薛萬江，胡懿淋，陳 曦，馬 彭，支小飛，陶 然，馮 盈

（南通大學(xué)附屬醫(yī)院胃腸外科，江蘇226001）

臨床醫(yī)學(xué)本科生的見習(xí)教學(xué)是醫(yī)學(xué)教育的重要環(huán)節(jié)，是醫(yī)學(xué)生從理論學(xué)習(xí)向臨床實(shí)習(xí)過渡的橋梁，良好的見習(xí)教學(xué)為醫(yī)學(xué)生圓滿完成將來的臨床實(shí)習(xí)任務(wù)提供重要保障[1]。以老師講授、學(xué)生聽講為主的傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)教育模式已遠(yuǎn)不能適應(yīng)目前信息時代的要求。Sandwich（三明治）教學(xué)模式起源于英國，由德國海德堡大學(xué)引入課堂教學(xué)，隨后逐漸被推廣到醫(yī)學(xué)教學(xué)中[2-4]。本研究選取南通大學(xué)醫(yī)學(xué)院2015 級臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)5 年制本科生60 例，觀察胃腸外科臨床見習(xí)教學(xué)中采用Sandwich 教學(xué)的效果，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 南通大學(xué)醫(yī)學(xué)院2015 級臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)5 年制本科生60 例，均完成胃腸外科理論學(xué)習(xí)，隨機(jī)分成觀察組和對照組各30 例。兩組學(xué)生性別、年齡分布及見習(xí)前胃腸外科理論成績比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。臨床見習(xí)的教學(xué)內(nèi)容包括胃癌、結(jié)腸癌、直腸癌。

1.2 教學(xué)方法

1.2.1 觀察組：采用Sandwich 教學(xué)法。見習(xí)教學(xué)前我科按照Sandwich 教學(xué)法設(shè)計(jì)教案，每次課時90分鐘。將30 例學(xué)生隨機(jī)分為6 個小組，編為A、B、C、D、F、G 組，每組 5 例學(xué)生，組內(nèi)每位學(xué)生編為 1、2、3、4、5 號。以胃癌為例，教學(xué)具體流程為：（1）引導(dǎo)主題（5 分鐘）：教師利用“感動中國”歌手叢飛的實(shí)例提出目前胃癌在我國的嚴(yán)重性，并結(jié)合明星徐華鳳的診療經(jīng)過引導(dǎo)出教學(xué)主題，提高學(xué)生學(xué)習(xí)興趣。并提出6 個與授課內(nèi)容關(guān)系緊密、環(huán)環(huán)相扣的問題（Q1～Q6）：胃癌的臨床表現(xiàn)是什么?胃癌的病理特點(diǎn)是什么?胃癌的診斷依據(jù)是什么?胃癌的鑒別診斷有哪些?胃癌根治術(shù)的要點(diǎn)和并發(fā)癥主要有哪些?胃癌綜合治療包括哪些方式？（2）分組討論（10 分鐘）：將Q1～Q6 問題按序號依次分配到A～F 組，讓學(xué)生討論。（3）交叉討論（10 分鐘）：學(xué)生輪換位置，由 A～F組的1 號學(xué)生組成討論組1，由A-F 組的2 號學(xué)生組成討論組2，依次類推重新組成討論組，再次交流6 個問題。（4）學(xué)生匯報（15 分鐘）：每組選出 1 名代表匯報組討論結(jié)果。（5）教師總結(jié)（5 分鐘）：教師解析每個問題，并對學(xué)生回答的不足之處進(jìn)行補(bǔ)充。（6）金魚缸討論（40 分鐘）：選取病房中1 例術(shù)前和1例術(shù)后胃癌患者，學(xué)生代表采集病史和體格檢查后，由每組推選1 名學(xué)生進(jìn)入“金魚缸”問題討論，其他學(xué)生可以隨時補(bǔ)充回答。術(shù)前病例主要討論患者的主要診斷、診斷依據(jù)和治療方案，術(shù)后病例主要討論患者術(shù)后目前的并發(fā)癥有哪些？還有可能發(fā)生哪些并發(fā)癥？（7）總結(jié)（5 分鐘）：教師對學(xué)生2 個臨床病例的討論進(jìn)行總結(jié)、補(bǔ)充及評價。

1.2.2 對照組：由同一位教師采用傳統(tǒng)教學(xué)方法，播放PPT 對胃癌的主要的教學(xué)內(nèi)容進(jìn)行講解30 分鐘，學(xué)生復(fù)習(xí)10 分鐘，然后臨床觀摩病例并回答問題40 分鐘，最后教師進(jìn)行總結(jié)10 分鐘。

1.3 效果評價 在胃腸外科見習(xí)結(jié)束后對兩組學(xué)生進(jìn)行階段性測試，包括理論測試題（50 分）和臨床病例分析題（50 分）。同時對學(xué)生的教學(xué)質(zhì)量進(jìn)行問卷調(diào)查，問卷共5 項(xiàng)內(nèi)容，包括增強(qiáng)學(xué)習(xí)的興趣，加深對基礎(chǔ)理論的理解，提高語言表達(dá)和溝通的能力，提升臨床思維的培養(yǎng)和提高團(tuán)隊(duì)合作意識，每項(xiàng)10分，共50 分。問卷有效回收率100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS 20.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理分析。計(jì)量資料以表示，組間差異性比較采用t 檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組學(xué)生考核成績比較 觀察組理論測試成績 38.57±5.53 分，病例分析考核成績 39.17±5.87 分，總分77.73±9.76 分，分別高于對照組的36.23±4.33分、37.27±5.16 分和 73.50±8.29 分，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

2.2 兩組學(xué)生教學(xué)質(zhì)量問卷調(diào)查比較 觀察組增強(qiáng)學(xué)習(xí)興趣、加深基礎(chǔ)理論的理解、提高語言表達(dá)和溝通能力、提升臨床思維的培養(yǎng)和提高團(tuán)隊(duì)合作意識的評分高于對照組，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表 1。

表1 兩組學(xué)生教學(xué)質(zhì)量問卷調(diào)查評分比較 分

3 討 論

胃腸外科學(xué)涉及的內(nèi)容橫跨解剖、生理學(xué)、病理學(xué)、影像學(xué)等學(xué)科，病種多，臨床表現(xiàn)多樣，專科檢查方法比較復(fù)雜，理論教學(xué)與實(shí)踐教學(xué)容易脫節(jié)。在臨床見習(xí)教學(xué)中，如何充分利用現(xiàn)有教學(xué)條件，改善教學(xué)的直觀性，注入更多的趣味性來提高學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣，將理論教學(xué)與實(shí)踐教學(xué)相融合，注重培養(yǎng)學(xué)生的臨床診療思維和全面提高學(xué)生的專業(yè)素質(zhì)，以期達(dá)到最佳的教學(xué)效果，是所有帶教醫(yī)師面臨的共同課題[5]。目前，在胃腸外科的見習(xí)教學(xué)中，組織學(xué)生進(jìn)行理論復(fù)習(xí)、閱讀病史資料、病例討論等傳統(tǒng)模式仍是教學(xué)的主要手段，不利于學(xué)生理論與實(shí)踐結(jié)合，也不能充分發(fā)揮學(xué)生學(xué)習(xí)的主動性和積極性。

Sandwich 教學(xué)是一種合作型學(xué)習(xí)方式，在小班教學(xué)中穿插分組討論、交叉討論和分組匯報討論等環(huán)節(jié)，教師講授、學(xué)生自學(xué)和問題討論交替進(jìn)行，形式多樣，內(nèi)容豐富，使學(xué)生積極動腦、動嘴和動手，延長學(xué)生注意力集中的時間，提高學(xué)生主動學(xué)習(xí)的積極性，從而提升教學(xué)質(zhì)量。在傳統(tǒng)教學(xué)的基礎(chǔ)上適當(dāng)運(yùn)用Sandwich 教學(xué)法是一種有效的教學(xué)改革途徑，是對臨床醫(yī)學(xué)臨床見習(xí)教學(xué)方式的積極探索[6]。本研究顯示，觀察組在胃腸外科臨床見習(xí)采用Sandwich教學(xué)法，學(xué)生測試成績明顯優(yōu)于對照組，觀察組增強(qiáng)學(xué)習(xí)興趣、加深基礎(chǔ)理論的理解、提高語言表達(dá)和溝通能力、提升臨床思維的培養(yǎng)和提高團(tuán)隊(duì)合作意識的評分高于對照組，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。Sandwich 教學(xué)法通過剖析典型病例，穿插大量討論過程，尤其“金魚缸討論”，強(qiáng)化了學(xué)生對主要教學(xué)內(nèi)容的記憶、理解和運(yùn)用，同時有助于激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣，加深對基礎(chǔ)理論的理解，提高語言表達(dá)和溝通能力，提升臨床思維能力，增強(qiáng)團(tuán)隊(duì)合作意識，促進(jìn)學(xué)生的全面發(fā)展。

實(shí)施在Sandwich 教學(xué)法過程中還存在一定困難，學(xué)生在傳統(tǒng)教學(xué)中已養(yǎng)成被動學(xué)習(xí)習(xí)慣，一時難以適應(yīng)Sandwich 教學(xué)法，甚至有的學(xué)生不積極配合，課后也不對教學(xué)改革發(fā)表中肯評價，導(dǎo)致Sandwich 教學(xué)模式不能順利、有效開展。因此，在現(xiàn)階段臨床見習(xí)教學(xué)中，教師不僅要充分備課，還要在見習(xí)中充分調(diào)動學(xué)生的主觀能動性，使教學(xué)活動直正建立在學(xué)生自主參與、獨(dú)立探索的基礎(chǔ)上，使學(xué)生在實(shí)踐中直正領(lǐng)會書本知識，做到理論密切聯(lián)系實(shí)際與實(shí)戰(zhàn)，全面提高臨床診療思維能力和專業(yè)素質(zhì)[7]。