李偉，楊福中，盛建華

1 病例

患者，女，27歲，未婚，無(wú)業(yè)，因“猜疑，耳聞人語(yǔ)2年余，伴行為紊亂2周”于2017年11月25日入院治療。2016年4月起，患者無(wú)明顯誘因出現(xiàn)無(wú)端猜疑，猜疑同事針對(duì)自己。在家不敢大聲說(shuō)話，害怕被鄰居聽(tīng)到后傳至其同學(xué)那里。入院前2周，因錯(cuò)過(guò)考試報(bào)名而變得情緒不穩(wěn)，同家人吵架，稱有人要害她，感覺(jué)家中有“不好”的東西，將家中物品摔碎以求平安。將家中水龍頭打開(kāi)后至圖書(shū)館過(guò)夜，不愿回家。家人難以管理至我院求治，以“精神分裂癥”收入院治療。既往史、個(gè)人史、家族史均無(wú)殊。入院檢查：血壓110/70 mmHg，未見(jiàn)明顯陽(yáng)性體征。精神檢查：意識(shí)清晰，人物、時(shí)間、地點(diǎn)以及自我定向力完整，接觸交談合作，存在言語(yǔ)性幻聽(tīng)，稱“在衛(wèi)生間聽(tīng)到隔壁鄰居在議論自己的事情”，存在關(guān)系妄想，認(rèn)為樓下的車(chē)子是被人故意停在自己家門(mén)口，單位同事在議論自己，情緒尚平穩(wěn)，情感反應(yīng)協(xié)調(diào)，未發(fā)現(xiàn)意志要求減退，智能未見(jiàn)明顯缺損，自知力無(wú)。入院后實(shí)驗(yàn)室及輔助檢查：血常規(guī)、尿常規(guī)、肝腎功能、甲狀腺功能、血糖、血脂、心電圖、頭顱MRI及胸部CT均無(wú)異常。診斷為“精神分裂癥”。

首選新型抗精神病藥帕利哌酮緩釋片6 mg/d治療。治療1周后，患者接觸合作，陽(yáng)性癥狀改善，幻聽(tīng)消失，妄想動(dòng)搖。予以注射棕櫚酸帕利哌酮150 mg，注射前9-羥利培酮血藥濃度為14.6 ng/ml。注射5 d后，患者主訴雙手及雙腳背側(cè)輕微浮腫，停用帕利哌酮并囑咐患者增加活動(dòng)量，后浮腫減輕。注射8 d后，予第2支棕櫚酸帕利哌酮注射劑100 mg，9-羥利培酮血藥濃度為3.0 ng/ml。4 d后，患者再次出現(xiàn)雙下肢腫脹，壓之凹陷，實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)均無(wú)異常，考慮為帕利哌酮注射劑所致藥物不良反應(yīng)。予以螺內(nèi)酯片20 mg/d以減輕水腫癥狀，5 d后水腫消失。后換用阿立哌唑治療，逐漸滴定至30 mg/d以控制精神癥狀，患者病情趨于穩(wěn)定，雙下肢未再出現(xiàn)水腫。

2 討論

棕櫚酸帕利哌酮注射劑的活性成分是9-羥利培酮，作為非典型抗精神病藥，通過(guò)阻斷D2受體，可緩解精神病性陽(yáng)性癥狀、穩(wěn)定情緒；通過(guò)阻斷5-HT2A受體，引起腦內(nèi)多巴胺釋放增加，緩解運(yùn)動(dòng)型不良反應(yīng)，改善認(rèn)知和情感癥狀。帕利哌酮可致頭暈、鎮(zhèn)靜、體位性低血壓、錐體外系不良反應(yīng)(如肌張力增高、靜坐不能)、泌乳素增高、口感、便秘、視物模糊等不良反應(yīng)。目前尚未檢索到帕利哌酮注射劑在亞洲人群中引起水腫的報(bào)道。本例患者注射棕櫚酸帕利哌酮注射劑后出現(xiàn)一過(guò)性四肢水腫(雙下肢尤甚)，再次注射后水腫復(fù)現(xiàn)，期間實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)均無(wú)異常，故可排除軀體疾病所致。

研究[1]認(rèn)為帕利哌酮對(duì)α1受體和5-HT2A受體的阻斷作用導(dǎo)致外周血管舒張，進(jìn)而引起水腫；亦有報(bào)道[2]認(rèn)為利培酮及其代謝產(chǎn)物9-羥利培酮導(dǎo)致下丘腦、神經(jīng)垂體分泌，釋放抗利尿激素增多，醛固酮與抗利尿激素聯(lián)合作用使腎小管和集合管吸收水鈉功能增強(qiáng)，造成水鈉潴留。本例患者服用保鉀利尿劑后水腫減輕。由于患者在注射治療前已服用帕利哌酮緩釋片治療1周，并未發(fā)現(xiàn)水腫相關(guān)的不良反應(yīng)。因此水腫的發(fā)生可能與該注射劑的非治療成分有關(guān)。阿立哌唑同樣作為非典型抗精神病藥，對(duì)D2、D3及5-HT1A、5-HT2A受體具有很強(qiáng)的親和力，而對(duì)α1、H1及M受體的親和力相對(duì)較弱，因此對(duì)外周血管的舒張作用弱。在本病例中，換用阿立哌唑治療后，病情趨于穩(wěn)定且未見(jiàn)水腫加重。

在使用棕櫚酸帕利哌酮注射劑治療精神分裂癥患者，應(yīng)密切監(jiān)測(cè)患者可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)。如出現(xiàn)不良反應(yīng)應(yīng)暫停后續(xù)針劑注射，對(duì)癥處理藥物不良反應(yīng)，并更換使用與利培酮、帕利哌酮不同化學(xué)結(jié)構(gòu)的抗精神病藥進(jìn)行治療。