孫曉喬 付曠

中樞神經(jīng)系統(tǒng)(central nervous system，CNS)是人體神經(jīng)系統(tǒng)的主體部分[1]。在胎兒成長過程中，CNS發(fā)育的任何一個(gè)環(huán)節(jié)發(fā)生異常均會(huì)引起胎兒CNS畸形[2]。CNS畸形一旦發(fā)生，將大大增加胎兒的死亡率，影響胎兒出生后的生命質(zhì)量[3-4]。以往對(duì)于CNS畸形的診斷多在中晚孕期進(jìn)行超聲影像篩查，但過晚診斷對(duì)于孕婦及胎兒均有不利影響。本研究在中晚孕期行影像學(xué)檢查的前提下，嘗試在早孕期運(yùn)用超聲及核磁(MRI)影像篩查胎兒CNS，探討產(chǎn)前超聲及MRI檢查對(duì)早孕期胎兒CNS畸形的診斷情況，以期為臨床在孕早期診斷胎兒CNS畸形提供影像學(xué)依據(jù)，并探討其與染色體異常的關(guān)系，為中止妊娠或胎兒分娩后治療提供有效參考。

資料與方法

1.一般資料：回顧性分析2017年1月～2019年6月在本院放射科行產(chǎn)檢的16 783例孕婦的臨床資料，年齡20～40歲，平均年齡(28.8±7.8)歲；孕周11～13+6周，平均(12.5±1.1)周。初產(chǎn)婦9 085例，經(jīng)產(chǎn)婦3 698例，均為單胎妊娠。納入標(biāo)準(zhǔn)包括(1)所有入組孕婦均自愿行定期孕檢及超聲、MRI檢查；(2)妊娠后未發(fā)生感冒，也無病毒感染情況發(fā)生；(3)孕婦未有畸形生育史；(4)能遵循醫(yī)囑配合完成本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)包括(1)伴有1次或多次不明原因的流產(chǎn)史、早產(chǎn)史；(2)母體血清檢查異常者；(3)夫婦雙方有一方或雙方存在染色體異常疾病者；(4)妊娠合并癥者，如合并糖尿病、高血壓等。

2.檢查儀器：使用飛利浦公司生產(chǎn)的iU 22彩色多普勒超聲診斷儀，探頭型號(hào)為C2-61C、C5-1、V4-8、V6-2，頻率2.0 MHz～3.5 MHz。使用飛利浦公司生產(chǎn)Achieva 1.5T磁共振掃描儀。

3.檢查方法：所有孕婦均參照英國胎兒醫(yī)學(xué)基金會(huì)(FMF)[5]和《產(chǎn)前超聲檢查指南2012》[6]中的標(biāo)準(zhǔn)，由本院影像科醫(yī)師(均獲得國家頒發(fā)的資格認(rèn)證)對(duì)11～13+6孕周胎兒進(jìn)行規(guī)范化超聲影像檢查。發(fā)現(xiàn)胎兒CNS發(fā)育異常的孕婦采用三維超聲檢查，應(yīng)用4個(gè)超聲影像切面，即頭胸部正中矢狀切面、脊柱長軸切面、側(cè)腦室水平橫切面、小腦及后顱窩池切面對(duì)11～13+6孕周胎兒CNS生理解剖結(jié)構(gòu)進(jìn)行檢測(cè)，記錄所有的檢查數(shù)據(jù)及評(píng)估內(nèi)容，超聲診斷符合率=超聲診斷確診CNS例數(shù)/CNS確診總例數(shù)×100%。MRI檢查，使用Achieva 1.5T 磁共振掃描儀，梯度場強(qiáng)，通道相控陣線圈，以盆腔冠狀面定位像為基礎(chǔ)，行冠狀位、矢狀位、橫斷位等顱腦全方位的掃描檢查，MRI診斷符合率=MRI診斷確診CNS例數(shù)/CNS確診總例數(shù)×100%。

4.染色體檢查：超聲及MRI診斷為CNS畸形的胎兒，與家屬充分溝通獲得同意后進(jìn)行臍帶或羊水穿刺技術(shù)行染色體檢查，統(tǒng)計(jì)染色體異常的檢出率、檢出類型，應(yīng)用SPSS Pearson 相關(guān)性分析探討影像學(xué)診斷CNS胎兒畸形與染色體異常的相關(guān)性，檢出率=染色體檢測(cè)異常例數(shù)/CNS畸形的胎兒例數(shù)×100%。

5.病例隨訪：對(duì)診斷為胎兒CNS畸形病例進(jìn)行密切隨訪，與孕婦及家屬充分溝通獲得同意后獲得引產(chǎn)胎兒標(biāo)本，進(jìn)行拍照，并與產(chǎn)前超聲及MRI診斷結(jié)果進(jìn)行對(duì)比。對(duì)11～13+6孕周篩查異常但繼續(xù)妊娠者于20～26周、30～34周再次行超聲或MRI檢查，并隨訪至胎兒出生后，詳細(xì)記錄嬰兒的情況。

結(jié)果

1.胎兒CNS畸形類型及構(gòu)成比：16 783例孕婦最終均經(jīng)過手術(shù)、娩出及解剖等方法確診82例CNS畸形，共有7種畸形，畸形發(fā)生率為4.89‰(82/16 783)，其中超聲有2例腦積水未診出，超聲的診斷符合率為97.6%，MRI的診斷符合率為100%，二者差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表1。

表1 16 783例孕婦胎兒CNS畸形類型及構(gòu)成比

2.不同孕期超聲及MRI檢查符合率：早孕期、中孕期及晚孕期超聲檢查符合率分別為97.6%、98.8%、97.6%，早孕期、中孕期及晚孕期MRI檢查符合率均為100%，不同孕期超聲與MRI檢查符合率比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表2。

3.CNS畸形伴發(fā)畸形及染色體異常情況：82例胎兒中檢出22例伴發(fā)畸形，伴發(fā)畸形率26.8%；染色體異常10例，染色體異常率為12.2%。見表3。

4.合并一種畸形與合并多種畸形患者染色體異常的關(guān)系：合并多發(fā)畸形胎兒染色體異常率明顯高于合并單一畸形，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表 4。

表2 不同孕期超聲及MRI檢查符合率

表3 CNS畸形伴發(fā)畸形及染色體異常情況

表4 合并一種畸形與合并多種畸形患者染色體異常的關(guān)系

注：與合并單一畸形比較，*P<0.05

5.超聲及MRI異常與染色體異常的相關(guān)性研究：超聲及MRI診斷胎兒為CNS畸形，但染色體未必異常，而染色體異常則會(huì)導(dǎo)致超聲及MRI異常(P<0.05)。

討論

當(dāng)今，隨著二胎政策的全面開放，高齡孕婦逐年增加，為保證能夠孕育健康的寶寶，加強(qiáng)胎兒畸形早期診斷、早期篩查，對(duì)于預(yù)防及治療胎兒畸形至關(guān)重要[7-8]。胎兒CNS發(fā)育異常在產(chǎn)前畸形篩查中比較常見，研究顯示[9-10]，在孕11周時(shí)，胎兒的CNS雛形已基本成型，故在孕11～13+6周應(yīng)用影像學(xué)對(duì)胎兒進(jìn)行檢查，觀察CNS的結(jié)構(gòu)發(fā)育情況。目前，關(guān)于孕11～13+6周胎兒CNS畸形的篩查報(bào)道相對(duì)較少，主要為無腦、腦裂、腦膨出以及脊柱裂等畸形[11-12]。本組研究共納入早孕期胎兒16 783例，胎兒CNS畸形的發(fā)生率為4.89‰，高于張玉娟等[13]報(bào)道的1.51‰，這可能是由于本院開展孕11～13+6周胎兒產(chǎn)前影像學(xué)診斷較早，影像科所有醫(yī)師均經(jīng)國家衛(wèi)生部產(chǎn)前超聲診斷的相關(guān)培訓(xùn)，獲得培訓(xùn)證書，且具有豐富的超聲診斷經(jīng)驗(yàn)。而本院為本地區(qū)帶頭醫(yī)院，產(chǎn)前超聲診斷方面具有較高的權(quán)威性，部分CNS畸形病例為其他醫(yī)院轉(zhuǎn)診來，故CNS發(fā)生率較以往文獻(xiàn)報(bào)道高。本研究最終確認(rèn)的胎兒CNS畸形共有7種，高于華方明等[14]報(bào)道，可能與本研究檢查出CNS畸形例數(shù)多有關(guān)。其中孕11～13+6周超聲檢查診斷符合率為97.6%，MRI檢查診斷符合率為100%，二者診斷符合率相似，這可能是由于本研究所有孕婦均采用三維超聲進(jìn)行檢查，避免了二維超聲在顱后窩、小腦半球間的間隙以及胎兒透明隔腔的部位的顯示上的缺陷，從而有效提高了三維超聲在孕11～13+6周的診斷符合率。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，在孕11～13+6周超聲及MRI均顯著異常者即可確診為CNS畸形。對(duì)于腦積水的診斷超聲有2例未診出，主要原因是由于受胎位影響，超聲雖清晰的對(duì)小腦進(jìn)行掃查，但顱后窩切面卻不十分清晰，對(duì)比度較側(cè)腦室差而漏診。MRI補(bǔ)充2例超聲未檢出的腦積水，這可能是由于MRI其掃描范圍更廣，視野更加清晰，較易發(fā)現(xiàn)CNS畸形以及其他畸形；故在診斷胎兒腦積水時(shí)可以彌補(bǔ)超聲診斷的缺陷[15]；同時(shí)MRI擁有良好軟組織對(duì)比，不僅可以在產(chǎn)前客觀、準(zhǔn)確地診斷胎兒腦積水及其程度，同時(shí)可以對(duì)胎兒大腦的病理改變進(jìn)行仔細(xì)觀察，甚至可對(duì)腦積水的形成原因進(jìn)行確定，預(yù)測(cè)腦積水胎兒的預(yù)后，從而為腦積水胎兒的處理提供有力的參考[16]。

張璘等[17]研究顯示，胎兒畸形與染色體異常存在密切的關(guān)聯(lián)性，且結(jié)構(gòu)異常的數(shù)目增加，胎兒染色體畸形的風(fēng)險(xiǎn)越大。82例胎兒CNS畸形中染色體異常10例，異常率為12.2%。其中13例無腦兒中3例染色體微缺失，16例露腦畸形中1例13-三體，7例腦膨出中1例13-三體，19例全前腦中4例13-三體，1例18-三體，1例X單體。染色體檢查一直是胎兒畸形篩查的“黃金標(biāo)準(zhǔn)”，該方法是通過臍血、羊水穿刺等進(jìn)行染色體異常篩查，對(duì)胎兒畸形進(jìn)行確切的評(píng)估和篩查，有助于提升CNS畸形診斷的準(zhǔn)確率[18]。

CNS胎兒畸形常合并單一或多發(fā)畸形，本研究82例CNS畸形胎兒中檢出22例伴發(fā)畸形，伴發(fā)畸形率26.83%，其中合并單一畸形7例，合并多發(fā)畸形15例，合并多發(fā)畸形胎兒染色體異常率明顯高于合并單一畸形(χ2=5.238，P=0.022)。而相關(guān)性分析結(jié)果顯示，超聲及MRI診斷胎兒CNS畸形，但染色體未必異常，而染色體異常則會(huì)導(dǎo)致超聲及MRI異常(P<0.05)。為此，為了提升胎兒畸形篩查率，臨床上應(yīng)加強(qiáng)胎兒的孕早期超聲篩查，根據(jù)超聲及MRI提示具體的類型結(jié)合畸形組合判斷可能發(fā)生的染色體異常的種類，為醫(yī)生提供識(shí)別人體的異常標(biāo)記[19-20]。故對(duì)于超聲及MRI檢查難以確診時(shí)應(yīng)進(jìn)行染色體異常及核型檢查，以明確診斷，早期發(fā)現(xiàn)胎兒遺傳疾病，決定是否繼續(xù)妊娠或終止妊娠，以促進(jìn)胎兒質(zhì)量。同時(shí)應(yīng)加強(qiáng)健康科普宣教，對(duì)于胎兒存在異常的孕婦及家屬給予合理建議，引產(chǎn)或中止妊娠，提高全國人口的出生質(zhì)量，減輕家庭及社會(huì)負(fù)擔(dān)。