許惠芬，王伶俐，吳 娟，錢海蘭，王晨慧，季金芳，胡海平，何愛霞，陳 鑫，葛洪兵

（南通大學(xué)附屬醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，江蘇226001）

身體約束（physical restraint，PR）作為重癥監(jiān)護(hù)病房常用保護(hù)性措施，主要目的是預(yù)防患者非計(jì)劃性拔管，保證患者安全[1]。不同國(guó)家ICU 患者約束率為0%～100%[2]，差異較大。2017 年澳大利亞循證衛(wèi)生保健中心指出在開始身體約束前必須進(jìn)行評(píng)估和決策。目前國(guó)內(nèi)外應(yīng)用較多的身體約束評(píng)估工具主要有治療干預(yù)治療計(jì)劃、約束決策輪級(jí)及等級(jí)和ICU 住院患者身體約束量表三種，研究顯示三種約束評(píng)估工具可使身體約束率下降32%～36%[3-5]。部分ICU 采用自行設(shè)計(jì)的約束護(hù)理單，但其可靠性與科學(xué)性有待驗(yàn)證[6-7]。我國(guó)目前身體約束的評(píng)估與決策主要由護(hù)理人員根據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行，對(duì)身體約束指征無統(tǒng)一評(píng)估工具，因此選擇正確的評(píng)估工具評(píng)價(jià)患者的約束指征十分必要。本研究選取2019 年1月—3 月我院綜合ICU 收治的157 例成人置管患者，分別使用治療干預(yù)計(jì)劃（treatment interference protocol，TIP）（中文版）、約束決策輪及等級(jí)及ICU身體約束評(píng)估量表對(duì)患者進(jìn)行身體約束指征評(píng)估，比較三種工具的評(píng)估效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取ICU 成人置管患者157 例，其中男性89 例，女性68 例，年齡18～99 歲，平均69.54±19.26 歲；疾病主要涉及多發(fā)傷、急性重癥胰腺炎、感染性休克、重癥肺炎等；置管情況：氣管插管86 例（54.8%），氣管切開 22 例（14.0%），動(dòng)脈置管54 例（34.4%），中心靜脈導(dǎo)管 107 例（68.2%），PICC7例（4.5%），胃管 121 例（77.1%），尿管 148 例（94.3%）；GCS 評(píng)分：9～12 分 93 例（59.2%），13～15分 64 例（40.8%）；鎮(zhèn)靜評(píng)分：-4～-5 分 8 例（5.1%），-3～-2 分 37 例（23.6%），-1～1 分 111 例（70.7%），2～4 分 7 例（0.6%）；譫妄 10 例（6.4%），無譫妄 14 例（93.6%）。排除GCS 評(píng)分＜8 分者及僅外周靜脈輸液、吸氧管者?；颊呋蚣覍俸炇鹬橥鈺?。

1.2 約束等級(jí)評(píng)估方法

1.2.1 治療干預(yù)計(jì)劃（TIP）：2003 年 Vance[3]開展“治療干預(yù)計(jì)劃”的試點(diǎn)研究，該工具包括意識(shí)及定向力情況、非危及生命或維持生命的設(shè)備或治療以及正在應(yīng)用危及生命的設(shè)備或治療，約束等級(jí)分為約束、不約束、其他替代方法。由護(hù)理人員根據(jù)患者情況進(jìn)行評(píng)估，確定約束等級(jí)。

1.2.2 約束決策輪及等級(jí)：2006 年 Hurlock-Chorostecki 等[8]提出約束決策輪，該工具從圓心向外分別為行為等級(jí)、設(shè)施等級(jí)、獨(dú)立等級(jí)和約束等級(jí)。其中行為等級(jí)分3 級(jí)，Ⅰ級(jí)：患者警覺且定向力正常、昏迷、癱瘓或持續(xù)監(jiān)護(hù)；Ⅱ級(jí)：患者意識(shí)模糊，定向力障礙，單純煩躁；Ⅲ級(jí)：患者煩躁或具有攻擊性。設(shè)施等級(jí)分2 級(jí)，Ⅰ級(jí)：干預(yù)非威脅生命的治療；Ⅱ級(jí)：干預(yù)威脅生命的治療。獨(dú)立等級(jí)包括3 級(jí)，Ⅰ級(jí)指獨(dú)立；Ⅱ級(jí)指不完全獨(dú)立；Ⅲ級(jí)指依賴。約束等級(jí)分為約束、不約束和替代方法。由護(hù)理人員根據(jù)患者情況進(jìn)行評(píng)估，確定約束等級(jí)。

1.2.3 ICU 身體約束評(píng)估量表：由我國(guó)學(xué)者楊晶等[5]于2013 年設(shè)計(jì)，包括MASS 分級(jí)，意識(shí)、肌力分級(jí)和導(dǎo)管危險(xiǎn)等級(jí)3 個(gè)維度，分別賦予不同分值，總分3～18 分。根據(jù)評(píng)估分值將約束程度分為4 個(gè)等級(jí)，完全性約束（≥17 分）：針對(duì)躁動(dòng)患者需要四肢約束或全身約束，維持患者肢體功能位；預(yù)防性約束（12～16 分）：針對(duì)意識(shí)處于嗜睡或譫妄、模糊狀態(tài)以及意識(shí)清楚但焦慮不安、不配合的患者，約束患者肢體，給予肢體較大的活動(dòng)度，但無法觸及導(dǎo)管及跨越床欄；間斷性預(yù)防約束（9～11 分）：針對(duì)意識(shí)清醒能配合患者，在患者睡眠和護(hù)士不在床旁或患者主動(dòng)要求約束時(shí)使用；無約束（≤8 分）：針對(duì)昏迷或意識(shí)清醒能配合，管路危險(xiǎn)等級(jí)為低危以及肌力≤1 級(jí)的患者。ICU 護(hù)士接受統(tǒng)一培訓(xùn)，熟練掌握三種約束評(píng)估工具的使用，患者入住ICU 后即同時(shí)完成3 種評(píng)估工具評(píng)估。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS 17.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。計(jì)量資料以表示，計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)和率表示。采用Kappa 檢驗(yàn)評(píng)價(jià)評(píng)定者間信度及不同工具間結(jié)果的一致性，采用McNemar-Bowker 檢驗(yàn)分析不同工具間結(jié)果的差異性。一致性評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)：К≥0.75 為一致性較好，0.4≤К＜0.75 為一致性一般，К＜0.4 為一致性較差，К＜0 為一致性極差。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 三種約束評(píng)估工具評(píng)估結(jié)果 治療干預(yù)計(jì)劃評(píng)估結(jié)果顯示，157 例中有64 例（40.8%）需進(jìn)行約束，約束決策輪評(píng)估有69 例（43.9%）需進(jìn)行約束，兩者結(jié)果相近；而ICU 身體約束評(píng)估量表評(píng)估顯示，有127 例（80.9%）需進(jìn)行不同程度的約束。見表1。

表1 三種約束評(píng)估工具評(píng)估結(jié)果

2.2 評(píng)定者間信度測(cè)定 選取24 例患者進(jìn)行評(píng)定者間信度測(cè)定，由責(zé)任護(hù)士與責(zé)任組長(zhǎng)同時(shí)對(duì)同一患者進(jìn)行評(píng)估。Kappa 值越大，表明評(píng)定者間信度越好，Kappa 值＞0.81 說明信度非常好。Kappa 檢驗(yàn)顯示，治療干預(yù)計(jì)劃、約束決策輪、ICU 身體約束評(píng)估量表的 Kappa 值分別為 0.895、0.887 和 0.813（P 均＝0.000），說明評(píng)定者間信度非常好。

2.3 三種約束評(píng)估工具比較 分別采用Kappa 檢驗(yàn)、McNemar-Bowker 檢驗(yàn)對(duì)評(píng)估工具的一致性及差異性進(jìn)行兩兩比較。因ICU 身體約束評(píng)估量表分級(jí)水平數(shù)與其他兩種工具不一致，為此對(duì)治療干預(yù)計(jì)劃、約束決策輪評(píng)估結(jié)果創(chuàng)建第4 個(gè)等級(jí)，增加一個(gè)額外觀測(cè)值，加權(quán)0.001，使之成為行數(shù)和列數(shù)相等的方表[9]。結(jié)果顯示，治療干預(yù)計(jì)劃與約束決策輪及等級(jí)評(píng)估結(jié)果比較，Kappa 值為 0.861（P＜0.001），一致性較高，而ICU 身體約束評(píng)估量表評(píng)估結(jié)果與其他兩種工具的一致性較差。McNemar-Bowker 檢驗(yàn)顯示，治療干預(yù)計(jì)劃與ICU 身體約束評(píng)估量表評(píng)估結(jié)果比較，ICU 身體約束評(píng)估量表與約束決策輪及等級(jí)評(píng)估比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），而治療干預(yù)計(jì)劃與約束決策輪評(píng)估結(jié)果比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表 2、3、4。

表2 治療干預(yù)計(jì)劃與約束決策輪及等級(jí)評(píng)估比較 例

表3 治療干預(yù)計(jì)劃與ICU 身體約束評(píng)估量表比較 例

表4 ICU 身體約束評(píng)估量表與約束決策輪及等級(jí)比較 例

3 討 論

3.1 應(yīng)用約束評(píng)估工具輔助臨床決策成為趨勢(shì) 近年來國(guó)外約束相關(guān)指南中推薦相應(yīng)的評(píng)估工具、記錄表等輔助臨床決策，在我國(guó)開展的多數(shù)約束實(shí)踐中，將評(píng)估作為規(guī)范化約束流程的有效環(huán)節(jié)[10-11]。有研究對(duì)本文三種評(píng)估工具進(jìn)行評(píng)價(jià)，顯示各評(píng)估工具在降低身體約束率方面均有較大優(yōu)勢(shì)，但在減少非計(jì)劃性拔管方面存在差異[5，7，12]。因此，應(yīng)用合理的約束評(píng)估工具已成為規(guī)范臨床約束的趨勢(shì)之一。本研究結(jié)果顯示，所用的三種約束評(píng)估工具各有所長(zhǎng)，其中治療干預(yù)計(jì)劃與約束決策輪屬于非量化評(píng)估，評(píng)估方式簡(jiǎn)單，且在一定程度上側(cè)重約束替代方法；ICU 身體約束評(píng)估量表為量化評(píng)估，并將約束等級(jí)分為四級(jí)，簡(jiǎn)單易懂。總體而言，三種工具均容易掌握，操作簡(jiǎn)便，評(píng)估時(shí)間2～3 min，評(píng)定者間信度高，可實(shí)施性較高，值得臨床應(yīng)用。

3.2 合理利用約束評(píng)估工具 本研究采用三種工具對(duì)ICU 患者的評(píng)估結(jié)果存在差異，尤其國(guó)內(nèi)制訂的ICU 身體約束評(píng)估量表評(píng)估結(jié)果與國(guó)外其他兩種工具的一致性較差，提示臨床應(yīng)謹(jǐn)慎選擇評(píng)估工具，慎重對(duì)待評(píng)估結(jié)果。針對(duì)臨床應(yīng)用過程中出現(xiàn)的問題，提出以下建議。

3.2.1 結(jié)合臨床情境，避免主觀影響：治療干預(yù)計(jì)劃是基于循證形成的評(píng)估工具，但在使用中仍會(huì)出現(xiàn)諸多困惑。在一級(jí)評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)中，如符合“病理性或治療性”則評(píng)定為不約束，“治療性無意識(shí)”在ICU 主要指鎮(zhèn)靜治療，常通過RASS 評(píng)分評(píng)估，有學(xué)者認(rèn)為RASS≤-3 分則失去拔管能力[12]，但此工具也未明確界定“無意識(shí)”，對(duì)于指南推薦的-2～+ 1 分范圍的淺鎮(zhèn)靜水平是否應(yīng)該約束，還需有效的證據(jù)支持。此外，我院CCU 為家屬陪護(hù)式重癥監(jiān)護(hù)病區(qū)，針對(duì)“由護(hù)士或家屬持續(xù)監(jiān)護(hù)中則不約束”這一評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)，該工具是否適用于CCU 仍有待商榷。約束決策輪與治療干預(yù)計(jì)劃有部分相似，也存在上述問題。

ICU 住院患者約束評(píng)估量表通過評(píng)分決定約束等級(jí)，分為完全約束、預(yù)防性約束、間斷性預(yù)防約束、無約束四個(gè)等級(jí)，并對(duì)約束程度的適用對(duì)象進(jìn)行了詳細(xì)解釋，使臨床護(hù)士的約束行為有據(jù)可依，但在使用過程中仍有一定問題。量表第一部分采用MASS分級(jí)或意識(shí)情況進(jìn)行評(píng)分，但并未闡述具體評(píng)分方法。本研究結(jié)果顯示，根據(jù)此量表評(píng)估有80.9%患者需進(jìn)行不同程度約束，高于諸多文獻(xiàn)報(bào)道的水平[11，13-15]，因此該量表的適用性尚需進(jìn)一步完善。

護(hù)士的態(tài)度、知識(shí)、行為是影響約束使用的關(guān)鍵因素[2，16]。ICU 護(hù)士經(jīng)常使用身體約束的主要原因是認(rèn)為患者有非計(jì)劃性拔管的風(fēng)險(xiǎn)，需要使用約束保證患者安全。筆者認(rèn)為應(yīng)用三種工具需結(jié)合臨床情境影響，具體問題具體分析，兼顧靈活性與準(zhǔn)確性，同時(shí)評(píng)估結(jié)果并非決定是否約束的絕對(duì)指征，建議結(jié)合多種評(píng)估量表如RASS，CAM-ICU 等及科室特點(diǎn)，形成有效的評(píng)估流程，促使約束評(píng)估更加規(guī)范、科學(xué)。

3.2.2 重視約束替代方法：本研究顯示，治療干預(yù)計(jì)劃、約束決策輪評(píng)估為約束替代方法分別為11 例、7例，占比僅7.0%和4.5%，這很大程度上與護(hù)士個(gè)人認(rèn)為替代方法無效，直接給與約束有關(guān)。莘秀芳等[17]問卷調(diào)查發(fā)現(xiàn)，“約束患者前，我會(huì)嘗試使用其他替代措施”這一條目得分最低，提示臨床醫(yī)護(hù)人員應(yīng)重視并積極采取約束替代方法。

3.2.3 持續(xù)評(píng)估、記錄，及時(shí)解除約束：本次研究發(fā)現(xiàn)護(hù)士未做好持續(xù)評(píng)估和記錄，以致部分患者未及時(shí)解除約束。目前對(duì)約束評(píng)估時(shí)間尚無統(tǒng)一規(guī)定，國(guó)外研究?jī)A向于每日評(píng)估2 次，國(guó)內(nèi)主要傾向于交接班時(shí)進(jìn)行評(píng)估[10]。因此，做好持續(xù)評(píng)估、記錄和交接，幫助患者盡早解除約束至關(guān)重要。

3.3 約束評(píng)估工具亟待完善 目前國(guó)內(nèi)外陸續(xù)研制約束相關(guān)評(píng)估工具，為合理約束提供一定依據(jù)，但仍有諸多缺陷，如Vance 等未對(duì)TIP 干預(yù)治療計(jì)劃的構(gòu)建過程作詳細(xì)闡述，身體約束決策輪與治療干預(yù)計(jì)劃有相似之處，其提供替代方法的有效性尚未證實(shí)，ICU 身體約束評(píng)估量表亦缺少構(gòu)建來源及信效度檢測(cè)[6]。因而，需要對(duì)這三種工具使用的合理性進(jìn)一步研究。此外，崔念奇等[18]、余明迪[19]研發(fā)的約束評(píng)估量表，莊曉艷等[20]身體約束失效風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表為今后研究提供了參考。

綜上所述，目前約束評(píng)估工具因構(gòu)建過程、等級(jí)劃分依據(jù)等方面存在諸多缺陷，有待進(jìn)一步研究。本研究中三種評(píng)估工具臨床評(píng)估效果存在較大差異，不能判定哪種評(píng)估工具更好。護(hù)理人員應(yīng)充分考慮各評(píng)估工具的優(yōu)缺點(diǎn)，謹(jǐn)慎選擇，科學(xué)、合理利用評(píng)估工具輔助約束決策。