.5 h，3 000 r/min離心，提取血清，-80℃冰箱內(nèi)保存。采用氧化酶法測(cè)定總膽固醇(TC)、三酰甘油(TG)、高密度脂蛋白(HDL)、低密度脂蛋白(LDL)、空腹血糖(FG)、胰島素濃度(INS)，穩(wěn)態(tài)模型評(píng)估胰島素抵抗指數(shù)(HOMA-IR)。HOMA-IR=空腹胰島素(mIU/L)×空腹血糖(mmol/L)/22.5，用于評(píng)估胰島素抵抗情況。

1.2.2 人體測(cè)量學(xué)指標(biāo)測(cè)定 于清晨空腹測(cè)量入組者身高、體質(zhì)量、腰圍、臀圍，計(jì)算體質(zhì)量指數(shù)(BMI)、腰臀比(WHR)。

1.2.3 臨床癥狀評(píng)估 BD抑郁亞組使用漢密爾頓抑郁量表(HAMD)評(píng)估抑郁的嚴(yán)重程度。HAMD共17個(gè)條目，7～17分為輕度抑郁；18～24分為中度抑郁；>24分為重度抑郁?？偡衷礁?，抑郁癥狀越嚴(yán)重。BD躁狂亞組應(yīng)用貝克-拉范森躁狂量表(BRMS)評(píng)估躁狂癥狀。BRMS可評(píng)估患者躁狂狀態(tài)，共11項(xiàng)評(píng)價(jià)指標(biāo)。0～5分為基本無(wú)異常；6～10分為輕度躁狂；11～21分為強(qiáng)烈或明顯躁狂；≥ 22分為嚴(yán)重或晚期躁狂。評(píng)分越高，患者躁狂越嚴(yán)重。陽(yáng)性和陰性癥狀量表(PANSS)用于FES患者癥狀的評(píng)估，包括30個(gè)條目，其中陽(yáng)性和陰性癥狀各7個(gè)條目，一般精神病理癥狀16條。每個(gè)條目1～7級(jí)評(píng)分，主要評(píng)估FES患者的疾病嚴(yán)重程度。評(píng)分越高，癥狀越重。研究開(kāi)始前對(duì)評(píng)估人員進(jìn)行量表一致性培訓(xùn)，組內(nèi)相關(guān)系數(shù)(ICC)≥0.75。

2 結(jié)果

2.1 一般人口學(xué)資料比較

BD組150例，F(xiàn)ES組102例，正常對(duì)照組156名，3組性別、年齡、受教育年限比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。BD組病程高于FES組(P<0.01)。見(jiàn)表1。

2.2 各組糖脂代謝指標(biāo)比較

3組BMI、WHR、FG、TC、HDL、LDL、TG差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05或P<0.01)。BD組BMI高于FES組，F(xiàn)G、HDL、TC低于FES組；BMI、TG、HDL高于正常對(duì)照組，TC、LDL低于正常對(duì)照組。FES組WHR低于正常對(duì)照組，F(xiàn)G、TC、HDL高于正常對(duì)照組。3組間INS、HOMA-IR差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表2。

2.3 BD、FES糖脂代謝指標(biāo)與臨床特征相關(guān)因素

BD組中，F(xiàn)G與患者年齡呈正相關(guān)，與受教育年限呈負(fù)相關(guān)，與總病程呈正相關(guān)；TC與年齡呈正相關(guān)，與受教育年限呈負(fù)相關(guān)；LDL與年齡呈正相關(guān)(P<0.05或P<0.01)。BMI、WHR、HDL、TG、INS、HOMA-IR與年齡、受教育年限、總病程、HAMD及BRMS評(píng)分無(wú)顯著相關(guān)(P>0.05)。FES組中，F(xiàn)G、HOMA-IR與年齡呈正相關(guān)；HDL與年齡呈正相關(guān)(P<0.05或P<0.01)；BMI、WHR、TC、LDL、TG、INS與年齡、受教育年限、總病程及PANSS評(píng)分無(wú)顯著相關(guān)(P>0.05)。見(jiàn)表3。

表1 人口學(xué)及臨床資料比較例數(shù),%)

表2 各組代謝指標(biāo)比較

注：*P<0.05,**P<0.01;F1/Z：3組對(duì)比，F(xiàn)2：BD組vs正常對(duì)照組，F(xiàn)3：FES組vs正常對(duì)照組，F(xiàn)4：BD組vs FES組

表3 BD組及FES組代謝指標(biāo)與臨床特征相關(guān)性(r值)

注：*P<0.05，**P<0.01

3 討論

重性精神障礙共病MS嚴(yán)重影響患者服藥的依從性，導(dǎo)致精神障礙復(fù)發(fā)的機(jī)會(huì)增加，同時(shí)增加罹患心腦血管疾病的風(fēng)險(xiǎn)，影響患者的生活質(zhì)量，減少壽命[12]。本研究結(jié)果顯示，BD組BMI、HDL、TG高于正常對(duì)照組，TC、LDL低于正常對(duì)照組?？赡芘cBD患者飲食不規(guī)律、內(nèi)分泌紊亂以及交感神經(jīng)系統(tǒng)失調(diào)等因素有關(guān)，尤其是TG的增高受飲食量增大的影響[13]，易導(dǎo)致BD患者肥胖的發(fā)生。HDL作為心血管疾病的保護(hù)因素，當(dāng)BD患者機(jī)體出現(xiàn)行為紊亂，如過(guò)度疲勞、休息不當(dāng)、飲食不合理的情況時(shí)，作為一種機(jī)體防御機(jī)制，HDL水平隨之增高。BD患者TC較正常人低，可能與機(jī)體處于應(yīng)激狀態(tài)時(shí)腸道吸收TC含量減少，從而導(dǎo)致低膽固醇血癥。另因LDL是血液中TC含量最多的脂蛋白(含TC約50%)，故血清LDL的降低與TC的降低水平呈平行關(guān)系。當(dāng)LDL、TG與HDL的數(shù)量比例失調(diào)時(shí)，就會(huì)打破正常的血脂代謝平衡，多余的血脂在血管壁上附著沉積，逐漸形成粥樣硬化，導(dǎo)致心腦血管病的發(fā)生概率增加[14]。本研究結(jié)果表明BD患者血脂MS風(fēng)險(xiǎn)更為突出，提示在預(yù)防BD患者M(jìn)S時(shí)應(yīng)更多關(guān)注脂代謝異常。

本研究以FES為研究對(duì)象，以減少混雜因素對(duì)研究結(jié)果的影響。結(jié)果表明FES組FG、TC、HDL高于正常對(duì)照組，WHR低于正常對(duì)照組。已有多篇文獻(xiàn)[15-16]報(bào)道關(guān)于精神分裂癥患者共病糖尿病的情況，一方面研究發(fā)現(xiàn)一種類(lèi)似酪氨酸羥化酶-Ins-胰島素樣生長(zhǎng)因子聚集于11號(hào)染色體短臂 (11p15)，此處可能是糖尿病的易患位點(diǎn)基因，而精神分裂癥也與11號(hào)染色體連鎖相關(guān)[17]。由此證明，兩種疾病存在某些共享基因或位點(diǎn)，導(dǎo)致精神分裂癥患者更容易患糖尿病。另一方面，精神分裂癥患者受癥狀影響，大多伴有緊張、恐懼的焦慮情緒體驗(yàn)，相關(guān)機(jī)制表明焦慮緊張情緒的體驗(yàn)源于下丘腦，焦慮本身可影響下丘腦-垂體-腎上腺軸，使腎上腺分泌的糖皮質(zhì)激素水平增加，導(dǎo)致血糖升高。當(dāng)患者出現(xiàn)焦慮情緒，交感神經(jīng)活動(dòng)增強(qiáng)，外周兒茶酚胺水平升高，引起脂蛋白脂肪酶活性升高，進(jìn)而高活性的脂蛋白脂肪酶導(dǎo)致血中游離脂肪酸水平的升高，而游離脂肪酸可轉(zhuǎn)變?yōu)槟懝檀?，最終導(dǎo)致血液中TC水平升高。同時(shí)高血糖水平可進(jìn)一步導(dǎo)致TC增高。HDL在機(jī)體處于應(yīng)激狀態(tài)下，處于對(duì)機(jī)體的保護(hù)功能，會(huì)隨之增高。WHR是預(yù)測(cè)MS的重要指標(biāo)，我們的結(jié)果顯示FES組WHR小于正常對(duì)照組，與既往研究結(jié)果不同，考慮原因是本研究入組FES患者病程短，處于急性期，進(jìn)食紊亂或日?；顒?dòng)異常等癥狀影響。既往研究[18]顯示FES患者FG高于對(duì)照組；與本研究結(jié)果一致。進(jìn)一步說(shuō)明未用藥FES患者存在糖脂代謝紊亂。Wu等[19]報(bào)道FES患者BMI與對(duì)照組無(wú)差異，與本研究結(jié)果相似。本研究結(jié)果表明FES存在代謝異常風(fēng)險(xiǎn)，糖類(lèi)、脂類(lèi)代謝異常同時(shí)突出，糖脂類(lèi)異常也同時(shí)預(yù)測(cè)精神分裂癥患者并發(fā)腦血管疾病的風(fēng)險(xiǎn)明顯增加。

目前國(guó)內(nèi)外比較BD與FES代謝指標(biāo)差異的報(bào)道較少。本研究結(jié)果顯示BD患者BMI高于FES患者，F(xiàn)ES患者TC、HDL、FG高于BD患者。BMI是MS主要危險(xiǎn)因素之一，提示BD患者患MS的風(fēng)險(xiǎn)高于FES患者。本研究BD患者情緒波動(dòng)大及生活方式(如暴飲暴食或進(jìn)食量少、活動(dòng)增多或減少)的改變均可導(dǎo)致BMI及血脂異常，從而導(dǎo)致BD組BMI高于FES。而FES相比BD患者更易焦慮、緊張、恐懼，由于恐懼及焦慮的體驗(yàn)易導(dǎo)致人體攝入食物后血糖快速升高，同時(shí)兒茶酚胺、腎上腺素、去甲腎上腺素等神經(jīng)遞質(zhì)及中樞神經(jīng)系統(tǒng)、5-羥色胺、多巴胺與前列腺素A影響胰島素的分泌，胰島素耐受及糖利用度下降，影響胰島素對(duì)脂類(lèi)代謝的調(diào)節(jié)作用，最終使脂類(lèi)分解加強(qiáng)和脂類(lèi)代謝異常。FES患者血糖及血脂水平高于BD組，提示FES組出現(xiàn)糖脂代謝風(fēng)險(xiǎn)性更高。

進(jìn)一步分析BD與FES糖脂代謝的相關(guān)因素，兩種疾病的部分代謝指標(biāo)均與年齡呈正相關(guān)。年齡會(huì)對(duì)代謝指標(biāo)如血糖產(chǎn)生一定影響。隨年齡增加，血糖水平上升的風(fēng)險(xiǎn)性越大。FG異常人群冠心病和腦卒中發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)比血糖正常人群高。BD患者教育年限與代謝指標(biāo)呈負(fù)相關(guān)，可能為在不同年齡段，受教育年限長(zhǎng)的患者對(duì)健康知識(shí)的理解程度、疾病治療方法的配合和營(yíng)養(yǎng)膳食的搭配等方面均有更高層次的接納。總病程與FG呈正相關(guān)，BD患者脂類(lèi)代謝異常導(dǎo)致體質(zhì)量增加，與FG升高有關(guān)。本研究代謝各項(xiàng)指標(biāo)與PANSS、BRMS及HAMD評(píng)分無(wú)明顯相關(guān)，提示判斷出現(xiàn)代謝風(fēng)險(xiǎn)的可能，應(yīng)該關(guān)注一般人口學(xué)資料，高年齡組及受教育年限偏低、患病時(shí)間長(zhǎng)的患者需加強(qiáng)代謝指標(biāo)監(jiān)測(cè)，以便及早發(fā)現(xiàn)代謝異常風(fēng)險(xiǎn)。

綜上，罹患BD患者易出現(xiàn)脂類(lèi)代謝異常，而FES患者更易出現(xiàn)糖脂異常，導(dǎo)致MS風(fēng)險(xiǎn)性更高。本研究不足之處：雖然為避免混雜因素，入組BD患者病程長(zhǎng)于FES患者，但仍不能完全排除既往藥物對(duì)代謝指標(biāo)的影響；樣本量偏小，可能對(duì)統(tǒng)計(jì)結(jié)果產(chǎn)生影響。將來(lái)還需進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量，縱向動(dòng)態(tài)探討重性精神障礙代謝異常的情況。