王 通

（天津市第一中心醫(yī)院口腔科，天津300070）

下頜第三磨牙又稱(chēng)為智齒，位于牙列的最后端，且萌出時(shí)間最晚，隨著人們飲食習(xí)慣、環(huán)境變化以及遺傳因素的影響，口腔咀嚼系統(tǒng)發(fā)生一定程度退化，導(dǎo)致牙量與骨量失調(diào)，使得智齒不能正常萌出而阻生[1]。阻生智齒往往會(huì)引起冠周炎、間隙感染、鄰牙齲壞等問(wèn)題，因此臨床上通常采用手術(shù)拔除的方式進(jìn)行處理[2]。傳統(tǒng)的拔牙技術(shù)容易損傷下牙槽神經(jīng)血管束和舌側(cè)骨板，同時(shí)給患者帶來(lái)緊張焦慮情緒，而近年來(lái)微創(chuàng)拔牙技術(shù)大幅降低組織損傷及不良拔牙體驗(yàn)[3]。本研究選擇我院 2018 年 8 月—2019 年 10 月行水平位或近中位阻生智齒拔除患者90 例，對(duì)比微創(chuàng)與傳統(tǒng)拔牙技術(shù)的臨床效果，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 行水平位或近中位阻生智齒拔除患者90 例，隨機(jī)分為微創(chuàng)組和傳統(tǒng)組各45 例。微創(chuàng)組中男性20 例，女性25 例；年齡19～53 歲，平均29.18±7.64 歲；高位智齒 20 例，低位智齒 25 例；傳統(tǒng)組中男性 22 例，女性 23 例；年齡 18～46 歲，平均28.58±7.02 歲；高位智齒 27 例，低位智齒 18 例。兩組患者性別、年齡及智齒類(lèi)型比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法 所有患者術(shù)前拍攝曲面斷層片，必要時(shí)行口腔頜面錐形束CT，以觀察阻生齒的位置、阻力類(lèi)型、與下牙槽神經(jīng)管的毗鄰關(guān)系以及根尖情況，從而制定相應(yīng)的手術(shù)方案。以2%利多卡因于患側(cè)作下牙槽神經(jīng)阻滯麻醉，口內(nèi)外術(shù)區(qū)消毒后常規(guī)鋪巾。切口采用三角瓣設(shè)計(jì)，切開(kāi)阻生智齒被覆上方的遠(yuǎn)中頰側(cè)牙齦，翻開(kāi)粘骨膜瓣，充分暴露牙體。傳統(tǒng)組采用骨鑿劈冠法，以骨鑿去除覆蓋阻生齒表面的骨質(zhì)，再劈鑿牙冠解除阻力。將牙挺放置于牙根與牙槽骨之間，錘擊牙挺后進(jìn)行撬動(dòng)而拔除患牙。微創(chuàng)組采用高速渦輪牙鉆對(duì)患牙周?chē)琴|(zhì)及牙體進(jìn)行切磨，去除阻力，然后將微創(chuàng)拔牙刀置于牙槽骨與根面之間，輕微旋轉(zhuǎn)切斷牙周纖維，待患牙松動(dòng)后以牙鉗拔除。兩組患牙拔除后均以刮匙充分搔刮牙槽窩，生理鹽水沖洗后復(fù)位牙槽骨，對(duì)位縫合傷口，術(shù)后給予抗生素及消腫止痛藥物。

1.3 觀察指標(biāo) （1）手術(shù)時(shí)間：記錄自手術(shù)開(kāi)始至傷口縫合結(jié)束的時(shí)間。（2）術(shù)中疼痛程度：采用視覺(jué)模擬評(píng)分法（VAS）評(píng)估患者術(shù)中疼痛程度，在紙面上劃一道10 cm 橫線(xiàn)，一端記為0 分，表示無(wú)痛，另一端記為10 分，表示劇烈疼痛，中間為不同程度的疼痛，讓患者根據(jù)自身感受的疼痛程度進(jìn)行劃線(xiàn)。（3）術(shù)后疼痛持續(xù)時(shí)間。（4）術(shù)后并發(fā)癥：包括出血、面頰腫脹、張口受限和干槽癥。（5）治療滿(mǎn)意度：患者滿(mǎn)意度分為非常滿(mǎn)意、一般滿(mǎn)意和不滿(mǎn)意，滿(mǎn)意率＝（非常滿(mǎn)意例數(shù)+一般滿(mǎn)意例數(shù)）/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS 20.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料以表示，組間比較采用t 檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)和率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組手術(shù)時(shí)間和疼痛比較 微創(chuàng)組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中疼痛VAS 評(píng)分以及術(shù)后疼痛持續(xù)時(shí)間均顯著少于傳統(tǒng)組，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中疼痛VAS 評(píng)分及術(shù)后疼痛持續(xù)時(shí)間比較

2.2 術(shù)后并發(fā)癥比較 微創(chuàng)組術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥6例（13.33%），其中出血 2 例，面頰腫脹 1 例，張口受限2 例，干槽癥1 例。傳統(tǒng)組術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥17 例（37.78%），其中出血3 例，面頰腫脹6 例，張口受限6 例，干槽癥2 例；微創(chuàng)組并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于傳統(tǒng)組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2＝7.067，P＝0.008）。

2.3 患者滿(mǎn)意度調(diào)查 微創(chuàng)組非常滿(mǎn)意36 例，一般滿(mǎn)意6 例，不滿(mǎn)意2 例，滿(mǎn)意率為95.56%，傳統(tǒng)組非常滿(mǎn)意31 例，一般滿(mǎn)意5 例，不滿(mǎn)意9 例，滿(mǎn)意率為80.00%，微創(chuàng)組患者滿(mǎn)意率顯著高于傳統(tǒng)組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2＝5.075，P＝0.024）。

3 討 論

下頜阻生智齒位置特殊，且毗鄰下牙槽神經(jīng)血管束、舌神經(jīng)、下頜第二磨牙等重要組織器官，操作空間小，拔除難度大，手術(shù)創(chuàng)傷大，易造成疼痛、腫脹、感染等并發(fā)癥，因此采用高效的拔除技術(shù)和器械尤為重要[4]。傳統(tǒng)技術(shù)通常采取鑿劈、錘擊、挺撬等方式拔除阻生智齒，常常無(wú)法有效而精確劈開(kāi)牙體解除阻力，在錘擊過(guò)程中對(duì)患者造成較大的心理壓力和不適感，易損傷牙周組織和顳下頜關(guān)節(jié)，導(dǎo)致出血、斷根、神經(jīng)癥狀等，手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)，術(shù)后愈合欠佳[5]。近年來(lái)，在微創(chuàng)拔牙過(guò)程中，利用震動(dòng)較小的高速渦輪牙鉆，精確調(diào)控切削方向和范圍，快速消除牙冠阻力、牙根阻力或骨阻力[6]。根據(jù)牙體生物形態(tài)設(shè)計(jì)的微創(chuàng)拔牙刀更為鋒利，其薄刀刃與牙根更加貼合，可以充分插入牙周間隙而將牙周韌帶切斷，同時(shí)對(duì)牙槽骨有一定側(cè)向壓力，在保存牙槽骨完整性的同時(shí)達(dá)到增隙效果，較傳統(tǒng)牙挺創(chuàng)傷更小，效率更高[7]。

本研究結(jié)果表明，相比于傳統(tǒng)拔除技術(shù)，高速渦輪牙鉆與微創(chuàng)拔牙刀結(jié)合應(yīng)用，在縮短拔牙時(shí)間、減輕患者術(shù)中、術(shù)后疼痛、降低并發(fā)癥發(fā)生率、提高患者滿(mǎn)意度方面都凸顯得天獨(dú)厚的優(yōu)勢(shì)，值得臨床推廣應(yīng)用。但是，微創(chuàng)拔牙技術(shù)也存在一定的局限性，當(dāng)阻生智齒低位骨埋伏時(shí)，因受制于牙鉆車(chē)針的長(zhǎng)度，對(duì)牙體的切割就較為有限，冷卻水難以及時(shí)到達(dá)深部而產(chǎn)生較多熱量，如切割角度把握不當(dāng)，也可能造成車(chē)針斷裂。另外，由于微創(chuàng)拔牙刀較為鋒利，一旦滑脫會(huì)造成周?chē)浻步M織的刺傷。因此，臨床醫(yī)生應(yīng)根據(jù)智齒的阻生形式選擇不同的拔牙方法，也需要在術(shù)中注意對(duì)鄰近組織的保護(hù)。