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老年患者腹腔鏡膽總管一期縫合與留置T管治療膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石的臨床療效分析*

2020-07-13 02:25邢人偉聶寒秋張陽楊帆周顯飛牟永華
中國內(nèi)鏡雜志 2020年6期
關(guān)鍵詞:膽總管膽道膽汁

邢人偉,聶寒秋,張陽,楊帆,周顯飛,牟永華

(臺(tái)州市立醫(yī)院 肝膽外科,浙江 臺(tái)州 318000)

膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石是肝膽外科常見疾病,手術(shù)仍是其最徹底和可靠的治療方法,隨著腹腔鏡技術(shù)的不斷進(jìn)步,與傳統(tǒng)開腹手術(shù)相比,腹腔鏡下膽總管探查術(shù)(1apamscopic common bile duct exploration,LCBDE)由于創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、住院時(shí)間短和患者舒適度佳等優(yōu)點(diǎn),在臨床中應(yīng)用越來越廣泛[1]。而在術(shù)中膽管的處理上,早期一般留置T 管,近年來一期縫合也逐步應(yīng)用于臨床[2]。但一期縫合有一定的適應(yīng)證,國內(nèi)外報(bào)道不一,尤其對于老年患者報(bào)道較少。本文旨在比較膽總管一期縫合與留置T 管的臨床效果?,F(xiàn)報(bào)道如下:

1 資料和方法

1.1 一般資料

回顧性分析該科2013年1月-2018年1月行腹腔鏡膽總管探查術(shù)的老年膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石患者106例。據(jù)手術(shù)方式不同分為兩組,一期縫合組43例,留置T 管組63例。其中,男45例,女61例,年齡60 ~88 歲,平均(70.6±7.2)歲。兩組患者術(shù)前一般資料比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P> 0.05)。見表1。納入標(biāo)準(zhǔn):①擇期手術(shù)的患者,術(shù)前經(jīng)B超、CT 或磁共振胰膽管成像(magnetic resonance cholangiopancreatography,MRCP)中至少兩項(xiàng)檢查明確為膽總管結(jié)石伴膽囊結(jié)石;②術(shù)前膽總管擴(kuò)張1.0 cm 以上。排除標(biāo)準(zhǔn):①急性梗阻性化膿性膽管炎者;②合并急性胰腺炎者;③合并肝內(nèi)膽管結(jié)石者;④術(shù)中膽道鏡探查膽總管遠(yuǎn)端各種原因梗阻者;⑤既往上腹部手術(shù)史者。本研究通過本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn),所有患者均簽署知情同意書。

1.2 手術(shù)方法

全身麻醉后,采用平臥位四孔法,其中劍突下作為主操作孔,先游離膽囊三角,夾閉膽囊頸管,牽拉膽囊,顯露膽總管,穿刺針穿刺并抽出膽汁證實(shí)為膽管后,電切縱行切開膽總管前壁約1.5 ~2.0 cm,采取解剖鉗推擠膽總管下端、皮管加壓沖洗膽總管、膽道鏡下網(wǎng)籃取石或鈥激光碎石等處理膽總管內(nèi)結(jié)石,然后經(jīng)膽道鏡再次確認(rèn)肝內(nèi)外膽管直視下無結(jié)石殘留、膽總管下端通暢且Oddi 括約肌功能良好。

表1 兩組患者術(shù)前一般資料比較Table1 Comparison of general data before the surgery between the two groups

1.2.1 一期縫合組間斷或連續(xù)縫合膽總管前壁切口,注意全層縫合。必要時(shí),可用5-0 可吸收縫線加縫至小紗條蘸至無明顯肉眼可見膽汁滲漏,切除膽囊,放置腹腔引流管,手術(shù)結(jié)束。

1.2.2 留置T 管組先于膽總管下端用3-0 可吸收線全層縫合,預(yù)留一針,暫不打結(jié),然后采用間斷或連續(xù)縫合法,由膽總管切口上端開始自上而下縫合切口,最后1 針靠近T 管拉緊打結(jié),于下端預(yù)留針拉緊打結(jié)??p合后T 管加壓試驗(yàn)無明顯肉眼可見膽汁滲漏,切除膽囊,放置腹腔引流管,手術(shù)結(jié)束。

1.3 觀察指標(biāo)

①膽管縫合時(shí)間:從取凈結(jié)石開始至膽管縫合結(jié)束(留置T 管組包括放置T 管時(shí)間);②術(shù)中出血量;③術(shù)后肛門排氣時(shí)間;④術(shù)后第1 天疼痛評分:采用疼痛數(shù)字評分法(numerical rating scale,NRS);⑤術(shù)后第3 天C 反應(yīng)蛋白(C-reaction protein,CRP)水平;⑥腹腔引流管拔除時(shí)間;⑦住院時(shí)間;⑧住院費(fèi)用;⑨術(shù)后并發(fā)癥(包括膽道感染、膽道出血、膽管狹窄及膽瘺)發(fā)生情況;⑩術(shù)后2 周內(nèi)結(jié)石殘留及1年內(nèi)結(jié)石復(fù)發(fā)情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析,計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示,行t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以例(%)表示,行χ2檢驗(yàn)。P< 0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者術(shù)中和術(shù)后各項(xiàng)指標(biāo)比較

所有患者均順利完成手術(shù),無死亡病例。根據(jù)病情適當(dāng)使用抗生素,術(shù)后如無明顯膽瘺,可于術(shù)后3 ~6 d 拔除腹腔引流管。所有患者出院前或出院后2 周內(nèi)復(fù)查B 超和(或)CT 等。一期縫合組所有患者膽總管內(nèi)無結(jié)石殘留;留置T 管組2例考慮小結(jié)石殘留,分別于術(shù)后65 和75 d 使用膽道鏡經(jīng)T 管竇道取出結(jié)石,復(fù)查無結(jié)石殘留,其他患者術(shù)后4 周復(fù)查T 管造影、B 超或CT 等,檢查患者無結(jié)石殘留或狹窄后,給予T 管拔除。

一期縫合組膽管縫合時(shí)間、肛門排氣時(shí)間、術(shù)后第1 天NRS、住院時(shí)間和住院費(fèi)用優(yōu)于留置T 管組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P< 0.05)。而兩組術(shù)中出血量、術(shù)后第3 天血CRP 水平、腹腔引流管拔除時(shí)間比較,差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P> 0.05)。見表2。

2.2 兩組患者膽管相關(guān)并發(fā)癥比較

兩組患者術(shù)后膽瘺、膽道感染、膽道出血和總并發(fā)癥發(fā)生率比較,差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P> 0.05)。一期縫合組術(shù)后3例膽瘺,保守治療4 ~8 d 后治愈;留置T 管組出現(xiàn)5例膽瘺,其中4例為少量膽瘺,經(jīng)腹腔引流3 ~8 d 后治愈,1例出現(xiàn)膽瘺且引流不暢,行B 超引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺置管引流,12 d 后痊愈。兩組患者均無膽管狹窄發(fā)生。術(shù)后2 周內(nèi)結(jié)石殘留率和1年內(nèi)結(jié)石復(fù)發(fā)率比較,差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P> 0.05)。見表3和4。

表2 兩組患者術(shù)中和術(shù)后各項(xiàng)指標(biāo)比較(±s)Table2 Comparison of intraoperative and postoperative indexes between the two groups(±s)

表2 兩組患者術(shù)中和術(shù)后各項(xiàng)指標(biāo)比較(±s)Table2 Comparison of intraoperative and postoperative indexes between the two groups(±s)

組別 膽管縫合時(shí)間/min 術(shù)中出血量/mL 術(shù)后肛門排氣時(shí)間/d 術(shù)后第1 天NRS/分一期縫合組(n = 43) 13.6±3.6 20.3±8.5 1.6±0.6 1.4±0.2留置T 管組(n = 63) 21.5±11.8 25.3±10.5 2.1±0.7 3.2±0.8 t 值 3.31 0.98 2.82 2.99 P 值 0.001 0.329 0.006 0.004組別 術(shù)后第3 天CRP 水平/(mg/L) 腹腔引流管拔除時(shí)間/d 住院時(shí)間/d 住院費(fèi)用/元一期縫合組(n = 43) 21.0±12.3 3.6±1.7 7.3±2.1 21 564.7±4 962.5留置T 管組(n = 63) 29.7±13.6 4.5±2.4 9.6±3.5 25 376.6±6 537.1 t 值 1.15 0.90 2.11 2.24 P 值 0.252 0.372 0.037 0.027

表3 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥比較例(%)Table3 Comparison of postoperative complications between the two groups n(%)

表4 兩組患者術(shù)后結(jié)石殘留和復(fù)發(fā)情況比較例(%)Table4 Comparison of postoperative stone residual and recurrence between the two groups n(%)

3 討論

近年來,隨著腔鏡微創(chuàng)技術(shù)的不斷發(fā)展,腹腔鏡下膽囊切除+膽道探查術(shù)因具有并發(fā)癥少、安全性高、保留乳頭功能及一次解決問題等優(yōu)點(diǎn),成為治療膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石的主要手段,在臨床上占有重要地位[3],尤其對于多有基礎(chǔ)疾病的老年患者,減少了開腹手術(shù)的創(chuàng)傷,恢復(fù)較快,取得滿意的臨床效果。

目前,對于膽管取石后選擇一期縫合還是T 管引流仍存在爭議。傳統(tǒng)手術(shù)中,膽總管探查術(shù)后選擇留置T 管引流膽汁,可以保證膽汁引流通暢,減輕膽道壓力,同時(shí)留有竇道,可以處理術(shù)后殘留結(jié)石。但留置T 管本身也會(huì)帶來一系列負(fù)面問題。長期留置T 管,影響患者生活質(zhì)量,增加膽道逆行感染概率,膽汁丟失易導(dǎo)致電解質(zhì)紊亂和消化功能紊亂,若T 管意外脫落還會(huì)引發(fā)膽瘺等[4]。近年來,國內(nèi)外越來越多的報(bào)道嘗試行腹腔鏡膽總管一期縫合,該方法相對簡便,術(shù)后膽汁即流回消化道,避免了消化液的流失,更符合生理要求,還能縮短手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間及降低住院費(fèi)用[5],同時(shí)有著創(chuàng)傷小、康復(fù)快和并發(fā)癥少的優(yōu)點(diǎn)[6],在老年患者中同樣可行[7]。近期國外一項(xiàng)比較腹腔鏡膽總管一期縫合與留置T 管的Meta 分析[8],共納入了1 770例患者,膽總管一期縫合組在術(shù)后膽汁性腹膜炎(P= 0.020)、手術(shù)時(shí)間(P< 0.01)和術(shù)后住院時(shí)間(P< 0.01)方面均顯示出更好的效果。本研究中,膽總管一期縫合組的膽管縫合時(shí)間、肛門排氣時(shí)間、術(shù)后第1 天NRS、住院時(shí)間和住院費(fèi)用均優(yōu)于留置T 管組(P< 0.05),分析原因?yàn)椋焊骨荤R下膽總管一期縫合不必放置T 管,省去了放置T 管的時(shí)間,而且無需遮擋T 管,腔鏡下操作視野更加清晰,故膽管縫合時(shí)間相對縮短,同時(shí)無T 管留置,術(shù)后疼痛感輕,膽汁更早回流腸道,促進(jìn)腸道蠕動(dòng),能提早恢復(fù)進(jìn)食,肛門排氣時(shí)間縮短,也間接縮短住院時(shí)間及減少住院費(fèi)用。

腹腔鏡下膽總管一期縫合有一定的優(yōu)勢,但并不可以隨機(jī)應(yīng)用,其有一定的適應(yīng)證[9]。結(jié)合文獻(xiàn)及筆者的臨床實(shí)際經(jīng)驗(yàn),如下情況時(shí)可考慮行一期縫合:①膽總管內(nèi)徑≥1.0 cm:膽總管直徑過小,一期縫合可能造成愈合過程中膽管狹窄;②術(shù)中經(jīng)膽道鏡探查確定膽總管內(nèi)結(jié)石已徹底清除,否則易導(dǎo)致膽道壓力增高,從而增加膽瘺風(fēng)險(xiǎn);③膽總管下端通暢,無明顯結(jié)石嵌頓導(dǎo)致的水腫或狹窄等,括約肌功能良好。

對于術(shù)后膽管相關(guān)并發(fā)癥,多數(shù)文獻(xiàn)[4,8]顯示,腹腔鏡一期縫合與留置T 管比較,差異并無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,本研究結(jié)果與文獻(xiàn)[4,8]報(bào)道相一致。在并發(fā)癥處理上,一般膽道感染及少量出血經(jīng)保守治療即可治愈,對于膽瘺,本研究中一期縫合組術(shù)后出現(xiàn)3例膽瘺,保持通暢引流后自行愈合,考慮為膽總管一期縫合后,無膽囊緩沖及T 管的引流作用,膽道壓力一過性升高,此種情況多發(fā)生在術(shù)后2 ~5 d 內(nèi),之后引流量會(huì)逐漸減少,患者能自愈或穿采用刺引流治愈,如仍難以治愈,可考慮進(jìn)一步行膽道引流,包括經(jīng)內(nèi)鏡鼻膽管引流(endoscopic nasobiliary drainage,ENBD)及經(jīng)皮肝穿刺膽道引流等,減輕膽道壓力,促進(jìn)瘺口愈合;留置T 管組出現(xiàn)5例膽瘺,考慮為膽管縫合過程中針孔或T 管周圍間隙關(guān)閉不佳,導(dǎo)致膽汁滲漏,少量膽瘺充分引流后多可痊愈,當(dāng)出現(xiàn)膽瘺且引流不暢或引流管移位時(shí),予以B 超引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺置管引流亦可以痊愈。

同時(shí),有證據(jù)[4,10]表明,膽總管探查中膽管縫合技術(shù)及質(zhì)量不過關(guān)會(huì)導(dǎo)致膽道出血、膽瘺和膽管狹窄等并發(fā)癥。既往腹腔鏡下行膽管間斷縫合缺乏連貫性,需多次打結(jié),操作時(shí)間長,且縫線之間膽管壁切口仍有膽汁滲漏可能,現(xiàn)在更多推薦連續(xù)縫合。對于縫合材料的選擇,本科開展的一期縫合早期為可吸收線間斷縫合,后期多為可吸收線連續(xù)縫合,少量嘗試了倒刺線連續(xù)縫合。對于倒刺線在膽管一期縫合中的應(yīng)用,部分學(xué)者認(rèn)為其可操作的連續(xù)性好,無須打結(jié),張力均勻,拉緊后不松動(dòng);縫合時(shí)間有所縮短,術(shù)中膽汁滲漏減少,腹腔污染小,患者術(shù)后恢復(fù)更快[11]。但另一方面,倒刺線有造成膽管內(nèi)膽泥沉積繼發(fā)成石的風(fēng)險(xiǎn),2018 版專家共識(shí)中并未推薦倒刺線縫合膽管,而且強(qiáng)調(diào)對于病理性膽管,盡量選擇單股可吸收縫線[12]。目前,總體上仍然建議使用可吸收縫線。另外,膽管前壁縱向切開時(shí),建議選擇電切,如有出血點(diǎn)再給予電凝,應(yīng)避免直接大功率電凝切開誤傷膽總管壁或膽管黏膜,影響血供,從而導(dǎo)致術(shù)后膽管壁缺血狹窄,甚至壞死。

綜上所述,對于老年膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石患者行腹腔鏡膽總管探查術(shù),膽管一期縫合相比留置T管,具有手術(shù)時(shí)間短、患者恢復(fù)快和生活質(zhì)量高的優(yōu)點(diǎn),且操作簡單,易于掌握。對此,筆者的建議是:在熟練腹腔鏡操作技術(shù)及符合適應(yīng)證的基礎(chǔ)上,值得嘗試和推廣。

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