方 玲，楊建梅，褚洋洋

（南通市第三人民醫(yī)院三病區(qū)，江蘇226006）

乙型肝炎病毒（hepatitis B virus，HBV）感染是最常見的病毒感染之一，全球約有20 億人感染HBV[1]，乙型肝炎患者中每年有2%～10%進展為肝硬化[2]。我國肝硬化患者中由HBV 感染引起的占60%[3]，因長期服用多種藥物、反復(fù)住院，加之家庭、社會支持不足等諸多因素，使得乙型肝炎肝硬化患者容易出現(xiàn)抑郁、焦慮等負(fù)面情緒[4]。延續(xù)護理是整體護理和住院護理的延伸[5]。本研究選取2016 年1 月—2018 年1 月在我院肝病診療中心住院的102 例乙型肝炎肝硬化患者，探討多維延續(xù)性護理對于乙型肝炎肝硬化患者心理狀態(tài)的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 乙型肝炎肝硬化住院患者，入院時均存在肝功能異常，經(jīng)治療病情改善，出院時按照數(shù)字隨機法分為觀察組和對照組各51 例。觀察組中男性 18 例，女性 33 例，平均年齡 46.2±12.3 歲；病程4.8±2.3 年，接受抗病毒治療 43 例；有飲酒史25 例，合并其他慢性病14 例；有乙肝家族史18 例，家庭支持32 例，有興趣愛好28 例。對照組中男性21 例，女性 30 例，平均年齡 48.5±10.6 歲；病程 5.6±2.1 年，接受抗病毒治療46 例；有飲酒史28 例，合并其他慢性病16 例；有乙肝家族史15 例，家庭支持37 例，有興趣愛好32 例。兩組一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合 2015 年版《慢性乙型肝炎防治指南》[6]中乙型肝炎肝硬化診斷標(biāo)準(zhǔn)；（2）年齡 18～70 歲，性別不限；（3）聽力、視力正常，會使用手機微信程序；（4）自愿參加本次研究，簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并嚴(yán)重心、肝、腎等重要臟器功能障礙及惡性腫瘤者；（2）依從性差，可能失訪者。本研究已獲院倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 護理方法

1.2.1 對照組：采用常規(guī)護理方法。出院當(dāng)日對患者進行飲食及藥物服用指導(dǎo)，乙肝相關(guān)知識宣教，告知復(fù)診時間等。

1.2.2 觀察組：采用多維延續(xù)性護理方法。組建乙型肝炎肝硬化出院隨訪小組，由病區(qū)護士長、2 名專職護士（護師以上職稱）及1 名醫(yī)生（主治醫(yī)師以上職稱）組成，均經(jīng)過統(tǒng)一培訓(xùn)。（1）組建微信群，設(shè)專職人員回答患者乙肝相關(guān)問題，定期推送乙肝相關(guān)治療及保健知識；鼓勵群內(nèi)病友相互交流，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心；定時進行抗病毒藥物服用提醒；定期開展乙肝相關(guān)知識問答，采用微信紅包等方式作為獎勵提高患者參與度。（2）線下每月組織一次乙肝相關(guān)知識講座，并進行知識問答，給予參與者一定的獎勵。（3）每月進行一次電話回訪，了解患者用藥及肝功能復(fù)查情況，并給予相應(yīng)指導(dǎo)。

1.3 觀察指標(biāo) 分別于出院當(dāng)日、6 個月后采用抑郁自評量表（self-rating depression scale，SDS）和焦慮自評量表（self-rating anxiety scale，SAS）評估患者心理狀況；出院時、出院6 個月采用改良Child-Pugh法評價患者肝功能；出院6 個月采用無記名問卷方式調(diào)查患者對乙肝相關(guān)知識的知曉率和對醫(yī)院的滿意度。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 應(yīng)用SPSS 19.0 統(tǒng)計學(xué)軟件進行數(shù)據(jù)分析。計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，組間差異性比較采用t 檢驗；計數(shù)資料以頻數(shù)和率表示，組間比較采用χ2檢驗；采用多因素二元logistic 回歸分析，評估多維延續(xù)性護理對乙型肝炎肝硬化患者心理狀態(tài)的影響，并計算OR 值及95%可信區(qū)間。P＜0.05 為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者對乙肝知識知曉率及醫(yī)院滿意度比較 干預(yù)6 個月后觀察組51 例（100.00%）對乙肝知識知曉，51 例（100.00%）對醫(yī)院滿意，分別高于對照組的 36 例（70.59%）和 41 例（80.39%），差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

2.2 兩組患者干預(yù)前后肝功能比較 干預(yù)前肝功能Child-Pugh 評分觀察組為6.0±0.8 分，對照組為5.4±2.3，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù) 6 個月后觀察組肝功能Child-Pugh 評分6.2±1.3 分，明顯低于對照組的8.1±1.6 分，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

2.3 兩組患者干預(yù)前后心理狀態(tài)比較 兩組干預(yù)前都存在一定數(shù)量的抑郁或焦慮狀態(tài)患者，但兩組抑郁自評量表及焦慮自評量表評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)6 個月后兩組患者抑郁自評量表、焦慮自評量表評分均較干預(yù)前下降，但觀察組較對照組更低，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 干預(yù)前后兩組SDS、SAS 評分比較 分

為進一步評估多維延續(xù)性護理對于乙型肝炎肝硬化患者心理狀態(tài)的影響，規(guī)定SDA 量表、SAS 量表評分較干預(yù)前降低20%及以上為有效，否則為無效。SDA 評分改善有效 35 例，無效 16 例；SAS 評分改善有效29 例，無效22 例。采用多因素二元logistic回歸分析，對性別、年齡、病程、Child-Pugh 評分以及抗病毒治療等多變量進行校正，發(fā)現(xiàn)多維延續(xù)性護理對乙型肝炎肝硬化患者抑郁狀態(tài)良好預(yù)后的OR值為 3.045（95%可信區(qū)間 1.775～23.645，P＝0.008）；對焦慮狀態(tài)良好預(yù)后的OR 值為2.865（95%可信區(qū)間 1.115～16.698，P＝0.005）。見表 2。

表2 多維延續(xù)性護理對乙肝肝硬化患者抑郁、焦慮狀態(tài)改善的OR 值

3 討 論

乙型肝炎肝硬化患者住院期間雖然解決了部分健康問題，但HBV 感染為慢性疾病，如果診治得當(dāng)有些患者肝硬化可逆轉(zhuǎn)[7]，若治療、調(diào)攝失宜，病情可持續(xù)進展出現(xiàn)失代償期肝硬化，甚至肝衰竭、肝細(xì)胞癌等終末期肝病，因此乙型肝炎肝硬化患者出院后仍然有很高的健康照顧需求。延續(xù)性護理是住院護理的延伸，能使出院患者得到持續(xù)的衛(wèi)生保健、飲食及用藥指導(dǎo)，從而減少因病情惡化住院的機率，有利于降低衛(wèi)生服務(wù)成本。目前大部分醫(yī)院不具備專用遠程護理設(shè)備，隨著手機的普及，微信是最廣泛的網(wǎng)絡(luò)交流手段之一，我們將微信平臺用于乙型肝炎肝硬化患者多維延續(xù)性護理方案。

本研究顯示，乙型肝炎肝硬化患者出院時肝功能大多處于Child A 級，出院后需繼續(xù)服用抗病毒、護肝等藥物，并且需要對飲食、鍛煉等方式進行調(diào)理。我們進行多維延續(xù)性護理，組建微信群，采取定期推送乙肝治療及保健知識，組織乙肝知識講座，定期電話回訪等措施，幫助患者掌握乙肝相關(guān)知識，提高服藥依從性，達到穩(wěn)定肝功能狀態(tài)、延緩病情進展的目的。觀察組實施多維延續(xù)性護理，出院6 個月后肝功能狀態(tài)穩(wěn)定，較出院時無明顯變化，而對照組肝功能則較出院時下滑，Child-Pugh 評分升高。乙肝肝硬化患者病情進展可出現(xiàn)失代償期表現(xiàn)，包括上消化道出血、腹腔感染、肝性腦病等并發(fā)癥的發(fā)生[6]，若不能及時識別并就診可能危及生命。多維延續(xù)性護理可幫助患者早期識別并發(fā)癥，在微信群內(nèi)可以咨詢醫(yī)師、護士，有利于早期發(fā)現(xiàn)、早期治療。此外，本研究顯示，觀察組對醫(yī)院的滿意度為100%，高于對照組的80.39%，提示延續(xù)性護理可提高患者對醫(yī)院服務(wù)的滿意度。

由于乙型肝炎肝硬化患者病程遷延，肝功能時有反復(fù)，需長期服用抗病毒等藥物，加之經(jīng)濟負(fù)擔(dān)等因素，抑郁焦慮隨時有可能產(chǎn)生[8]。本研究結(jié)果顯示，兩組干預(yù)前都存在一定數(shù)量的抑郁或焦慮狀態(tài)患者，雖然達不到抑郁癥、焦慮癥診斷標(biāo)準(zhǔn)，但難免出現(xiàn)自暴自棄、自殘、危害社會等不良事件。在多維延續(xù)性護理中，患者負(fù)面情緒可在微信群內(nèi)傾訴，?？漆t(yī)師、護士與之交流溝通，疏導(dǎo)不良情緒。通過電話回訪、線下定期舉辦乙肝知識講座，指導(dǎo)患者用藥、飲食、鍛煉及調(diào)攝，可使患者獲得存在感，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，從而改善抑郁、焦慮等負(fù)面情緒。本組研究發(fā)現(xiàn)，多維延續(xù)性護理可顯著改善乙型肝炎肝硬化患者抑郁及焦慮自評量表評分，logistic 回歸分析顯示，多維延續(xù)性護理對抑郁狀態(tài)良好預(yù)后的OR值高達3.045，對焦慮狀態(tài)良好預(yù)后的OR 值為2.865。

綜上所述，多維延續(xù)性護理可改善乙型肝炎肝硬化患者抑郁、焦慮等心理狀態(tài)，提高患者對乙肝知識的知曉率及對醫(yī)院的滿意度，并可穩(wěn)定肝功能狀態(tài)，值得臨床上推廣實施。