田利飛，張 樂，張曉龍，屈亞琦，權 攀，姚建鋒

(1.陜西省人民醫(yī)院普外一科，陜西 西安，710068；2.陜西省人民醫(yī)院功能檢查科)

腹腔鏡經腹腹膜前疝修補術(transabdominal preperitoneal，TAPP)因操作簡單、學習曲線短、適應范圍廣、術中可探查對側腹股溝區(qū)情況、無需額外切口可同時行雙側腹股溝疝修補、美觀等優(yōu)點被廣泛應用[1-11]，補片放置妥當后徹底關閉腹膜是TAPP的必要步驟[12]，腹膜閉合不全甚至會導致術后腸梗阻等嚴重并發(fā)癥發(fā)生[13-14]。目前腹膜關閉方法有釘槍閉合法、釘合器閉合法、縫合法等[15]，但最佳方法仍為縫合法[16]。傳統(tǒng)腹膜縫合法因具有費時、費力、學習曲線長等缺點，一直是其難點，因此尋求更加省時、省力及簡單易操作的腹膜縫合方法是亟待解決的問題。本實驗采用雙針單線中間入路腹膜縫合法，相較傳統(tǒng)縫合法具有手術時間短、操作簡便、不增加并發(fā)癥等優(yōu)點，為TAPP腹膜閉合提供了新方法。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2015年1月至2018年4月陜西省人民醫(yī)院普外一科確診并擇期行TAPP的178例腹股溝疝患者。入選標準：年齡≥18歲、原發(fā)單側腹股溝疝。排除標準：(1)復發(fā)疝、滑動疝、雙側疝；(2)絞窄疝；(3)有腹水、結締組織病、心腎功能衰竭等；(4)服用氯吡格雷、阿司匹林或其他影響凝血功能的藥物；(5)重要臟器疾病不能耐受全麻手術；(6)精神認知功能異常、視聽功能障礙等不能或不便臨床研究。21例患者術中診斷為雙側腹股溝疝而予以排除,最終納入符合研究條件的病例157例；使用電腦隨機數(shù)字表將患者分為實驗組(雙針單線中間入路腹膜縫合法，n=79)與對照組(傳統(tǒng)縫合法，n=78)；手術由我院經驗豐富的一名主刀醫(yī)師及一名扶鏡手共同完成。

1.2 縫合針線制作方法

1.2.1 實驗組 準備兩根3-0抗菌薇喬可吸收帶圓針縫線，將2枚1/2圈彎針使用持針器掰成雪橇狀，分別留取7～8 cm長縫線，重疊兩根縫線自縫線尾部打兩個結，將縫合針線制作成兩邊各一個雪橇狀縫合針，中間為14～16 cm長的縫合線，見圖1。

1.2.2 對照組 準備1根3-0抗菌薇喬可吸收帶圓針縫線，將1/2圈彎針使用持針器掰成雪橇狀，留取長12～15 cm的縫線。

1.3 縫合方法

1.3.1 實驗組 如前所述使用制作完成的雙雪橇針單根縫合線進行連續(xù)縫合。第一步如圖2A、B所示，右手握住持針器，左手拿抓鉗，用持針器固定好1根雪橇針，將持針器前1/3夾持雪橇針尾部自腹膜切口中間位置自下而上縫入第一針及第二針，牽拉縫線使縫線中間打結處貼近第一針縫入腹膜處；第二步如圖2C、D，保持針距約0.7 cm，重復上述動作，自中間向左側由下向上連續(xù)縫入4～6針后拉緊縫線，繼續(xù)重復此動作，直至縫合至左半切口末端，收緊縫線，閉合左半側腹膜切口，縫線于切口末端打結，如果末端縫線較短而影響打結也可用生物夾固定；第三步如圖2E、F，使用持針器固定好另一根雪橇針，左手抓鉗提拉縫線或腹膜切緣，以利右手自腹膜上切緣向腹膜下切緣進行縫合，保持針距約0.7 cm，重復上述動作，自中間向右側由上向下連續(xù)縫合4～6針后拉緊縫線，重復上述動作，直至閉合右半側腹膜切口，切口末端打結或用生物夾夾閉縫線。

1.3.2 對照組 使用已制作好的單雪橇針單根縫線連續(xù)縫合腹膜(自左向右或自右向左)。

1.4 手術方法 全麻，3孔法施術，臍上建立1 cm切口作為觀察孔，兩側腹直肌外緣平臍處建立2個0.5 cm切口作為操作孔。CO2氣腹壓力維持在12～15 mmHg，患者取頭低足高30度體位。距疝環(huán)缺損上緣2 cm處用電剪刀打開腹膜，向外側至髂前上棘水平，向內側不超過臍內側襞水平，注意保護腹壁下血管。充分游離腹膜前間隙，向內側游離膀胱恥骨間隙至恥骨聯(lián)合后方，向外側游離至髂前上棘，下至恥骨梳韌帶內下2 cm處，將精索腹壁化至距內環(huán)口向下6 cm處，上至疝缺損上方4 cm處，游離疝囊，完整還納或橫斷疝囊，期間注意保護精索血管、輸精管、腹壁下血管、髂血管等；將標準的10 cm×15 cm聚丙烯補片置入已游離的腹膜前間隙，內側超過下腹壁中線，外側至髂腰肌，內下至恥骨梳韌帶下方1.5 cm處，上至疝缺損上4 cm，完整覆蓋肌恥骨孔，鋪平補片。使用纖維蛋白膠點狀固定D15補片，將氣腹壓力降至8～10 mmHg，使用上述方法連續(xù)縫合關閉腹膜，用2-0可吸收線縫合關閉各腹壁切口。術后麻醉醫(yī)生靜脈使用氟比洛芬酯50 mg。

1.5 隨訪 術后半年內門診隨訪，半年后通過電話隨訪完成；隨訪時間均為12個月，記錄是否存在疝復發(fā)、補片感染、血清腫/血腫、尿潴留、穿刺孔疝、小腸梗阻、術后疼痛需要干預等并發(fā)癥，記錄術后第1天疼痛視覺模擬評分(visual analogue score，VAS)。

2 結 果

2.1 一般情況的比較 兩組患者年齡、性別、BMI、疝類型、疝側別、補片類型差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表1。

2.2 手術時間及腹膜縫合時間的比較 實驗組手術時間、腹膜縫合時間短于對照組，差異有統(tǒng)計學意義。見表2。

2.3 兩組并發(fā)癥的比較 實驗組3例發(fā)生血清腫，對照組3例發(fā)生血清腫、1例血腫，兩組差異無統(tǒng)計學意義(P=0.986)，7例患者均在無任何干預措施下自行恢復。實驗組4例、對照組2例術后疼痛需干預，予以非甾體解熱鎮(zhèn)痛藥緩解疼痛，出院時6例患者疼痛均可耐受，無需干預措施，兩組相比差異無統(tǒng)計學意義(P=0.689)。實驗組2例、對照組3例術后發(fā)生尿潴留，需留置尿管，患者均于出院前順利拔除尿管，并在泌尿外科進行隨訪，兩組尿潴留發(fā)生率差異無統(tǒng)計學意義(P=0.988)。兩組術后第1天VAS評分、住院時間差異均無統(tǒng)計學意義。術后均未發(fā)生疝復發(fā)、補片感染、小腸梗阻、穿刺孔疝。

組別性別(n)男女年齡(歲)BMI(kg/m2)疝類型(n)直疝斜疝疝側別(n)右側左側補片類型(n)D15自粘實驗組74555.4±18.223.3±1.1156450296118對照組72659.9±18.123.2±1.0136552266414t/χ2值0.112-1.5420.5640.1440.1960.566P值0.7380.1250.5740.7040.6580.452

組別手術時間(min)腹膜縫合時間(min)VAS評分 住院時間(d)并發(fā)癥(n)血清腫/血腫術后疼痛需要干預尿潴留實驗組86.0±24.88.8±1.81.9±0.84.2±1.3342對照組97.9±27.317.4±2.52.0±0.84.3±2.0423t/χ2值-2.868-10.820-1.220-0.5700.0000.1600.000P值0.005<0.0010.2240.5700.9860.6890.988

3 討 論

自1992年TAPP首次被Arregui等[17]報道以來，此術式已被廣泛應用。臨床實際操作中發(fā)現(xiàn)，此術式尤其初學者更加容易掌握[18]。Bittner等[19]認為，TAPP可成功治療各種類型的腹股溝疝。TAPP操作中關閉腹膜仍是不可缺少的步驟，而腹腔鏡腹膜縫合又是外科醫(yī)生操作的難點。腹膜關閉時費時、費力[20-22]，Patri等[23]認為，使用釘槍及疝釘合器閉合腹膜容易導致穿透部位腹膜破裂，而腹膜關閉不全可導致腸梗阻等嚴重并發(fā)癥[24-26]，因此，需尋找高效、安全、易操作的腹腔鏡下腹膜縫合方法。

本實驗采用雙針單線中間入路腹膜縫合法，在腹膜縫合耗時方面，實驗組縫合時間為(8.8±1.8)min，對照組為(17.4±2.5)min，表明此方法腹膜縫合時間縮短(P<0.001)，可節(jié)省縫合腹膜時間。實驗組手術時間平均(86.0±24.8)min，對照組平均(97.9±27.3)min，與對照組相比，實驗組手術時間縮短(P=0.005)，表明此法可節(jié)省手術時間。實驗組與對照組術后尿潴留分別為2例(2.5%)、3例(3.8%)，血清腫/血腫3例(3.8%)、4例(5.1%)，無疝復發(fā)、慢性疼痛、穿刺孔疝等不良事件發(fā)生，兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率差異無統(tǒng)計學意義，表明此法并不增加手術并發(fā)癥發(fā)生率。

本研究結果表明，雙針單線中間入路腹膜縫合法可有效縮短手術時間、腹膜縫合時間，且不增加并發(fā)癥發(fā)生率。分析其原因，筆者認為：(1)通常腹腔鏡手術中縫線超過20 cm會導致操作困難[27]，此法相當于將1根比較長的縫合針線變成2根7～8 cm的縫合針線，縫線變短可省去繁瑣的調整縫合針線的時間，節(jié)省手術時間。(2)因縫線變短縫合過程中不容易套線打結，且縫線更容易提拉，降低縫合難度。(3)縫線變短可避免大幅度的操作動作，減少視野遠近切換頻率，從而減輕視覺疲勞。(4)此法將腹膜切口一分為二，一次縫合距離變短，減輕術者心理壓力及煩躁情緒。當然此法偶爾出現(xiàn)由于縫合中點位置選擇不當導致一側縫線過短影響打結，而我們采用生物夾夾閉縫線末端，避免打結，這也是該方法的缺點。

總之，本實驗采用雙針單線中間入路腹膜縫合法是高效、安全、易操作的腹膜縫合方法，為TAPP腹膜閉合提供了新的選擇。