沈 剛，李功俊，周立軍，陳 媛，王曉一，別 浦，揚 琴，梁顯軍

(大連醫(yī)科大學(xué)附屬大連市兒童醫(yī)院普通外科，遼寧 大連，116012)

兒童闌尾炎為常見急腹癥，病原菌感染、闌尾腔堵塞是主要的發(fā)病原因。小兒闌尾管腔狹窄、迂曲，糞石堵塞不易排出；大網(wǎng)膜薄而短，不易包裹局限；闌尾壁較成人薄，并含有豐富的淋巴濾泡，發(fā)生炎癥容易壞疽、穿孔[1]；同時，患兒年齡小、臨床癥狀不典型或病史采集困難等原因可致漏診或誤診，導(dǎo)致病情進一步加重，進而發(fā)展成為復(fù)雜性闌尾炎(即穿孔性、壞疽性闌尾炎及闌尾周圍膿腫)[2-3]。近年，隨著微創(chuàng)外科技術(shù)的快速發(fā)展，腹腔鏡闌尾切除術(shù)(laparoscopic appendectomy，LA)治療兒童復(fù)雜性闌尾炎已得到小兒外科醫(yī)師的認(rèn)可[4-7]。經(jīng)臍單孔腹腔鏡輔助闌尾切除術(shù)已成熟應(yīng)用于非復(fù)雜性闌尾炎[8]，對闌尾壞疽、穿孔及闌尾周圍膿腫等復(fù)雜性闌尾炎的治療偶有報道[9]。本文將比較經(jīng)臍單孔腹腔鏡輔助與傳統(tǒng)LA治療兒童復(fù)雜性闌尾炎的療效，并總結(jié)臨床經(jīng)驗，探討小兒復(fù)雜性闌尾炎的微創(chuàng)治療方案。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2017年6月至2018年12月我院收治的82例復(fù)雜急性闌尾炎患兒，其中男46例，女36例；2～14歲，發(fā)病時間48～96 h。患兒在父母知情同意情況下分為兩組，44例行經(jīng)臍單孔腹腔鏡輔助闌尾切除術(shù)(單孔組)，38例行傳統(tǒng)LA(對照組)，手術(shù)均由同一組醫(yī)生完成，住院期間使用相同抗生素抗感染治療。兩組患兒年齡、性別構(gòu)成、發(fā)病時間、體重及闌尾炎類型差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性，見表1。入組病例標(biāo)準(zhǔn)：(1)有腹痛、惡心嘔吐及發(fā)熱等臨床癥狀；(2)腹部查體右下腹壓痛，伴有反跳痛及肌緊張等；(3)經(jīng)超聲或CT檢查提示闌尾明顯增粗，伴有盆腔積液，或炎性包塊形成；(4)術(shù)中發(fā)現(xiàn)、術(shù)后病理檢查確診為壞疽性、穿孔性闌尾炎或闌尾周圍膿腫；(5)慢性闌尾炎急性發(fā)作病例除外。

組別性別(n)男女年齡(歲)發(fā)病時間(h)體重(kg)闌尾炎分型(n)壞疽穿孔膿腫單孔組24208.8±3.270.7±18.828.6±7.422148對照組22169.4±3.672.5±19.429.2±7.818128χ2/t值0.093-0.799-0.426-0.3570.116P值0.7600.4270.6710.7220.944

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 單孔組 術(shù)前排空膀胱，腸梗阻或腹脹患兒留置胃管。氣管插管全身麻醉，臍窩處做10 mm縱行切口，直視下放入切口保護套，置入10 mm Trocar，建立CO2氣腹，壓力維持在8～10 mmHg，置入帶操作通道的0°腹腔鏡及組織鉗，探查腹腔，以明確診斷，先吸出膿液。手術(shù)床右側(cè)抬高15°，患者取足高頭低15°位。用吸引器剝離粘連、尋找闌尾，一邊分離粘連、一邊吸出膿液，必要時電凝燒灼闌尾系膜及周圍粘連組織。充分剝離回盲部及闌尾根部，組織鉗夾持固定闌尾末端，拔出Trocar及0°腹腔鏡，同時消除氣腹，保留切口保護套，將闌尾提出體外，結(jié)扎系膜及根部，離斷闌尾，用石碳酸灼燒殘端黏膜，不做荷包縫合[10]。如果闌尾根部壞疽穿孔、單純結(jié)扎困難，需在血運正常的回盲部8字縫合處理闌尾斷端。重新建立氣腹，腹腔鏡再次探查，必要時溫生理鹽水沖洗腹腔、放置引流管。見圖1～圖3。

1.2.2 對照組 使用常規(guī)30°腹腔鏡，于臍窩處及左、右下腹穿刺3枚Trocar，鏡下切除闌尾。如闌尾壞疽、穿孔或形成膿腫，則分離粘連，抽吸膿液，充分暴露回盲部，結(jié)扎闌尾系膜血管，緊貼闌尾表面電凝燒灼系膜，絲線結(jié)扎根部，離斷闌尾，腹腔內(nèi)將標(biāo)本置取物袋后取出，酌情留置腹腔引流管。

1.3 觀察指標(biāo) 手術(shù)時間(切皮開始至皮膚縫合完畢)、術(shù)中出血量(麻醉單記錄)、術(shù)后排氣時間、切口感染情況、切口美觀滿意度評分(非常不滿意為1分，不滿意為2分，一般為3分，滿意為4分，非常滿意為5分)、術(shù)后住院時間。出院標(biāo)準(zhǔn)為體溫正常，無腹痛，進食后無惡心嘔吐及腹瀉等不適表現(xiàn)，復(fù)查血常規(guī)白細(xì)胞及C反應(yīng)蛋白不高，腹部超聲檢查腹腔無炎性包塊及積液等征象。

2 結(jié) 果

兩組患兒手術(shù)順利，術(shù)中出血量差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；單孔組手術(shù)時間、術(shù)后排氣時間、術(shù)后住院時間、美容滿意度評分、切口感染率優(yōu)于傳統(tǒng)LA組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表2。兩組患兒共12例發(fā)生切口感染，其中單孔組發(fā)生3例，傳統(tǒng)LA組發(fā)生9例，經(jīng)局部換藥后切口愈合，其余患兒均順利康復(fù)。術(shù)后隨訪12～30個月，無一例發(fā)生闌尾殘株炎、腸瘺及粘連性腸梗阻等并發(fā)癥。

組別出血量(mL)手術(shù)時間(min)排氣時間(h)術(shù)后住院時間(d)美容滿意度評分(分)切口感染(n)單孔組19.8±5.152.8±13.730.3±7.66.4±1.74.0±0.93對照組21.6±5.464.6±16.236.4±8.27.3±1.83.1±0.79χ2/t值-1.551-3.574-3.494-2.3264.9954.643P值0.1250.0010.0010.023<0.0010.031

3 討 論

小兒復(fù)雜性闌尾炎臨床多見，如未能及時診治，可引起感染性休克，甚至造成嚴(yán)重后果。此外，因抗生素長時間使用或腹腔膿腫引流病程較長，闌尾炎未得到根治，后期有復(fù)發(fā)的風(fēng)險，患兒最終仍需手術(shù)治療，整個治療時間延長，對患兒損害較大，并發(fā)癥較多[11-12]。因此，小兒復(fù)雜性闌尾炎原則上應(yīng)早期手術(shù)治療。本研究82例患兒入院后積極完善術(shù)前檢查，無手術(shù)禁忌證，均急診行腹腔鏡手術(shù)，病情恢復(fù)順利。

復(fù)雜性闌尾炎往往周圍大網(wǎng)膜包裹或周圍腸管粘連緊密，以往認(rèn)為經(jīng)臍單孔腹腔鏡手術(shù)分離過程中可能造成腸管及其他臟器損傷，或闌尾牽出腹腔外困難。由于小兒臍部腹壁較薄、且具有彈性，無肌肉及重要神經(jīng)血管，回盲部游離及盆腔淺等生理特點，使兒童復(fù)雜性闌尾炎由傳統(tǒng)LA轉(zhuǎn)變?yōu)榻?jīng)臍單孔LA成為現(xiàn)實[13-15]。本組44例患兒行經(jīng)臍單孔LA過程順利，無一例發(fā)生腸瘺、闌尾殘株炎及粘連性腸梗阻等并發(fā)癥。我們的經(jīng)驗是分離粘連時盡量少用組織鉗操作，使用吸引器對粘連進行鈍性分離，吸引器沿組織間隙邊分離、邊吸引腹腔內(nèi)膿液等手法可解決；經(jīng)臍單孔LA中10例患兒既往闌尾炎多次發(fā)作導(dǎo)致回盲部粘連緊密，術(shù)中應(yīng)用電灼分離。

傳統(tǒng)認(rèn)為小兒復(fù)雜性闌尾炎行經(jīng)臍單孔LA難度大、操作時間較長，可能與術(shù)者采用經(jīng)臍部單切口30°腹腔鏡有關(guān)。本研究采用單孔帶有操作通道的0°腹腔鏡，手術(shù)時間較傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)短；此外，本單位開展經(jīng)臍單孔LA較早，在單孔腹腔鏡手術(shù)方面積累了豐富的臨床經(jīng)驗。經(jīng)臍單孔LA可減少腹腔內(nèi)的復(fù)雜操作，闌尾提出切口外，于腹壁外行闌尾切除，操作簡單、確切，達到外科精準(zhǔn)治療的目的。由于手術(shù)時間短，CO2氣體吸收少，降低了氣腹并發(fā)癥；同時減少了長時間麻醉對患兒身體造成的損害，經(jīng)臍單孔LA符合加速康復(fù)外科的理念[16]。

本研究中經(jīng)臍單孔LA組術(shù)后肛門排氣時間早于傳統(tǒng)LA組，可盡早補充腸內(nèi)營養(yǎng)；經(jīng)臍單孔LA切口少，術(shù)后疼痛輕，患兒可早期下床活動，進一步加快了胃腸道蠕動。經(jīng)臍單孔LA腹壁切口小且隱蔽，Trocar數(shù)量少，降低了切口被腹腔膿液污染的幾率，同時術(shù)中我們對臍部切口進行保護，從而減少了切口感染并發(fā)癥的發(fā)生，本研究中經(jīng)臍單孔LA組切口感染3例，與傳統(tǒng)LA組(9例)相比，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。此外，家屬與患兒越來越關(guān)注切口外觀，經(jīng)臍單孔LA組切口美容滿意度評分較高，心理創(chuàng)傷較小，更容易被家長與患兒接受。肚臍是人體的天然凹陷，經(jīng)臍部切口術(shù)后瘢痕不明顯，臍周皮膚褶皺可遮蓋，臨床上經(jīng)臍單孔LA被稱為隱瘢痕手術(shù)，此術(shù)式降低了患兒及家屬對術(shù)后切口瘢痕的不良情緒，增強了自信心，提高了美容滿意度[17]。

經(jīng)臍單孔LA治療小兒復(fù)雜性闌尾炎應(yīng)注意以下幾點：(1)闌尾的順利牽出至關(guān)重要，臍部切口應(yīng)足夠?qū)挸?；部分病例闌尾與周圍腸管粘連緊密或回盲部固定，可采用吸引器與電鉤灼燒交替、邊吸引邊分離，沿組織間隙劃動式、緩慢輕柔、由淺入深的分離，插入式剝離粘連容易導(dǎo)致醫(yī)源性腸管穿孔；對于闌尾體尾部粘連嚴(yán)重的患兒，闌尾末端在開始時難以顯露，可逆行切除，先牽出闌尾根部，結(jié)扎離斷，處理殘端，牽拉闌尾根部由近及遠(yuǎn)繼續(xù)分離，完整提出闌尾切除，可簡化手術(shù)操作。(2)炎癥較重的闌尾，其系膜一般水腫明顯，闌尾動脈部分已形成血栓，如果闌尾系膜較固定，我們的經(jīng)驗是在腹腔內(nèi)電灼閉合闌尾血管。經(jīng)臍單孔LA組12例患兒僅電凝燒灼闌尾系膜，未行闌尾系膜血管結(jié)扎，術(shù)中再次探查未發(fā)現(xiàn)出血情況。(3)闌尾提出臍部切口時應(yīng)徹底排除腹腔內(nèi)CO2，避免暴力操作引起闌尾穿孔、斷裂，導(dǎo)致腹腔污染及手術(shù)難度增加，鉗夾闌尾時一般選擇在病變較輕部位，牽出過程中盡量減小對闌尾腔的擠壓；如果闌尾腫脹明顯，可用注射器行闌尾腔內(nèi)穿刺抽吸膿液，減壓后便于提出闌尾。(4)腹腔鏡再次探查明確闌尾切除是否充分。部分患兒因肥胖腹壁肥厚，闌尾根部提出切口困難，導(dǎo)致闌尾切除不徹底，需重新建立氣腹，腹腔鏡再次探查，可避免闌尾殘株炎等并發(fā)癥的發(fā)生。本研究中經(jīng)臍單孔LA組再次探查發(fā)現(xiàn)5例闌尾根部切除不充分，進一步切除闌尾殘端，術(shù)后隨訪無闌尾殘株炎發(fā)生。(5)術(shù)中處理闌尾殘端非常重要，如果根部無壞疽、穿孔，通過慕絲線結(jié)扎即可，無需做荷包縫合，本組患兒并無闌尾殘端瘺發(fā)生。但如果闌尾根部壞疽、穿孔，建議于回盲部采用8字縫合處理闌尾根部，同時覆蓋大網(wǎng)膜并固定，放置腹腔引流管。本研究中經(jīng)臍單孔LA組2例患兒闌尾根部穿孔，采用此法處理效果確切。

綜上所述，小兒復(fù)雜性闌尾炎行經(jīng)臍單孔腹腔鏡輔助闌尾切除術(shù)安全、可靠，切口感染率較低，手術(shù)時間短，術(shù)后康復(fù)快，切口美容效果更好；同時操作簡單，學(xué)習(xí)曲線短，手術(shù)器械常用，值得推廣應(yīng)用。