王文政，周雨薇，于澤，吳文源，馮威

認(rèn)知控制是執(zhí)行功能的重要部分，它是人根據(jù)實(shí)際情況調(diào)控自身想法和行為，將注意范圍縮小并集中到與目標(biāo)相關(guān)的信息[1]，以實(shí)現(xiàn)內(nèi)部目標(biāo)的能力[2]。認(rèn)知控制是在沖突中學(xué)習(xí)規(guī)則的過程[3]，讓人將當(dāng)前已有的應(yīng)急計(jì)劃與實(shí)際情況的反饋相整合[4]，并靈活調(diào)整自身的思維和行動(dòng)以滿足當(dāng)前目標(biāo)的需求[5]。認(rèn)知控制主要包括注意力、工作記憶、目標(biāo)管理3個(gè)認(rèn)知領(lǐng)域[6]。

抑郁癥(major depressive disorder，MDD)患者往往出現(xiàn)認(rèn)知控制功能受損。認(rèn)知控制的受損與抗抑郁治療依從性不佳[7]、MDD的高自殺率直接相關(guān)[5，8]，也是阻礙MDD患者社會(huì)心理功能恢復(fù)的主要原因[9]。目前，國際尚無針對MDD患者認(rèn)知控制評估的“金標(biāo)準(zhǔn)”。近年來，較傳統(tǒng)紙筆測試，研究者們嘗試尋找能有效評估MDD患者認(rèn)知癥狀的電子認(rèn)知評估工具，如智能手機(jī)[10]、平板電腦[11]等，以其快捷、方便、普及性高、兼具娛樂性等特點(diǎn)成為當(dāng)前認(rèn)知功能評估的主要方式，減少天花板效應(yīng)[12-13]。本研究旨在評估以移動(dòng)智能平臺(tái)為載體的中文版認(rèn)知控制評估工具，從注意力、工作記憶、目標(biāo)管理3個(gè)維度對MDD患者認(rèn)知控制進(jìn)行測評，探索其信效度，以期為MDD患者認(rèn)知功能評估提供新的客觀、智能、便捷的科學(xué)手段，以應(yīng)用于臨床。

1 對象和方法

1.1 對象

來自2016至2018年上海市同濟(jì)醫(yī)院精神科門診的穩(wěn)定期MDD患者。入組標(biāo)準(zhǔn)：①符合《國際疾病分類》第10版(ICD-10)抑郁發(fā)作(F32)或復(fù)發(fā)性抑郁障礙(F33)診斷；②年齡18～60歲，小學(xué)及以上文化水平；③此次抑郁發(fā)作后使用抗抑郁藥規(guī)律治療至少8～12周；④入組時(shí)漢密爾頓抑郁量表-17項(xiàng)(HAMD-17)評分≤7分持續(xù)至少2周，患者健康問卷-15項(xiàng) (PHQ-15)≤5分，廣泛性焦慮量表-7項(xiàng)(GAD-7)≤5分；⑤經(jīng)視覺模擬量表評定，患者認(rèn)為病情較治療前恢復(fù)≥50%；⑥視力、聽力(或矯正后)正常；⑦右利手。排除標(biāo)準(zhǔn)：①既往有診斷雙相障礙、精神分裂癥、分裂性情感障礙及其他疾病伴發(fā)的精神障礙者；②有重大軀體疾病病史；③有紅綠色盲病史。共收集37例，其中3例未在規(guī)定時(shí)間內(nèi)完成復(fù)測，4例基線量表評估資料不完全，故予以排除。其余30例均按時(shí)完成所有測驗(yàn)及問卷評估。

本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審查批準(zhǔn)(批號(hào)K-2016-046)，所有受試者均簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 研究工具 ①自適應(yīng)認(rèn)知功能評估(adaptive cognitive evaluation，ACE):本研究使用中文版ACE軟件的其中9項(xiàng)分測驗(yàn)[10]，1項(xiàng)作為受試者信息加工速度的基線測驗(yàn)(基礎(chǔ)反應(yīng)時(shí)間)，另有5項(xiàng)注意力測試(字色干擾、側(cè)抑制、方框測驗(yàn)、持續(xù)注意、辨識(shí)力)、1項(xiàng)工作記憶測試(空間記憶廣度)、2項(xiàng)目標(biāo)管理測試(任務(wù)轉(zhuǎn)換、點(diǎn)擊描線)。ACE是一款基于蘋果iOS系統(tǒng)具有多點(diǎn)觸控技術(shù)的軟件，該軟件為馮威副教授在美國加州大學(xué)舊金山分校(UCSF)訪學(xué)期間，與UCSF大學(xué)的Areán和Gazzaley實(shí)驗(yàn)室共同開發(fā)，經(jīng)過英漢翻譯以及回譯后制成的中文版本。見圖1。

ACE通過iPad移動(dòng)設(shè)備呈現(xiàn)，內(nèi)置指導(dǎo)語和練習(xí)模式，無需專業(yè)人員輔助即可使用。它通過獨(dú)特的自適應(yīng)算法——自適應(yīng)心理測量階梯算法，根據(jù)患者的正確應(yīng)答反應(yīng)時(shí)間及應(yīng)答正確率，及時(shí)調(diào)整刺激任務(wù)時(shí)間窗，得到適合患者真實(shí)水平的測試結(jié)果，避免了天花板及地板效應(yīng)。評估過程耗時(shí)30～40 min。②連線測驗(yàn):作為本研究的效標(biāo)效度測驗(yàn)，包括連線測驗(yàn)-A(TMT-A)和連線測驗(yàn)-B(TMT-B)。TMT-A主要評估注意力和工作記憶；TMT-B在TMT-A的基礎(chǔ)上還加入了目標(biāo)管理和整體認(rèn)知控制能力的評估[14]。

1.2.2 研究過程 受試者簽署知情同意書后，由一名專業(yè)的副主任精神科醫(yī)生明確診斷，入組后由一名精神科研究生對其進(jìn)行基線評估，包括HAMD、PHQ-15與GAD-7量表評估，完成首次ACE測試，并進(jìn)行TMT-A/B，6～8 d后仍由該研究生對受試者進(jìn)行ACE復(fù)測，并在復(fù)測結(jié)束之后對每位受試者進(jìn)行使用者評價(jià)問卷調(diào)查，包括對測評的內(nèi)容、測評耗時(shí)、今后類似軟件的使用意向等方面進(jìn)行評價(jià)。

1.2.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 使用SPSS V22.0進(jìn)行數(shù)據(jù)錄入及分析。對一般人口學(xué)資料、抑郁的臨床特征及測試滿意度采用描述性分析；對重測信度、連續(xù)變量采用Pearson相關(guān)系數(shù)；非連續(xù)變量采用Spearman相關(guān)系數(shù)；采用Cronbach's α系數(shù)評價(jià)內(nèi)部一致性；采用Pearson相關(guān)系數(shù)評價(jià)ACE各分測驗(yàn)基線測試的平均反應(yīng)時(shí)間與TMT-A/B反應(yīng)時(shí)間的相關(guān)性。P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般人口學(xué)資料及抑郁的臨床特征

完成評估的30例患者中，男10例，女20例；平均年齡(44.6±13.3)歲；受教育程度：小學(xué)3例，初中3例，高中/中專8例，本科/大專14例，本科以上2例；民族：除1例為白族、1例為回族外，其余受試者均為漢族。基線HAMD平均(4.29±1.25)分，PHQ-15平均(3.53±2.70)分，GAD-7平均(1.57±1.81)分。

2.2 重測信度分析

字色干擾(一致、非一致)、方框測驗(yàn)、側(cè)抑制(一致、非一致)、任務(wù)轉(zhuǎn)換、辨識(shí)力、持續(xù)注意(沖動(dòng)性)、點(diǎn)擊描線(僅點(diǎn)擊)等測試的Pearson相關(guān)系數(shù)r值均>0.7，結(jié)果有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均<0.01)；基礎(chǔ)反應(yīng)時(shí)間(左手、右手)、持續(xù)注意(持續(xù))、點(diǎn)擊描線等測試的r值在0.4～0.7之間，結(jié)果有顯著相關(guān)性(P均<0.01)。見表1。

表1 ACE各分測驗(yàn)重測信度分析

注：*P<0.05,**P<0.01;除空間記憶廣度為Spearman相關(guān)系數(shù)，其他測驗(yàn)均為Pearson相關(guān)系數(shù)

2.3 內(nèi)部一致性信度分析

在基線測試及復(fù)測中，注意力維度Cronbach's α系數(shù)分別為0.943、0.945；目標(biāo)管理維度Cronbach's α系數(shù)分別為0.640、0.593(P均<0.01)； ACE各維度總體Cronbach's α系數(shù)分別為0.942、0.943(P均<0.01)。由于測查工作記憶維度的分測驗(yàn)只有1項(xiàng)，故分析時(shí)未納入工作記憶維度。

2.4 效標(biāo)效度分析

在與TMT-A反應(yīng)時(shí)間的相關(guān)性分析中，側(cè)抑制(一致、非一致)、任務(wù)轉(zhuǎn)換、辨識(shí)力、方框測驗(yàn)(無干擾-4/12項(xiàng)、有干擾-4/12項(xiàng))、持續(xù)注意(沖動(dòng)性、持續(xù))、點(diǎn)擊描線(僅點(diǎn)擊)的Pearson相關(guān)系數(shù)r在0.4～0.7之間(P均<0.01)。

與TMT-B反應(yīng)時(shí)間的相關(guān)性分析中，任務(wù)轉(zhuǎn)換、方框測驗(yàn)(有干擾和無干擾-4項(xiàng))r值大于0.7(P均<0.01)；點(diǎn)擊描線的Pearson相關(guān)系數(shù)r值小于0.4，其余測驗(yàn)的r值在0.4～0.7之間波動(dòng)(P均<0.01)。見表2。

表2 ACE各分測驗(yàn)與TMT-A/B的效標(biāo)效度分析

注：*P<0.05， **P<0.01

2.5 使用者評價(jià)及結(jié)果評價(jià)

使用者評價(jià)結(jié)果顯示，測試整體難易程度適中，具有一定的娛樂性，今后使用類似軟件的可能性大，但耗時(shí)較高。見表3。

所有入組受試者基線及復(fù)測各分測驗(yàn)的應(yīng)答率為100%，其平均反應(yīng)時(shí)間及標(biāo)準(zhǔn)差、TMT-A/B的平均反應(yīng)時(shí)間及標(biāo)準(zhǔn)差見表4。

表3 使用者評價(jià)(例數(shù)，%)

3 討論

在不同時(shí)間點(diǎn)進(jìn)行測量，測量結(jié)果的一致性程度為該測量工具的外在信度。最常用的外在信度即本研究中的重測信度。本研究9項(xiàng)分測驗(yàn)中，多數(shù)分測驗(yàn)相關(guān)系數(shù)均達(dá)到0.6以上，說明總體重測信度良好。空間記憶廣度的Spearman相關(guān)系數(shù)值(0.411)為所有分測驗(yàn)中最低，原因可能與該測試的設(shè)計(jì)和呈現(xiàn)方式有關(guān)，ACE采用移動(dòng)設(shè)備呈現(xiàn)，因此在工作記憶測試中額外增加了對持續(xù)注意力的要求，進(jìn)而增加了回憶提取的難度。因此重測信度的結(jié)果可能受到受試者來源于疲乏、動(dòng)機(jī)、環(huán)境的干擾和其他偶然因素作用，導(dǎo)致其重測結(jié)果的穩(wěn)定性稍差。

表4 基線和復(fù)測ACE各分測驗(yàn)平均反應(yīng)時(shí)間/得分的平均值、標(biāo)準(zhǔn)差及應(yīng)答率

內(nèi)部一致性信度通常反映測量工具內(nèi)部各維度條目測量結(jié)果之間的同質(zhì)性。Cronbach's α大于0.7表明該測量工具的可靠性較高；而在探索性研究中，內(nèi)部一致性系數(shù)可以小于0.7，但應(yīng)大于0.6。本研究屬于探索性研究，在基線和復(fù)測結(jié)果中，注意力維度及ACE整體的內(nèi)部一致性系數(shù)均在0.9以上(P<0.01)，表明ACE整體對認(rèn)知控制功能測查的同質(zhì)性較高；主要測查注意力的“持續(xù)注意”、“方框測驗(yàn)”、“側(cè)抑制”、“字色干擾”、“辨識(shí)力”等分測驗(yàn)的同質(zhì)性較高。而“任務(wù)轉(zhuǎn)換”、“點(diǎn)擊描線”分測驗(yàn)測查的目標(biāo)管理維度，基線測試的內(nèi)部一致性系數(shù)為0.640(P<0.01)，復(fù)測的內(nèi)部一致性系數(shù)為0.593，稍低于界值0.6，表明上述兩項(xiàng)分測驗(yàn)之間存在一定變異性，該維度的內(nèi)部分測驗(yàn)之間同質(zhì)性稍欠佳?？赡茉蛉缦?，雖然兩項(xiàng)分測驗(yàn)測查的認(rèn)知控制領(lǐng)域均為目標(biāo)管理，但兩項(xiàng)內(nèi)容均涵蓋一定注意力維度，且側(cè)重領(lǐng)域不同：“任務(wù)轉(zhuǎn)換”側(cè)重評估受試者在不同目標(biāo)之間“注意轉(zhuǎn)換”的能力，即要求受試者根據(jù)每輪提示的內(nèi)容(即目標(biāo))進(jìn)行操作；而“點(diǎn)擊描線”主要評估注意力中的“注意分配”能力，要求受試者在左手完成描線任務(wù)的同時(shí)，右手在目標(biāo)圖形出現(xiàn)時(shí)盡快點(diǎn)擊特定按鈕。

研究[14-15]表明，TMT-A涉及的認(rèn)知功能包括視覺搜索、注意力、運(yùn)動(dòng)速度等；TMT-B在TMT-A的基礎(chǔ)上，增加了涉及注意轉(zhuǎn)換、工作記憶、抑制控制領(lǐng)域的內(nèi)容，TMT-B通常被認(rèn)為是反映認(rèn)知控制的最佳測驗(yàn)。在與TMT-A的相關(guān)性分析中，“側(cè)抑制”、“辨識(shí)力”、“方框測驗(yàn)”、“持續(xù)注意”存在中度相關(guān)性，說明注意力相關(guān)測試均能較好評估該領(lǐng)域能力。在完成認(rèn)知控制任務(wù)的過程中，被試需要將任務(wù)要求轉(zhuǎn)換為短期的內(nèi)源目標(biāo)以指導(dǎo)行為，目標(biāo)管理與注意力、工作記憶協(xié)同作用。本研究主要評估目標(biāo)管理的“任務(wù)轉(zhuǎn)換”、“點(diǎn)擊描線”與涉及注意力和目標(biāo)管理的TMT-A存在中等程度相關(guān)性的結(jié)果，也較好地印證了這一點(diǎn)。TMT-B涉及多種認(rèn)知過程和多個(gè)認(rèn)知控制領(lǐng)域協(xié)同作用的任務(wù)，因而在本次效標(biāo)效度的相關(guān)分析中，除“點(diǎn)擊描線”外，TMT-B與ACE其余各維度分測驗(yàn)均存在中等或較高的相關(guān)性，說明ACE能夠較好的測評認(rèn)知控制相關(guān)的3個(gè)維度。由于ACE各分測驗(yàn)在設(shè)計(jì)時(shí)，盡可能控制單個(gè)測驗(yàn)涉及的認(rèn)知控制領(lǐng)域范圍以加強(qiáng)其針對性，而TMT-B為認(rèn)知控制領(lǐng)域的復(fù)合測驗(yàn)，因此除“任務(wù)轉(zhuǎn)換”與之相關(guān)性較高外，其余分測驗(yàn)與TMT-B均呈中度相關(guān)。

本研究全部被試均完成了ACE 9項(xiàng)測試的全部內(nèi)容，應(yīng)答率100%，并均有反應(yīng)時(shí)間及正確數(shù)測試報(bào)告，說明ACE可以適應(yīng)不同年齡、教育程度的患者，得到全面測評結(jié)果。受試者對ACE的使用評價(jià)，63.3%的使用者認(rèn)為各分測驗(yàn)難易度一般，可以接受；90%的使用者認(rèn)為各分測驗(yàn)具有一定的娛樂性，“方框測驗(yàn)”、“空間記憶廣度”的娛樂性最高；73.3%人群認(rèn)為完成全部9項(xiàng)測試耗時(shí)稍高；83.3%被試認(rèn)為今后仍會(huì)使用類似的認(rèn)知評估/訓(xùn)練軟件。因此，結(jié)合本研究信效度結(jié)果，今后可適當(dāng)減少測試分測驗(yàn)內(nèi)容，建議保留及優(yōu)化的測試條目為“基礎(chǔ)反應(yīng)時(shí)間”、“方框測驗(yàn)”、“側(cè)抑制”、“任務(wù)轉(zhuǎn)換”、“空間記憶廣度”5項(xiàng)內(nèi)容，以達(dá)到最佳的測量耗時(shí)及難易度。

本研究結(jié)果為今后中文版ACE進(jìn)一步運(yùn)用在其他人群提供了初步依據(jù)，也為今后在我國對精神疾病患者使用電子智能化認(rèn)知控制評估手段進(jìn)行更廣泛的應(yīng)用奠定了基礎(chǔ)。本研究不足之處是樣本量偏小，未設(shè)立平行對照組，對區(qū)分效度還需進(jìn)一步測評；部分受試者平時(shí)使用平板電腦等電子設(shè)備頻率較低，仍需要進(jìn)行一定的使用前教育和指導(dǎo)。