張月梅

彌散性血管內(nèi)凝血(acute disseminated intravascular coagulation，DIC)是由多種病因引起的、以嚴(yán)重的凝血功能紊亂為主要特征的病理過程，產(chǎn)后出血、羊水栓塞、妊娠期急性脂肪肝等病理產(chǎn)科易并發(fā)DIC，是導(dǎo)致孕產(chǎn)婦死亡的主要原因之一，母嬰預(yù)后較差。臨床研究顯示，妊娠期并發(fā)癥及合并癥的發(fā)生率會隨著孕產(chǎn)次和年齡的增加而升高，而且高齡經(jīng)產(chǎn)婦在妊娠過程中發(fā)生相關(guān)并發(fā)癥、合并癥的風(fēng)險更高[1]。隨著經(jīng)產(chǎn)婦分娩量的增加，由于生育間隔延長，導(dǎo)致孕產(chǎn)婦高齡、妊娠并發(fā)癥增多，因而增加了不良妊娠結(jié)局的風(fēng)險。北京地區(qū)10年間產(chǎn)后出血死亡的孕產(chǎn)婦，年齡主要是30歲以上婦女；而且，外來人口孕產(chǎn)婦以第二胎為主，占87.9%[2]。目前，經(jīng)產(chǎn)婦分娩明顯增加，如何減少由于產(chǎn)科并發(fā)癥導(dǎo)致的孕產(chǎn)婦死亡是一個問題。在已知的孕產(chǎn)婦死因中，超過80%是可以避免的[3]。本文對本院發(fā)生的50例DIC患者進(jìn)行回顧性分析，總結(jié)經(jīng)產(chǎn)婦發(fā)生產(chǎn)科DIC的相關(guān)因素，以降低經(jīng)產(chǎn)婦DIC的發(fā)生風(fēng)險。

資料與方法

1.臨床資料：2011年1月—2018年5月本院產(chǎn)科總分娩人數(shù)90 357例，其中初產(chǎn)婦68 767例，發(fā)生DIC者34例，作為對照組；經(jīng)產(chǎn)婦21 590例，發(fā)生DIC者16例，作為觀察組。對照組初產(chǎn)婦34例，其中經(jīng)陰道自然分娩8例，產(chǎn)鉗助娩4例，剖宮產(chǎn)22例；年齡24～46歲，孕周28～41周；產(chǎn)后平均出血量(3 323.2±2 587.8)ml。觀察組經(jīng)產(chǎn)婦16例，其中經(jīng)陰道自然分娩7例，產(chǎn)鉗助娩1例，剖宮產(chǎn)8例；年齡29～43歲,孕周31～41周,產(chǎn)后平均出血量(2 951.1±1 813.7)ml。兩組一般資料相比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義，兩組資料有可比性。高齡產(chǎn)婦是指生育年齡超過35歲的孕產(chǎn)婦[4]。

2.DIC診斷標(biāo)準(zhǔn)：患者實驗室檢查指標(biāo)均采用中華醫(yī)學(xué)會血液學(xué)分會血栓與止血組2012年制定的《彌散性血管內(nèi)凝血診斷中國專家共識》中DIC診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]，同時符合以下4項即可診斷為DIC，即(1)血小板進(jìn)行性下降或<100×109/L；(2)纖維蛋白原<1.5 g/L或進(jìn)行性下降；(3)血漿纖維蛋白降解產(chǎn)物>20 mg/L,或 D-二聚體陽性，或3P試驗陽性；(4)凝血酶原時間延長>3 s，或活化的部分凝血酶原時間延長>10 s。

3.產(chǎn)科DIC的臨床表現(xiàn)：(1)出血傾向。產(chǎn)科DIC以子宮出血最常見，子宮出血的特征是持續(xù)性陰道流血、血不凝、無血凝塊，甚至伴有尿血、皮膚淤斑、注射針眼及手術(shù)切口部位滲出血。(2)休克。DIC發(fā)生的休克與出血量不呈正相關(guān)，具有發(fā)生迅速、出現(xiàn)早、不易恢復(fù)的特點。(3)臟器栓塞及器官功能損害，可累及腎、心、肺、腦等，表現(xiàn)為器官功能衰竭。

4.治療方法：50例患者一經(jīng)診斷后立即治療原發(fā)病，根據(jù)發(fā)生時間，產(chǎn)前發(fā)生者，阻斷促凝物質(zhì)的產(chǎn)生，使胎兒及胎盤組織盡快娩出；產(chǎn)后發(fā)生者，根據(jù)出血原因予對癥治療，選擇合適的止血方式，至少開放3條靜脈通道，其中1條為中心靜脈，在監(jiān)測凝血功能及生命體征的同時，積極進(jìn)行容量復(fù)蘇、輸血、抗休克治療、糾正凝血功能、抗纖溶治療；糾正酸堿失衡及電解質(zhì)紊亂；始終注意保護(hù)重要臟器功能，尤其是腎、心、肺、腦的功能；適時應(yīng)用廣譜抗生素預(yù)防感染等。

結(jié)果

1.DIC發(fā)生的相關(guān)因素比較：與初產(chǎn)婦比較，經(jīng)產(chǎn)婦的年齡、高齡產(chǎn)婦的比例、住院費用及圍產(chǎn)兒并發(fā)癥，組間差異均有統(tǒng)計學(xué)意義；但發(fā)生孕周、新生兒體重、產(chǎn)婦出血量、產(chǎn)婦嚴(yán)重并發(fā)癥，組間差異均無統(tǒng)計學(xué)意義。見表1。

2.DIC發(fā)生率的比較：初產(chǎn)婦DIC的發(fā)生率為0.5‰(34/68 767)，經(jīng)產(chǎn)婦DIC的發(fā)生率為0.7‰(16/21 590)，兩組DIC發(fā)生率差異無統(tǒng)計學(xué)意義。

3.DIC的出血原因比較：與初產(chǎn)婦比較，經(jīng)產(chǎn)婦發(fā)生DIC的出血原因構(gòu)成比差異有統(tǒng)計學(xué)意義，雖然宮縮乏力型產(chǎn)后出血仍是經(jīng)產(chǎn)婦發(fā)生DIC的主要原因，但兩者差異無統(tǒng)計學(xué)意義；而羊水栓塞、子宮破裂比例明顯升高，兩者差異有統(tǒng)計學(xué)意義。見表2。4例羊水栓塞經(jīng)產(chǎn)婦占3例，其中的2例經(jīng)產(chǎn)婦均為急產(chǎn)(1例自然產(chǎn)程，1例縮宮素引產(chǎn))。3例子宮破裂均為高齡經(jīng)產(chǎn)婦，其中1例在陰道分娩了巨大兒后診斷為子宮破裂；1例為34周的剖宮產(chǎn)后再次妊娠者，在胎動消失前僅有輕微的上腹痛，以胎動消失為主要就診原因，直至入院后9 h方有典型的子宮底部破裂表現(xiàn)，產(chǎn)婦告知4年前有腹腔鏡宮底部子宮肌瘤剔除史；另1例使用米索前列醇促宮頸成熟，進(jìn)入活躍期后僅有持續(xù)腹痛及少量陰道出血，以胎盤早剝行剖宮產(chǎn)術(shù)，術(shù)中發(fā)現(xiàn)為子宮左側(cè)壁破裂直至宮頸。

討論

1.經(jīng)產(chǎn)婦的年齡對DIC發(fā)生的影響：研究表明，高齡是與產(chǎn)后出血致產(chǎn)婦死亡顯著相關(guān)因素之一[6]。本院經(jīng)產(chǎn)婦發(fā)生DIC者年齡明顯高于初產(chǎn)婦，高齡經(jīng)產(chǎn)婦的比例顯著增加。雖然經(jīng)產(chǎn)婦既往有陰道分娩史，骨盆及盆底肌肉相對松弛，但高齡經(jīng)產(chǎn)婦隨著本次分娩距前次分娩時間的延長，產(chǎn)程也逐漸延長，難產(chǎn)率增加；另外，經(jīng)產(chǎn)婦妊娠及分娩期并發(fā)癥比例增加，與年齡相關(guān)的疾病如妊娠期高血壓疾病、妊娠期糖尿病等的發(fā)生率增加，子宮肌纖維彈力下降，子宮收縮乏力，無論在分娩過程中還是剖宮產(chǎn)術(shù)中更易出現(xiàn)產(chǎn)后出血[7]。研究發(fā)現(xiàn)，高齡經(jīng)產(chǎn)婦產(chǎn)后出血的發(fā)生率是年輕經(jīng)產(chǎn)婦的6.3倍[8]，而且更易發(fā)生難治性產(chǎn)后出血。蘇云霞等[9]發(fā)現(xiàn)全面放開二孩政策后，二孩生育婦女以31～40 歲年齡段最多；而且相隔10年以上再次分娩的經(jīng)產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)中更易發(fā)生相對頭盆不稱，加之胎兒體重增加，經(jīng)產(chǎn)婦梗阻性難產(chǎn)的比例高達(dá)75%；另外，在決定經(jīng)產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)時猶豫期過長，更增加了困難手術(shù)的發(fā)生率，導(dǎo)致術(shù)中切口延裂、出血的發(fā)生率增加。高齡經(jīng)產(chǎn)婦由于多孕、多產(chǎn)，導(dǎo)致前置胎盤的幾率增加，妊娠期高血壓疾病的增加導(dǎo)致胎盤早剝的幾率增加，以上因素均是引起DIC的高危因素。故分娩前需對高齡經(jīng)產(chǎn)婦進(jìn)行全面評估，選擇適合的分娩方式，對于陰道分娩失敗可能性較大者，可適當(dāng)放寬剖宮產(chǎn)指征，應(yīng)避免由于試產(chǎn)過久、產(chǎn)程延長導(dǎo)致胎兒窘迫、產(chǎn)后出血，甚至DIC的發(fā)生。

表1 初產(chǎn)婦和經(jīng)產(chǎn)婦發(fā)生DIC相關(guān)因素的比較

注：與初產(chǎn)婦比較，*P<0.05

表2 初產(chǎn)婦和經(jīng)產(chǎn)婦發(fā)生DIC出血原因構(gòu)成比的比較[例(%)]

注：與初產(chǎn)婦比較，*P<0.05

2.經(jīng)產(chǎn)婦發(fā)生DIC的圍產(chǎn)兒并發(fā)癥情況：本研究發(fā)現(xiàn)，發(fā)生DIC的經(jīng)產(chǎn)婦，其圍產(chǎn)兒并發(fā)癥多于初產(chǎn)婦。研究表明，隨著孕婦年齡的增加，圍產(chǎn)期死亡率、死胎率、新生兒死亡率增加[10]。隨著年齡的增加，與年齡有關(guān)的代謝性疾病如妊娠期高血壓疾病、妊娠期糖尿病等發(fā)病率增加，引起胎盤功能下降，胎兒窘迫的幾率增加；高齡經(jīng)產(chǎn)婦，隨著產(chǎn)次的增加，大于胎齡兒甚至巨大兒增多[11]，生理機(jī)能減弱，導(dǎo)致子宮收縮乏力、產(chǎn)程延長或停滯，引起胎兒窘迫的幾率增加；產(chǎn)程中急診剖宮產(chǎn)率增加，手術(shù)難度增加，由于取頭困難引起的新生兒窒息甚至產(chǎn)傷的幾率增加；高齡經(jīng)產(chǎn)婦由于多孕、多產(chǎn)，導(dǎo)致前置胎盤的幾率增加，妊娠期高血壓疾病的增加導(dǎo)致胎盤早剝的幾率增加，導(dǎo)致胎兒宮內(nèi)失血的幾率增加，均可導(dǎo)致圍產(chǎn)兒并發(fā)癥增加。而以上原因也是導(dǎo)致經(jīng)產(chǎn)婦發(fā)生DIC的常見原因。

3.羊水栓塞在經(jīng)產(chǎn)婦DIC中的情況：本院50例產(chǎn)科DIC患者中有4例發(fā)生羊水栓塞，而經(jīng)產(chǎn)婦占3例，其中的2例經(jīng)產(chǎn)婦均為急產(chǎn)(1例自然產(chǎn)程，1例縮宮素引產(chǎn))。羊水栓塞盡管是多種因素共同作用的結(jié)果，但是臨床中濫用縮宮素、宮縮過強(qiáng)、急產(chǎn)、高齡等均是羊水栓塞的主要誘發(fā)因素[12]。大部分經(jīng)產(chǎn)婦的產(chǎn)程明顯比初產(chǎn)婦短，其宮頸松弛，產(chǎn)程進(jìn)展迅速，易發(fā)生急產(chǎn)[13]，如果存在過度干預(yù)，尤其是縮宮素的不恰當(dāng)使用，更加速了產(chǎn)程的進(jìn)展，勢必導(dǎo)致羊水栓塞發(fā)生的幾率增加。Indraccolo等[12]對121例典型的羊水栓塞病例進(jìn)行回顧性分析，發(fā)現(xiàn)分娩過程中縮宮素的靜脈輸入增加了死亡的可能性(OR=2.89,95%CI=1.17～7.16,P=0.022)。雖然羊水栓塞起病急驟，病情兇險，病死率高，但有報道羊水栓塞致產(chǎn)婦死亡的病例中可避免者占 53.5%，不可避免者占46.5%[14]。所以，應(yīng)避免人為因素導(dǎo)致的羊水栓塞，要支持、促進(jìn)自然分娩，尤其對有急產(chǎn)、分娩間隔時間短等高危因素的經(jīng)產(chǎn)婦，應(yīng)減少不必要的醫(yī)療干預(yù)，規(guī)范縮宮素的使用。

4.子宮破裂在經(jīng)產(chǎn)婦DIC中的情況：經(jīng)產(chǎn)婦子宮破裂的發(fā)生率明顯高于初產(chǎn)婦，瘢痕子宮破裂的發(fā)病率遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于非瘢痕子宮[15]。本院50例產(chǎn)科DIC患者中有3例子宮破裂，均為高齡經(jīng)產(chǎn)婦。經(jīng)產(chǎn)婦由于多次妊娠、分娩，子宮肌纖維組織增多、彈性差，加之胎兒體重偏大，易發(fā)生梗阻性難產(chǎn)、子宮破裂，且發(fā)病隱匿。腹腔鏡下子宮肌瘤剔除術(shù)，止血、縫合困難，以電凝為主要止血手段，造成局部肌層薄弱，導(dǎo)致子宮傷口愈合不良，是孕期發(fā)生子宮破裂的主要因素[15]，相對于剖宮產(chǎn)后再次妊娠的子宮破裂，其病情更為隱匿而兇險。應(yīng)詳細(xì)詢問妊娠相關(guān)疾病史、分娩史，對有高危因素者應(yīng)嚴(yán)密觀察產(chǎn)程，及時處理產(chǎn)程異常的產(chǎn)婦，降低子宮破裂的發(fā)生風(fēng)險。

近年來，經(jīng)產(chǎn)婦的比例呈上升趨勢，應(yīng)重視經(jīng)產(chǎn)婦的分娩特點，選擇合適的分娩方式及時機(jī)，減少干預(yù)，規(guī)范產(chǎn)程，規(guī)范縮宮素的用法，提高剖宮產(chǎn)技術(shù)，加強(qiáng)產(chǎn)后出血的理論培訓(xùn)，減少產(chǎn)后出血、羊水栓塞、子宮破裂等嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生，有效降低經(jīng)產(chǎn)婦DIC的發(fā)生風(fēng)險。