張浩霖 秦文 周勤 張旭 金作林

過去的正畸治療重心主要集中在改善咬合功能上[1]，但現(xiàn)在美學(xué)的考量與功能需求同樣重要。牙齒顏色是牙齒美學(xué)的一個(gè)重要因素。

臨床上牙齒顏色可通過2 種方式評(píng)估。視覺評(píng)估簡(jiǎn)單易行但非常主觀且無法量化[2]。此外，可用于牙齒匹配的色彩范圍并不涵蓋所有自然色[3]。近十年的研究認(rèn)為，與人類視覺評(píng)估相比，儀器方法更準(zhǔn)確，更可重復(fù)，并且可以提供體內(nèi)牙齒顏色的精確測(cè)量[4-5]。

固定正畸治療對(duì)牙釉質(zhì)的影響已得到廣泛研究[6-8]。固定正畸治療導(dǎo)致托槽去除后牙齒顏色發(fā)生變化[9]。然而，目前尚未有人報(bào)道無托槽矯治器正畸治療過程中牙齒顏色的變化。

這項(xiàng)前瞻性研究的目的是： ①評(píng)估無托槽隱形正畸治療對(duì)未粘接附件牙齒顏色的影響； ②分析透明矯治器治療期間可能影響牙齒顏色變化的其他因素，如牙齒類型，矯治器品牌和性別。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

本臨床研究針對(duì)需要無托槽隱形正畸治療患者。患者在第四軍醫(yī)大學(xué)第三附屬醫(yī)院口腔正畸科接受正畸治療。治療組： 30 例患者(18 名女性， 12 名男性； 22.5±2.4 歲)； 對(duì)照組： 30 例健康志愿者者(18 名女性，12 名男性； 23.5±3.5 歲)。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)

治療組：①無正畸治療史；②需要透明矯治器治療；③恒牙列；④輕度或無牙齒擁擠；⑤初診口腔衛(wèi)生良好，無菌斑積聚或齦炎；⑥無齲齒，脫鈣或修復(fù)；⑦無吸煙史；⑧身心健康，無殘疾；⑨同意參加本研究。

對(duì)照組： ①無正畸治療史；②無需正畸治療；余同治療組3～9。

1.3 顏色測(cè)量

所有受試者均在同一椅位自然光下進(jìn)行檢查。牙齒用不含氟牙膏拋光，用水徹底沖洗，保持濕潤(rùn)以防顏色因干燥而變化[10]。采用VITA Easyshade?V比色儀(Vita Zahnfabrik，Bad Sackingen，德國(guó)) (圖 1)測(cè)量顏色。記錄L*a*b*指標(biāo)連續(xù)測(cè)量值。測(cè)量探頭與每個(gè)牙齒的唇面垂直(圖 2)，測(cè)量部位如圖 3。每組測(cè)量之前在隨附的白板上校準(zhǔn)。 所有測(cè)量均由相同的操作者進(jìn)行，研究前訓(xùn)練2 周。

圖1 VITA Easyshade?V比色儀 圖 2 探頭與牙面垂直 圖 3 測(cè)量部位

Fig 1 VITA Easyshade?V device Fig 2 The probe perpendicular to tooth surface Fig 3 Measurement site

1.4 一致性檢驗(yàn)

對(duì)5 名志愿者的11、 13、 14、 41、 43、 44共30 顆牙齒測(cè)量3 次取均值，相隔1 周重復(fù)測(cè)量，計(jì)算一致性。

1.5 平行對(duì)照設(shè)計(jì)

正常志愿者作為空白對(duì)照。由相同的醫(yī)生測(cè)量。指導(dǎo)受試者定期刷牙和牙線并保持良好的口腔衛(wèi)生。為防止?jié)撛诘难例X變色和染色，在治療期間不使用氯己定漱口液。

1.6 統(tǒng)計(jì)分析

使用SPSS 23.0計(jì)算2 次測(cè)量間的肯德爾和諧系數(shù)以及顯著性。采用重復(fù)計(jì)量資料方差分析不同時(shí)間，不同處理組，不同性別，不同矯治器與牙齒顏色的變化關(guān)系，以及不同因素間的交互作用。

色差ΔE=[(ΔL*)2+(Δa*)2+(Δb*)2]1/2

2 結(jié) 果

2.1 一致性檢驗(yàn)

L*， a*和b*的肯德爾一致系數(shù)分別為： 0.949、 0.997、 0.987(P<0.01)。

2.2 受試者牙齒顏色變化

由于口腔衛(wèi)生差，齦炎和脫礦， 4 名患者被排除。26 名患者(17女，9男)納入研究，按性別年齡匹配26 人作為對(duì)照組。最終納入患者的治療前平均年齡為(22.5±2.4) 歲；對(duì)照組年齡(23.5±3.5) 歲。治療組牙齒286 顆，按牙位匹配健康牙齒286 顆作為對(duì)照組牙齒， 如表 1所示， 對(duì)照組以及治療組均值變化均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01):無論是否治療，牙齒顏色均有變化， 且趨勢(shì)一致， 明度(L*)降低， a*， b*升高，但治療組變化幅度更大。

組 別指標(biāo)0 個(gè)月12 個(gè)月均值差ΔE對(duì)照組L*79.82±4.9279.38±5.92-0.44a*1.06±2.351.26±2.520.20.86±0.36b*23.72±5.3724.12±5.350.4治療組L*80.09±5.0877.48±4.94-2.61a*0.51±3.161.24±3.050.733.12±1.11b*23.12±6.1624.33±5.991.21

2.3 不同牙位牙齒顏色隨時(shí)間變化差異

治療組286 顆，分為前牙組179 顆，前磨牙組107 顆，如表 2， 3 個(gè)指標(biāo)變化均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，即不同牙位隨時(shí)間變化不同。

進(jìn)一步對(duì)不同牙位牙齒顏色變化進(jìn)行均值比較如表 3，前牙更為顯著。

2.4 不同品牌矯治器對(duì)牙齒顏色的影響

將治療組分為時(shí)代天使(Angelalign)組(15 人， 171 顆牙)；隱適美(Invisalign)組(11 人， 115 顆牙)進(jìn)行重復(fù)計(jì)量資料方差分析，未發(fā)現(xiàn)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)(表 4)。

2.5 不同性別對(duì)牙齒顏色的影響

將治療組分為男性組(9 人， 92 顆牙)， 女性組(17 人， 194 顆牙)，進(jìn)行重復(fù)計(jì)量資料的方差分析，未發(fā)現(xiàn)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。

表 2 不同牙位顏色隨時(shí)間變化的差異

表 3 矯治前后不同牙位的顏色變化

表 4 不同品牌矯治器對(duì)牙齒顏色的影響

3 討 論

這項(xiàng)前瞻性臨床研究，旨在評(píng)估無托槽隱形正畸治療和性別、牙位、矯治器品牌對(duì)牙齒顏色的影響。該研究作為一項(xiàng)臨床研究的優(yōu)點(diǎn)在于不需模擬復(fù)雜的口腔環(huán)境，更加接近顏色變化的真實(shí)情況。然而影響牙齒顏色的因素很多，排除口腔復(fù)雜環(huán)境(如口腔衛(wèi)生，飲食習(xí)慣等)或測(cè)量方法及條件等其他因素對(duì)實(shí)驗(yàn)結(jié)果造成的干擾是該實(shí)驗(yàn)成功的關(guān)鍵。本實(shí)驗(yàn)采用以下措施控制混雜因素:

始終同一名操作者進(jìn)行測(cè)量，操作者在實(shí)驗(yàn)前訓(xùn)練2 周，并且通過一致性檢驗(yàn)以減少測(cè)量者誤差。使用近年來逐漸成熟的電腦比色儀進(jìn)行測(cè)量[4-5，11]，已有的研究發(fā)現(xiàn)電腦比色儀相較于肉眼比色具有更高的重復(fù)率和準(zhǔn)確性。制定標(biāo)準(zhǔn)化測(cè)量部位[12]，采用標(biāo)準(zhǔn)化測(cè)量流程，每個(gè)位點(diǎn)取3 次連續(xù)測(cè)量平均值以減小儀器隨機(jī)誤差。所有數(shù)據(jù)均在同一椅位測(cè)量，測(cè)量時(shí)間跨度為一年以減少環(huán)境和溫度引起的誤差。對(duì)于患者，制定嚴(yán)謹(jǐn)?shù)幕颊呒{入標(biāo)準(zhǔn)，試驗(yàn)期間每次復(fù)診指導(dǎo)并監(jiān)控口腔衛(wèi)生，及時(shí)踢出不能維持良好衛(wèi)生者。設(shè)計(jì)平行對(duì)照實(shí)驗(yàn)剔除時(shí)間混雜因素以及其他潛在存在的偏差。

顏色測(cè)量使用(CIE)L*a*b*色度系統(tǒng)，該系統(tǒng)目前使用較多，臨床意義明確。研究表明，臨床可辨別閾的ΔE=1.2～1.8[13-14]，臨床可接受閾的ΔE=2.7～3.48[13-14]。固定正畸治療后牙齒顏色變化范圍為1.75～3.61單位[9]。本研究中，最高顏色變化值較天然牙變化高3.13 個(gè)單位，透明矯治器對(duì)未粘接附件的前牙顏色的影響與固定矯治器類似，這可能是由于戴上矯治器以后牙齒周圍環(huán)境相對(duì)封閉，牙齒失去流動(dòng)的唾液沖刷，改變了牙齒周圍微環(huán)境。已有研究發(fā)現(xiàn)牙齒脫水后亮度提高[10]，固定正畸治療后，有學(xué)者[9]發(fā)現(xiàn)L*減少2.16， a*和b*的平均增加0.32和1.78。表明牙齒趨于變暗，變紅變黃。Ghinea等[14]報(bào)道， L*值變化小于2.44臨床上可接受。本研究發(fā)現(xiàn)牙齒亮度變化最顯著， L*降低2.66，高于該閾值，造成了臨床可辨別的不良影響。推測(cè)是由于上前牙與空氣接觸變少，引起含水量變化導(dǎo)致的牙齒礦物水合度改變，進(jìn)而影響顏色。同時(shí)相對(duì)于天然牙，前牙變化顯著大于后牙，這可能是由于自然狀態(tài)下前牙與空氣接觸較后牙多，因此戴矯治器后變化大于后牙，這也與上述猜想一致。然而去除矯治器后牙齒顏色變化情況以及具體變色機(jī)制尚待進(jìn)一步研究。

上述發(fā)現(xiàn)對(duì)臨床有一定指導(dǎo)意義，由于牙齒自潔作用減弱，我們應(yīng)設(shè)計(jì)盡可能少的方案步驟以減少治療時(shí)間，矯治期間口腔衛(wèi)生需額外注意，尤其對(duì)于不能保持口腔衛(wèi)生的患者，矯治器對(duì)包裹的牙齒可能產(chǎn)生較大的潛在風(fēng)險(xiǎn)。該研究同時(shí)提示，使用哈雷保持器可能更有利于矯治后口腔衛(wèi)生維持，以及正常牙齒生理的建立。