程志浩 周玉博 羅樹生 李宏田 劉建蒙
近年來,隨著經(jīng)濟社會發(fā)展,中國住院分娩率總體水平不斷提高[1],孕產(chǎn)婦死亡率逐年下降[2-3],婦幼健康事業(yè)取得了顯著進步[4]。然而中國地域廣泛,區(qū)域間發(fā)展不平衡,人口流動性大,不同地區(qū)、不同群體婦幼衛(wèi)生資源及服務可及性存在差異[5-6],婦幼保健水平亦存在差異。評價婦幼保健水平的常用指標有很多,但任一指標均難以全面、客觀反映婦幼健康綜合狀況。開展婦幼保健水平綜合評價研究是了解各地婦幼健康狀況、識別婦幼保健薄弱地區(qū)及其薄弱點的有效方法。既往此類研究多以國家、省份作為評價單位[7-8],精準度不足;或以地市、區(qū)縣作為評價單位但僅限于某一地區(qū)[9-10],覆蓋面不足;未見全國范圍的區(qū)縣級婦幼保健綜合評價研究。本研究采用2015—2017年全國婦幼衛(wèi)生年報數(shù)據(jù),旨在對全國區(qū)縣級婦幼保健水平進行綜合評價,并以此為依據(jù)識別出婦幼保健薄弱區(qū)縣、分析其空間分布和相關指標情況。婦幼幫扶通常以區(qū)縣為單位開展,本研究能為此提供參考依據(jù)。
研究數(shù)據(jù)來自2015—2017年全國婦幼衛(wèi)生年報。研究地區(qū)包括除新疆生產(chǎn)建設兵團以外的2 963個全國婦幼衛(wèi)生年報區(qū)縣級數(shù)據(jù)報送單位,報送單位主體上與國家區(qū)縣級行政區(qū)劃相一致。全國婦幼衛(wèi)生年報由國家衛(wèi)健委制定、國家統(tǒng)計局批準,匯總各轄區(qū)婦幼衛(wèi)生數(shù)據(jù),形成以區(qū)縣為單位、以年為統(tǒng)計期的全國婦幼衛(wèi)生數(shù)據(jù)集。
1.建立婦幼保健水平綜合評價指標體系:參考同類研究[11],指標體系分層級構建。一級指標為孕產(chǎn)婦保健和嬰幼兒保健,孕產(chǎn)婦保健下設孕產(chǎn)婦保健服務和孕產(chǎn)婦健康水平2個二級指標,嬰幼兒保健下設嬰幼兒保健服務和嬰幼兒健康水平2個二級指標。一級指標和二級指標的權重均等設置(即2個一級指標的權重分別為0.5、0.5,4個二級指標的權重分別為0.25、0.25、0.25、0.25),三級指標(具體年報指標)的選取和權重設置方案經(jīng)征詢各省婦幼衛(wèi)生年報專家(每省1位,共31位)意見后確定。
研究最終納入11項三級指標,其中孕產(chǎn)婦保健服務指標5項(分別為住院分娩率、建卡率、產(chǎn)前檢查率、產(chǎn)后訪視率、系統(tǒng)管理率,權重分別為0.0458、0.0491、0.0536、0.0502、0.0513,權重之和為0.25)、孕產(chǎn)婦健康水平指標1項(孕產(chǎn)婦死亡率,權重為0.25)、嬰幼兒保健服務指標4項[分別為新生兒訪視率、5歲以下兒童身高(長)體重檢查率、3歲以下兒童系統(tǒng)管理率、7歲以下兒童健康管理率,權重分別為0.0618、0.0632、0.0645、0.0605,權重之和為0.25]、嬰幼兒健康水平指標1項(5歲以下兒童死亡率,權重為0.25)。
2.數(shù)據(jù)提取與清理:自全國婦幼衛(wèi)生年報數(shù)據(jù)庫提取用于生成三級指標的原始變量(如生成孕產(chǎn)婦死亡率時,提取孕產(chǎn)婦死亡數(shù)和總活產(chǎn)數(shù)2個原始變量)。對于住院分娩率、建卡率、產(chǎn)前檢查率、產(chǎn)后訪視率、系統(tǒng)管理率、新生兒訪視率、5歲以下兒童身高(長)體重檢查率、3歲以下兒童系統(tǒng)管理率、7歲以下兒童健康管理率這9項高發(fā)生率指標,僅提取2017年相應數(shù)據(jù)。對于孕產(chǎn)婦死亡率和5歲以下兒童死亡率這2項低發(fā)生率指標,同時提取2015、2016、2017年3個年份數(shù)據(jù),分析時采用3個年份的中位發(fā)生率,以降低指標年間波動對評價結果的影響。
對于9項高發(fā)生率指標,如果某個、某幾個指標缺失或明顯異常(如區(qū)縣住院分娩活產(chǎn)數(shù)大于區(qū)縣總活產(chǎn)數(shù)),則將該區(qū)縣剔除。對于2項低發(fā)生率指標,如果2015、2016、2017年任一年份指標缺失或明顯異常,則將該區(qū)縣剔除。研究最終納入2 876個區(qū)縣(11個三級指標均無缺失或異常),占全部2 963個區(qū)縣的97.1%,余87個區(qū)縣(2.9%)因指標缺失或異常而被剔除。
(2)薄弱區(qū)縣深入分析。針對第4類區(qū)縣和第4類區(qū)縣中RSRw最小的100個區(qū)縣(即中國婦幼保健水平最薄弱的100個區(qū)縣,簡稱“100區(qū)縣”),描述其空間分布特征和各項指標情況。
(3)指標權重敏感性分析。在主分析中,孕產(chǎn)婦保健和嬰幼兒保健的權重(即一級指標權重)設為0.5:0.5,為評估權重設置方案對評價結果的影響,將孕產(chǎn)婦保健和嬰幼兒保健的權重分別設為0.7:0.3、0.9:0.1,比較基于這兩種權重設置方案的評價結果與主分析結果的一致性。
采用方差分析比較正態(tài)分布數(shù)據(jù)多組間分布差異,采用SNK檢驗進行多重比較(4類區(qū)縣間RSRw的差異性分析)。采用Pearson相關分析,評價正態(tài)分布數(shù)據(jù)間的相關性;采用Spearman相關分析,評價非正態(tài)分布數(shù)據(jù)間的相關性。采用Kappa值評價分類數(shù)據(jù)分布間的一致性。采用χ2檢驗評價分類變量各水平分布的一致性。統(tǒng)計分析使用R軟件(3.4版),顯著性水平α=0.01。
將分類結果與2016年國家級貧困縣目錄(簡稱“國貧縣”,共680個)進行對比分析。在本研究中可查找到642個國貧縣的評價(余38個因研究缺失或縣名調(diào)整未能匹配,其中21個位于西藏)。642個國貧縣中,屬于第4類區(qū)縣的最多(325個,占50.6%),屬于第3類區(qū)縣(151個,占23.5%)、第2類區(qū)縣(106個,占16.5%)的次之,屬于第1類區(qū)縣的最少(60個,占9.3%),分布差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01)。
分城鄉(xiāng)看,第4類區(qū)縣(共719個)主要分布在農(nóng)村(606個,占84.3%),100區(qū)縣僅5個分布在城市,其余95個均分布在農(nóng)村;分地區(qū)[14]看,第4類區(qū)縣主要分布在中西部地區(qū)(西部414個,占57.6%;中部217個,占30.2%),100區(qū)縣只分布在西部地區(qū)(92個)和中部地區(qū)(8個),見表2。
分省看,第4類區(qū)縣除北京、上海、江蘇、浙江外,其余省份均有分布,分布較多的4省為貴州(74個,占10.3%)、河南(63個,占8.8%)、云南(57個,占7.9%)、新疆(56,占7.8%)。100區(qū)縣則集中分布在西藏(24個)、貴州(23個)、新疆(16個)、四川(13個)、云南(9個)5省(合計85個)。
通過第4類區(qū)縣和100區(qū)縣指標平均水平與全國平均水平的比值(a/c與b/c),比較第4類區(qū)縣和100區(qū)縣各項指標與全國平均水平差距的大小(見表3)。整體來看,第4類區(qū)縣的各項指標均差于全國平均水平,100區(qū)縣的各項指標與全國平均水平差距更大。9項保健服務指標中,第4類區(qū)縣和100區(qū)縣與全國平均水平最接近的均為住院分娩率(第4類區(qū)縣99.6%,100區(qū)縣97.0%,全國平均水平99.9%),與全國平均水平差距最大的均為系統(tǒng)管理率(第4類區(qū)縣83.1%,100區(qū)縣74.2%,全國平均水平89.7%)。2項健康結局指標中,第4類區(qū)縣、100區(qū)縣的孕產(chǎn)婦死亡率(21.1/10萬、43.9/10萬)分別為全國平均水平(12.2/10萬)的1.7倍和3.6倍,5歲以下兒童死亡率(7.0‰、14.2‰)分別為全國平均水平(4.8‰)的1.5倍和3.0倍。
主分析中孕產(chǎn)婦保健和嬰幼兒保健指標的權重為0.5:0.5,將孕產(chǎn)婦保健和嬰幼兒保健指標的權重設為0.7:0.3后,計算出的RSRw與主分析RSRw的Pearson相關系數(shù)為0.98(P<0.01),按主分析同樣方法分為4類后與主分析分類結果的Kappa值為0.74(P<0.01);同樣方法,將孕產(chǎn)婦保健和嬰幼兒保健的權重設為0.9:0.1后,與主分析RSRw的Pearson相關系數(shù)為0.91(P<0.01),Kappa值為0.52(P<0.01)。
表1 全國各區(qū)縣婦幼保健水平分類結果
表2 婦幼保健水平第4類區(qū)縣和100區(qū)縣的城鄉(xiāng)、地區(qū)分布
表3 婦幼保健水平第4類區(qū)縣和100區(qū)縣指標平均水平與全國平均水平的比較
All figures in Table 3 were calculated based on National Maternal and Child Health Statistics(NMCHS)
本研究通過綜合11項關鍵婦幼指標獲得了反映區(qū)縣婦幼保健水平的綜合指標RSRw,并據(jù)此將全國所有區(qū)縣均分為4類。分類結果與國家級貧困縣目錄對比分析表明,國貧縣大多為婦幼保健水平薄弱區(qū)縣(74%的國貧縣為婦幼保健水平第4類或第3類區(qū)縣),表明區(qū)縣婦幼保健水平與經(jīng)濟發(fā)展水平存在相關性。但國貧縣中也有少部分屬于第1類區(qū)縣(60個),表明區(qū)縣婦幼保健水平不能簡單以經(jīng)濟發(fā)展水平來衡量,針對區(qū)縣婦幼保健水平評價,宜開展專項研究。
研究發(fā)現(xiàn),第4類區(qū)縣和100區(qū)縣主要分布在農(nóng)村和西部地區(qū),這與農(nóng)村和西部地區(qū)婦幼衛(wèi)生體系建設滯后、醫(yī)療保健服務提供能力相對較弱、孕產(chǎn)婦保健意識相對落后等現(xiàn)狀相吻合[15-17]。從指標水平看,本研究在第4類區(qū)縣和100區(qū)縣的9項保健服務指標中,住院分娩率均最接近全國平均水平,表明相比于其他指標,住院分娩率在國家系列干預項目(如“降消項目”,“農(nóng)村孕產(chǎn)婦住院分娩補助項目”)的支撐下,改善效果明顯。但本研究100區(qū)縣平均住院分娩率為97.0%,其中更有24個區(qū)縣低于90.0%,表明部分薄弱區(qū)縣住院分娩仍有提升的空間。盡管過去30年間全國孕產(chǎn)婦死亡率和5歲以下兒童死亡率大幅度下降,均已實現(xiàn)千年發(fā)展目標(MDGs)[18],但本研究發(fā)現(xiàn),第4類區(qū)縣和100區(qū)縣的孕產(chǎn)婦死亡率和5歲以下兒童死亡率仍處于較高水平,通過綜合措施降低孕產(chǎn)婦死亡率和5歲以下兒童死亡率仍是薄弱地區(qū)婦幼保健工作的重點。
本研究對各區(qū)縣婦幼保健水平進行了綜合評價,避免了單一指標評價過于片面、結果不穩(wěn)定的局限[19](如單純以住院分娩率反映區(qū)縣婦幼保健水平可能會高估薄弱地區(qū)的狀況,單純以孕產(chǎn)婦死亡率反映區(qū)縣婦幼保健水平可能會受當?shù)靥厥獾乩憝h(huán)境、社會環(huán)境的影響;區(qū)縣人口基數(shù)少、指標年間波動也會對單一指標評價結果造成較大影響)。本研究選用的綜合評價方法為秩和比法(“加權”指各項評價指標權重不相等),該法在國內(nèi)衛(wèi)生領域已得到廣泛應用[20],其原理清晰、結果易解,但該法要求納入評價的指標不能有缺失,這也是本研究在分析時剔除指標缺失區(qū)縣的原因。此外,與其他綜合評價方法類似,該方法在選取評價指標、確定權重設置方案方面存在一定的主觀性。為評價權重設置方案對研究結果的影響,本研究開展了針對性的敏感性分析,結果表明,孕產(chǎn)婦保健和嬰幼兒保健指標權重在一定范圍內(nèi)變化時(如由0.5:0.5調(diào)整至0.7:0.3),評價結果仍較為穩(wěn)定。
綜上,本研究基于11項全國婦幼衛(wèi)生年報指標所反映的區(qū)縣婦幼保健綜合狀況,將全國所有區(qū)縣均分為4類,并確定了綜合狀況最為薄弱的100區(qū)縣,為實施婦幼健康精準幫扶提供了參考依據(jù),其效果值得進一步研究與評價。