苗云峰，劉兆東

(臨邑縣人民醫(yī)院普通外科，山東 德州，251500)

急性闌尾炎一經(jīng)確診多需手術(shù)治療。近年，隨著腹腔鏡技術(shù)在全國各級各類醫(yī)院的快速發(fā)展與普及，手術(shù)方式多首選腹腔鏡闌尾切除術(shù)(laparoscopic appendectomy，LA)。相關(guān)研究報道，LA已成為治療闌尾炎的重要方法[1]，自上世紀80年代德國醫(yī)生Semm首次成功施行后，其在全世界得到推廣與發(fā)展[2]。LA的具體手術(shù)方式多種多樣，戳孔位置與數(shù)量不同，闌尾系膜及殘端的處理方法亦不同，均可作為LA手術(shù)方式區(qū)分的依據(jù)。LA術(shù)中單純絲線結(jié)扎法處理闌尾系膜及根部，已在臨床工作中得到廣泛應(yīng)用，安全可靠[3]，但操作時需反復(fù)調(diào)整結(jié)扎線位置，以使結(jié)扎處更靠近闌尾系膜血管起始部及闌尾根部，反復(fù)調(diào)整線結(jié)導(dǎo)致操作費時，本研究對LA術(shù)中單純絲線結(jié)扎法進行了改良，增加一根牽引線后再處理闌尾系膜及根部，現(xiàn)將體會報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 抽取2017年8月至2019年8月臨邑縣人民醫(yī)院行LA的80例急性闌尾炎患者作為研究對象，將患者隨機分為兩組，治療組與對照組，每組40例，記錄患者一般資料包括性別、年齡、病理類型及體重指數(shù)(body mass index，BMI)等。病理類型分為單純性闌尾炎、化膿性闌尾炎、壞疽性闌尾炎。BMI[4]劃分標(biāo)準(zhǔn)：偏瘦(<18.5 kg/m2)，正常(18.5～23.9 kg/m2)，偏胖(24～26.9 kg/m2)，肥胖(27～29.9 kg/m2)，重度肥胖(≥30 kg/m2)。

1.2 手術(shù)方法 兩組均采用三孔法施術(shù)。采用全身麻醉，患者先取仰臥位，觀察孔位于臍上緣1 cm處，穿刺10 mm Trocar，巾鉗提起腹壁，建立氣腹，壓力維持在10～12 mmHg，置入腹腔鏡，在腔鏡直視下分別建立主、副操作孔(副操作孔選擇在下腹正中臍與恥骨連線、恥骨上3 cm處，穿刺5 mm Trocar，主操作孔在右側(cè)鎖骨的中線與臍部水平線處，穿刺10 mm Trocar)?；颊吒臑轭^低足高左側(cè)傾斜位，尋找闌尾，近闌尾根部系膜無血管區(qū)用分離鉗穿透系膜，分離擴大此系膜裂孔。治療組：7號絲線于體外做活結(jié)，經(jīng)副操作孔置入腹腔(圖1)，套扎闌尾末端，絲線尾端自副操作孔引出體外，以便提起闌尾。然后分離鉗帶7號絲線行腹腔鏡下絲線打結(jié)結(jié)扎闌尾系膜，離斷系膜后，再以7號絲線于鏡下打結(jié)結(jié)扎闌尾根部，切斷并取出闌尾，送病理檢查。對照組：分離鉗帶7號絲線常規(guī)結(jié)扎并切斷闌尾系膜及根部，取出闌尾，送病理檢查。兩組患者均結(jié)合術(shù)中情況決定是否留置腹腔引流管。常規(guī)縫合臍部與主操作孔，副操作孔不予縫合。

1.3 研究指標(biāo) (1)兩組患者圍手術(shù)期指標(biāo)，包括手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后腸功能恢復(fù)時間、術(shù)后早期下床時間、住院時間、住院總費用。(2)術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況，包括術(shù)后發(fā)熱、切口感染、腹腔積液、腹脹等。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者臨床資料的比較 兩組患者性別、年齡、闌尾病理類型及BMI差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

2.2 兩組患者臨床指標(biāo)的比較 治療組手術(shù)時間、術(shù)后腸功能恢復(fù)時間、術(shù)中出血量均低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；兩組術(shù)后早期下床時間、住院時間、住院總費用差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表2。

2.3 兩組患者并發(fā)癥情況的比較 兩組術(shù)后發(fā)熱、切口感染、腹腔積液發(fā)生率差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；治療組術(shù)后腹脹發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥的比較[n(%)]

組別發(fā)熱切口感染腹腔積液腹脹治療組9(22.50)1(2.50)5(12.50)9(22.50)對照組8(20.00)1(2.50)6(15.00)18(45.00)χ2值0.0750.0000.1054.258P值0.7841.0000.7410.033

3 討 論

目前LA可應(yīng)用于各種病理類型的急性闌尾炎[5]，其術(shù)式包括三孔法、兩孔法、單孔法，標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式為經(jīng)典“三孔法”[6]?；鶎俞t(yī)院多采用三孔法施術(shù)，因無需特殊器材，操作相對簡單。LA處理闌尾系膜的方法種類繁多，主要有單純絲線結(jié)扎法、電凝法、鈦夾夾閉法、Hem-o-lok夾閉法、可吸收夾夾閉法、超聲刀離斷法等[7-9]。單純絲線結(jié)扎法對器械要求較低，但對術(shù)者腹腔鏡操作技術(shù)要求較高，有學(xué)者認為此方法安全可靠，但對術(shù)者要求較高，需于體外模擬器熟練鏡下打結(jié)后，方可操作，處理闌尾系膜時初學(xué)者操作時間較其他方法稍長，但鏡下打結(jié)技術(shù)熟練后，術(shù)者可在較短時間內(nèi)完成手術(shù)。電凝法適于闌尾系膜無明顯水腫的患者，對闌尾系膜水腫明顯的患者效果較差，限制了此方法的應(yīng)用。超聲刀處理闌尾系膜具有安全性高、可靠性強等優(yōu)點，且體內(nèi)無異物殘留，但費用較高，不利于基層醫(yī)院推廣。鈦夾夾閉闌尾系膜操作簡單，費用較低，但鈦夾存留腹腔形成異物可引起不適，并有脫落的風(fēng)險[10]。此外，Hem-o-lok夾閉系膜法安全、可靠，手術(shù)操作相對簡單，但費用較高，夾子以異物形式存留體內(nèi)，不能被吸收，存在一定的不良反應(yīng)[11]?？晌諍A夾閉法可靠、安全，可完全吸收，體內(nèi)不留異物，不影響CT等檢查，價格雖較超聲刀便宜，但仍然很高，不利于在基層醫(yī)院推廣。本研究在單純絲線結(jié)扎法的基礎(chǔ)上，對手術(shù)方法進行了改良；絲線結(jié)扎系膜由于采用三孔法，打結(jié)時不易將結(jié)扎點貼近闌尾系膜根部，導(dǎo)致剪斷系膜后結(jié)扎點距系膜斷端較短，斷端容易出現(xiàn)活動出血或絲線脫落，再次結(jié)扎斷端,增加了手術(shù)時間、手術(shù)出血量等。有學(xué)者報道，LA術(shù)中采用系膜固定法操作簡便，增加了操作空間，固定闌尾系膜后降低了腹腔鏡下精細操作難度，可有效減少LA相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生[12]。通過改良，我們于闌尾末端結(jié)扎絲線后，將其經(jīng)副操作孔引出，上提闌尾，充分暴露闌尾系膜(圖2)，結(jié)扎時結(jié)扎點更靠近系膜根部(圖3)，切斷系膜后不容易出現(xiàn)結(jié)扎線脫落或斷端出血，不經(jīng)過腹壁再戳孔引出絲線，也不經(jīng)腹壁穿針引出，可不增加操作孔與腹壁感染機會，效果滿意。

LA術(shù)中闌尾根部的處理方法臨床報道較多，主要包括單純絲線結(jié)扎法、鈦夾夾閉法、Hem-o-lok夾閉法、可吸收夾夾閉法、圈套器套扎法、切割閉合器切割閉合、結(jié)扎束血管閉合裝置(LigaSure)等[13-14]。單純絲線結(jié)扎法是應(yīng)用不可吸收絲線結(jié)扎闌尾根部，與開腹手術(shù)的方式相同，如鏡下縫合技術(shù)掌握較好，可將闌尾殘端用絲線或可吸收線行荷包包埋[15]。本研究僅行腹腔鏡下闌尾根部絲線結(jié)扎，不行荷包包埋。單純絲線結(jié)扎法結(jié)扎闌尾根部時由于僅有兩個操作孔，雙手利用器械行絲線打結(jié)時游離的闌尾無法上提,從而充分顯露闌尾根部，常致結(jié)扎處距回盲部較遠，需反復(fù)松開打結(jié)的器械，一手提拉闌尾，一手下移結(jié)扎線，操作時間長，增加了手術(shù)時間。經(jīng)過改良后可提起闌尾，操作方便，縮短了手術(shù)時間。鈦夾夾閉法處理闌尾根部，臨床應(yīng)用有其局限性，易脫落、可增加術(shù)后并發(fā)癥等。Hem-o-lok夾閉法適于初學(xué)者，具有簡單、易學(xué)、效果可靠、不易脫落等優(yōu)點，可顯著縮短手術(shù)時間。經(jīng)一個操作孔置入器械提起闌尾，充分顯露闌尾根部，結(jié)扎時可結(jié)扎至闌尾根部的低位；但價格較高，此外，如果闌尾根部因炎癥腫脹，明顯增粗，由于夾子的大小固定，且術(shù)者不能調(diào)節(jié)結(jié)扎力度，夾緊夾子后，常不能完全夾閉闌尾根部，或雖已全部夾閉但致組織切割等，增加了術(shù)后闌尾殘端瘺的風(fēng)險。而絲線結(jié)扎則能恰當(dāng)掌握力度，避免闌尾切割?？晌諍A夾閉法，除具有處理闌尾根部簡單、易操作外，還具有不影響放射檢查、吸收后體內(nèi)不留異物等特點，操作時由于夾閉力度均勻，無闌尾根部切割，術(shù)后并發(fā)癥較少，不足之處是費用高。圈套器套扎法，可提起闌尾，根部顯露較好，能結(jié)扎至闌尾根部的低位，結(jié)扎力度可適當(dāng)掌握，效果可靠；但相對絲線結(jié)扎價格稍高。切割閉合器切割閉合法適于闌尾根部較寬大的患者，效果可靠，但價格昂貴，臨床中適合應(yīng)用的情況較少。使用結(jié)扎束血管閉合裝置處理闌尾殘端，費用較高，基層醫(yī)院不易推廣[16]。

本研究改良了腹腔鏡下單純絲線結(jié)扎法，手術(shù)時先將闌尾末端用絲線套扎，絲線末端經(jīng)下腹正中切口引出體外，提起闌尾，使闌尾系膜充分展開，闌尾根部充分上提顯露(圖4)，應(yīng)用絲線結(jié)扎闌尾系膜及根部時減少多余操作，縮短了手術(shù)時間，結(jié)扎效果滿意(圖5)。由于操作時間縮短，術(shù)中CO2吸收少，術(shù)后腸功能恢復(fù)早，腹脹等并發(fā)癥減少。而且由于系膜結(jié)扎線結(jié)扎處位于系膜根部，切斷系膜時結(jié)扎線不易脫落，減少了術(shù)中出血量。

綜上所述，LA術(shù)中采用改良絲線結(jié)扎法處理闌尾系膜、根部操作方便，可縮短手術(shù)時間，減少手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生，且無需增加手術(shù)器械，不增加患者經(jīng)濟負擔(dān)，適合臨床應(yīng)用。