石美秀

【摘? 要】前置胎盤為婦產(chǎn)科常見病。近幾年該疾病發(fā)生率明顯提升，尋找合理方式，對(duì)病患開展臨床治療，有著相當(dāng)重要的現(xiàn)實(shí)意義。本文利用文獻(xiàn)回顧性分析的方式，首先分析了前置胎盤癥狀、體征以及分類情況，后對(duì)該疾病治療新進(jìn)展情況進(jìn)行分析，旨意為相關(guān)學(xué)者研究工作提供參考資料。

【關(guān)鍵詞】前置胎盤;癥狀體征;分型;介入性治療;手術(shù)治療;保守治療

【中圖分類號(hào)】R714????? 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A????? 【文章編號(hào)】1672-3783（2020）01-0272-01

前置胎盤為臨床常見疾病，主要指的是：在懷孕28周后，胎盤附著在子宮下段、下緣抵達(dá)/覆蓋宮頸內(nèi)口之現(xiàn)象^【1】。就位置而言，比胎先露部低。前置胎盤在一定程度上對(duì)母嬰安全造成威脅。和以往相比，我國(guó)最近幾年的高齡孕婦人數(shù)、剖宮產(chǎn)率、人流術(shù)以及不孕癥治療史率明顯上升^【2】，在這種情況下，前置胎盤的發(fā)生率也呈現(xiàn)出了逐年上升的趨勢(shì)。為了分析前置胎盤治療情況，本文以文獻(xiàn)回顧的方式，對(duì)上述命題展開分析，現(xiàn)將具體結(jié)果匯報(bào)如下：

1 前置胎盤癥狀、體征以及分類情況

1.1前置胎盤臨床癥狀

如果在妊娠晚期，產(chǎn)婦出現(xiàn)無痛性、反復(fù)性陰道出血，可懷疑為前置胎盤。前置胎盤屬異常情況，如果宮頸下段或者子宮頸和胎盤關(guān)系發(fā)生變化，就會(huì)在出現(xiàn)位移現(xiàn)象，種植位置和胎盤剝離，血竇破裂，引起出血。首次剝離區(qū)較小，因此出血量不大^【3】。倘若產(chǎn)婦凝血機(jī)制正常，可自行恢復(fù)。但剝離并非單次發(fā)生，剝離面積和出血量呈正相關(guān)。倘若初次出血且量大，應(yīng)進(jìn)行緊急處理。在一般情況下，出血時(shí)間早且反復(fù)次數(shù)多，出血量較多一般為完全性前置胎盤^【4】。

與之相比，邊緣性前置胎盤的出血時(shí)間較晚，一般在臨產(chǎn)或孕36周后出血，出血量少。而部分性前置胎盤則處于上述兩者之間。邊緣性以及部分性前置胎盤者尚存在部分胎膜，暴露在宮口。倘若胎膜損壞，羊水外溢，胎兒頭部下降，直達(dá)剝離部，停止流血。雖說絕大部分前置胎盤者存在陰道流血現(xiàn)象，但也有一些患者直至妊娠足月，陰道仍無流血，如果發(fā)生出血，必然量多。

1.2前置胎盤的臨床體征

前置胎盤者因存在陰道出血，可表現(xiàn)為貧血。經(jīng)腹部檢查可見子宮大小和停經(jīng)時(shí)間一致，由于胎兒在子宮下段存在胎盤占據(jù)現(xiàn)象，影響整體下降，常表現(xiàn)出高浮現(xiàn)象，一般合并胎位異常，以臀位為常見^【5】。

1.3.前置胎盤的分型

四級(jí)分類法為判斷前置胎盤的主要方式，主要為^【6】：

完全性前置胎盤：胎盤完全覆蓋子宮口。

部分性前置胎盤：胎盤部分覆蓋子宮頸內(nèi)口。

邊緣性前置胎盤：胎盤邊緣在子宮頸旁。

胎盤低置：胎盤種植在子宮下段位置，邊緣雖說沒有到達(dá)子宮頸內(nèi)口，但與之臨近。

2 前置胎盤的治療進(jìn)展

2.1藥物治療

硫酸鎂和利托君在治療前置胎盤方面均有一定效果。就兩者治療效果來講，使用后者的效果比前者較好，可以延長(zhǎng)孕周天數(shù)。但值得說明的是，使用利托君之后，出現(xiàn)產(chǎn)后出血概率明顯比使用硫酸鎂者高。上述兩者均為FDA中B類藥物，就抑制宮縮效果來講，利托君比硫酸鎂更好，作用強(qiáng)、效果更快。硫酸鎂能夠在松弛子宮平滑肌的同時(shí)，對(duì)小動(dòng)脈血管起到擴(kuò)張作用，且在一定程度上增加了胎盤血流量。由此可見，使用利托君能夠取得更為良好的治療效果，起效時(shí)間更加迅速。利托君主要成分為腎上腺素β2受體激動(dòng)劑，其能夠在激活細(xì)胞膜 腺苷酸環(huán)化酶的同時(shí)，提升細(xì)胞中內(nèi)環(huán)磷酸腺苷水平，減少細(xì)胞中鈣離子水平，減少肌鈣蛋白對(duì)于鈣的敏感性，進(jìn)而起到了治療效果。硫酸鎂能夠拮抗血液內(nèi)的鈣離子，進(jìn)而降低乙酰膽堿水平，減少子宮收縮，發(fā)揮止血作用。上述兩種藥物的治療機(jī)理存在差異，在實(shí)際工作中，應(yīng)結(jié)合患者實(shí)際情況，合理用藥，適當(dāng)延長(zhǎng)孕婦的孕周天數(shù)，確保母嬰生命安全。對(duì)于存在前置胎盤癥狀，孕周在28-37周的產(chǎn)婦使用硝酸甘油治療，結(jié)果證實(shí)，和未使用硝酸甘油者相比，該組患者的孕周時(shí)間明顯延長(zhǎng)，產(chǎn)后出血量和新生兒體重兩組無明顯差異^【7-8】。對(duì)于前置胎盤者，使用利托君進(jìn)行治療，詳細(xì)方式為：將100mg的利托君加入到濃度為5%葡糖溶液內(nèi)500ml靜滴，10滴/min。結(jié)合病患子宮收縮以及出血情況，調(diào)整流速。三天后，改用口服制劑。初期使用量為20mg/h，2d后為40mg/6h.3d后停止使用藥物。病情好轉(zhuǎn)后，可反復(fù)滴注。結(jié)果證實(shí)，治療后，患者的孕期平均延長(zhǎng)在26d，新生兒體重明顯較高，存在明顯差異。

2.2自體輸血、自體備血

前置胎盤者出現(xiàn)大出血的概率較大。這也在一定程度上增加異體輸血量。開展預(yù)存式自體輸血效果顯著，經(jīng)濟(jì)性強(qiáng)，能明顯降低異體輸血量，解決了血源緊張問題的同時(shí)，也可降低異體輸血不良反應(yīng)以及疾病傳播機(jī)會(huì)。有文獻(xiàn)對(duì)前置胎盤自體輸血的病例進(jìn)行研究，結(jié)果證實(shí)：預(yù)存式自體輸血對(duì)于前置胎盤者的血紅蛋白、紅細(xì)胞、血小板以及細(xì)胞比容不會(huì)產(chǎn)生不良影響，亦不會(huì)威脅孕婦和胎兒生命安全^【9-10】。

2.3介入性治療

病患經(jīng)常規(guī)接受化驗(yàn)以及消毒準(zhǔn)備，并在局麻條件下，擇取右側(cè)股動(dòng)脈作為穿刺點(diǎn)。開展Seldinger技術(shù)開展股動(dòng)脈置管，之后將導(dǎo)管送入到腹動(dòng)脈主動(dòng)分叉上方2-3cm進(jìn)行血管造影，全面明確子宮動(dòng)脈走向情況，后利用Cobroa導(dǎo)管，插入到左側(cè)子宮動(dòng)脈內(nèi)，經(jīng)造影檢查無誤之后，放入直徑為1-2mm的明膠海綿顆粒，并在30min內(nèi)均勻緩慢注射封堵子宮動(dòng)脈和髂內(nèi)動(dòng)脈，直至血流停止。經(jīng)造影檢查后，若無出血征，應(yīng)拔出導(dǎo)管。使用相同方式，栓塞對(duì)側(cè)的子宮動(dòng)脈，完成操作后加壓包扎，右腿伸直自動(dòng)體位6-12h，后自由活動(dòng)。

現(xiàn)如今，對(duì)于前置胎盤的術(shù)后出血治療，尤其是對(duì)血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的病患，ACOG并不提倡使用子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)為首選治療方式，對(duì)于術(shù)后難以控制出血的患者，應(yīng)建議其接受手術(shù)治療。

對(duì)于原位保留的前置胎盤者，在術(shù)后要預(yù)防性的開展子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)是否能有效避免再次出血，目前尚不得而知^【11-12】。

2.4手術(shù)治療

因兇險(xiǎn)性前置胎盤非常容易出現(xiàn)大出血，且該類型患者在接受剖宮產(chǎn)時(shí)接受子宮切除概率較大。多數(shù)患者在分娩前難以取得明確診斷結(jié)果。所以說，做好提前準(zhǔn)備，應(yīng)對(duì)緊急情況顯得更為重要^【13】。為了避免出現(xiàn)產(chǎn)后大出血，應(yīng)準(zhǔn)備充分的血制品。術(shù)中也要開展失血回輸。使用自體血回輸優(yōu)勢(shì)較多，這種方法能全面預(yù)防輸血相關(guān)性傳染病發(fā)生^【14】，降低酸中毒發(fā)生率，糾正低鉀血癥。這種方法對(duì)于不能接受異體輸血的患者來講，有相當(dāng)重要治療價(jià)值^【15】。因擔(dān)憂發(fā)生羊水栓塞，自體輸血未能在臨床上被廣泛應(yīng)用，使用白血球耗盡過濾設(shè)備，能改善這一情況，經(jīng)此裝備處理之后，孕婦靜脈血和自體血成分相同，目前尚無自體輸血引起羊水栓塞的案例報(bào)道^【16】。

當(dāng)確定對(duì)前置胎盤者開展外科手術(shù)之后，對(duì)其開展盆腔血管介入性栓塞治療，能全面減少子宮血液供應(yīng)量和術(shù)中出血量。在擇取球囊阻塞過程中，可以將球囊事先植入到髂內(nèi)動(dòng)脈中，進(jìn)行手術(shù)時(shí)充氣，娩出胎兒后放氣，令整個(gè)手術(shù)在可控制的血液循環(huán)條件下進(jìn)行。值得說明的是，也可依照實(shí)際情況，開展髂內(nèi)動(dòng)脈栓塞治療^【17】。

子宮下段異?；瘮U(kuò)張合并血管化胎盤異常增生較為常見。在這種情況下，極有可能發(fā)生切口和異常增生胎盤組織邊界模糊現(xiàn)象，進(jìn)而令胎兒娩出困難，引發(fā)大出血。因此，在確認(rèn)手術(shù)位置過程中，要對(duì)子宮下段進(jìn)行檢查，在最大程度上降低此情況發(fā)生率。

倘若胎盤異常增生，且入侵膀胱，在一般情況下，很難對(duì)子宮下段和膀胱完全分離。切除子宮過程中，很有可能被動(dòng)的進(jìn)行部分膀胱切除術(shù)。在需要進(jìn)行尿路重建的情況下，必須要把所有組織器官內(nèi)的增生性病灶徹底清除。重建尿路的方式在一定程度上依賴于尿道和膀胱累及范圍。如果膀胱三角、輸尿管較為完整，應(yīng)當(dāng)使用雙層縫合的方式處理膀胱缺損部位。但值得說明的是，在此過程中，需要使用帶蒂網(wǎng)膜隔斷處理膀胱后壁縫線和陰道殘端。如果膀胱三角和遠(yuǎn)端輸尿管已經(jīng)被切除，可進(jìn)行在膀胱修補(bǔ)術(shù)后輸尿管膀胱再吻合術(shù)，其他手術(shù)方式包含：輸尿管皮膚造口、輸尿管-輸尿管吻合術(shù)等等，一切吻合口縫合必須保證無張力、嚴(yán)密。在少數(shù)情況下，為取得止血效果，需要實(shí)施全膀胱/部分膀胱切除術(shù)。之后的治療還包含經(jīng)皮腎造瘺手術(shù)、輸尿管皮膚造口術(shù)、膀胱擴(kuò)大術(shù)等等^【18】。

在胎盤植入上方實(shí)施縱向切口，可方便胎兒娩出，進(jìn)而降低了對(duì)胎盤干擾。娩出胎兒之后，不能嘗試性開展胎盤剝離，以防止出現(xiàn)大出血。出血嚴(yán)重程度和植入胎盤范圍、肌層侵犯深度以及出血嚴(yán)重程度、四周器官侵犯有著一定關(guān)系。在這種情況下，應(yīng)對(duì)子宮切口進(jìn)行縫合處理，后開展全子宮切除術(shù)，這主要因?yàn)樽訉m頸為大出血的主要來源。開展髂內(nèi)動(dòng)脈結(jié)扎術(shù)，并不能取得預(yù)期的止血效果。主要因?yàn)樯蟼诓课谎艽鷥斅矢?，而子宮下段的主要血液供應(yīng)來源為陰道動(dòng)脈和宮頸動(dòng)脈，在這種情況下，即便開展栓塞子宮動(dòng)脈術(shù)，也很難達(dá)到預(yù)期目的。其余常見止血方式包含胎盤床縫合、宮腔填塞以及氬激光治療等等。在開展子宮切除過程中，可適當(dāng)使用血管加壓素，降低出血率^【19】。

另外，盆腔血管栓塞術(shù)能全面減少產(chǎn)后出血量，對(duì)于保存患者生育能力，有著相當(dāng)重要的現(xiàn)實(shí)意義。血管加壓素為屬于小動(dòng)脈收縮劑的一種，其能經(jīng)血管加壓素V1受體，提升細(xì)胞中鈣離子水平，進(jìn)而發(fā)揮相對(duì)應(yīng)的臨床作用。對(duì)陰道殘端充分止血相當(dāng)重要，在陰道外放置引流管也有著一定效果，倘若發(fā)生腹腔內(nèi)出血，可做到盡早診斷以及處理^【20】。

3 小結(jié)

綜上所述，胎盤前置為當(dāng)代產(chǎn)科面臨的主要疑難問題，最近幾年，胎盤前置的發(fā)生率呈現(xiàn)出了不斷上升趨勢(shì)，該疾病的產(chǎn)前診斷較為困難，醫(yī)生應(yīng)全面做好手術(shù)準(zhǔn)備，及時(shí)處理手術(shù)進(jìn)行中可能發(fā)生的情況，開展合理化應(yīng)對(duì)方式。一旦檢出胎盤前置后，建議其到醫(yī)療條件好的醫(yī)院就診。放射性介入、血制品配備以及自體血液回輸?shù)仍谥委熯^程中擔(dān)當(dāng)了重要角色，對(duì)于前置胎盤者，醫(yī)生應(yīng)針對(duì)患者實(shí)際情況，開展針對(duì)性治療?？偠灾瑴p少胎盤前置高危因素，開展多學(xué)科合作，為解決這一問題的關(guān)鍵所在。

參考文獻(xiàn)

[1]????? 馮建玲，盧彥平，游艷琴，等.子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)應(yīng)用于兇險(xiǎn)型前置胎盤2例報(bào)道[J].解放軍醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2016，37（1）：89-90.

[2]????? 沈歆旸，吳富菊，賈贊慧，等.前置胎盤致產(chǎn)后出血的處理措施[J].中國(guó)婦幼保健，2016，31 （13）：2762-2764.

[3]????? 王春連，周雪.前置胎盤合并胎盤植入的產(chǎn)前彩超影像特征及母兒結(jié)局[J].醫(yī)學(xué)臨床研究， 2016，33（6）：1182-1184.

[4]????? 羅彩玲.探討兇險(xiǎn)型前置胎盤病因及診治方法[J]. 醫(yī)學(xué)信息，2015（21）：266-267.

[5]????? 常青，王丹.兇險(xiǎn)性前置胎盤保留子宮的評(píng)估及手術(shù)方法[J].實(shí)用婦產(chǎn)科雜志，2017， 33（9）： 649-652.

[6]????? 李卓，彭海燕.40例兇險(xiǎn)型前置胎盤的臨床特征分析[J].黑龍江醫(yī)藥，2016，29（5）：840-842.

[7]????? 唐莉芳，楊漢亮，楊珍.前置胎盤危險(xiǎn)因素相關(guān)性分析及期待治療效果評(píng)價(jià)[J].世界臨床醫(yī)學(xué)，2016，10（9）.

[8]????? 宋曄，薛改秀.放射性血管介入治療中央性前置胎盤的臨床效果觀察[J].中國(guó)繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育，2017，9（19）：119-121.

[9]????? 張盼盼，付東英.1例稀釋式自體輸血治療兇險(xiǎn)性前置胎盤合并RH-D血型陽性病人的護(hù)理[J].全科護(hù)理，2016，14（5）：527-528.

[10]??? 肖枝蘭.介入治療用于兇險(xiǎn)性前置胎盤臨床效果觀察[J].中國(guó)社區(qū)醫(yī)師，2017，33（1）：104- 105.

[11]??? 趙一梅.介入治療在兇險(xiǎn)性前置胎盤剖宮產(chǎn)術(shù)中的應(yīng)用效果分析[J].哈爾濱醫(yī)藥，2016， 36（6）：661-662.

[12]??? 何靜媛.介入治療在兇險(xiǎn)性前置胎盤剖宮產(chǎn)術(shù)中的臨床探討[J].醫(yī)學(xué)理論與實(shí)踐，2017， 30（22）.

[13]??? 陳靜，李秋玲，那全，等.前置胎盤致圍產(chǎn)期子宮切除患者的臨床分析[J].中國(guó)醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2015，44（4）：315-318.

[14]??? 黃劍珍，黃修治，許波.兇險(xiǎn)性前置胎盤并發(fā)產(chǎn)后大出血患者行圍生期急癥子宮切除術(shù)的手術(shù)時(shí)機(jī)[J].廣東醫(yī)學(xué)，2015（3）：432-434.

[15]??? 蔣玲玲，劉穎蕾，劉曼華，等.兇險(xiǎn)性前置胎盤致產(chǎn)后大出血患者的急癥子宮切除術(shù)手術(shù)時(shí)機(jī)探討[J].中華全科醫(yī)學(xué)，2017，15（11）.

[16]??? 游泳，傅璟，陳洪琴，等.子宮雙切口新術(shù)式在兇險(xiǎn)性前置胎盤手術(shù)中的應(yīng)用[J].中華圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)雜志，2017，20（9）：113-114.

[17]??? 任書霞，劉恩令，楊艷.兇險(xiǎn)性前置胎盤行子宮全切術(shù)后合并腹膜后巨大血腫1例并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)[J].河北聯(lián)合大學(xué)學(xué)報(bào)（醫(yī)學(xué)版），2017（6）：112-113.

[18]??? 谷繼爽.前置胎盤剖宮產(chǎn)術(shù)中保留子宮經(jīng)驗(yàn)的探討[D].吉林大學(xué)，2015.

[19]??? 呂斌，陳錳，劉興會(huì).前置胎盤孕婦圍產(chǎn)期行子宮切除術(shù)的危險(xiǎn)因素分析[J].中華婦產(chǎn)科雜志，2016，51（7）：498-502.

[20]??? 肖晉昌，祖茂衡，顧玉明，等.雙介入技術(shù)在兇險(xiǎn)型前置胎盤剖宮產(chǎn)中的臨床應(yīng)用[J].介入放射學(xué)雜志，2016，25（9）：810-812.