林敏 吳傳興 謝叢蔓 任嬡姝

研究報(bào)道中國(guó)人的側(cè)貌相對(duì)于白種人更為突出，大量因軟組織或前牙前突的患者尋求正畸治療以改善面部美觀[1]。唇位于面下三分之一居中部位，正畸醫(yī)生可以通過對(duì)上下頜前牙矢狀向的控制改善其位置，它對(duì)于協(xié)調(diào)美觀的側(cè)貌具有極大的影響[2]。因此， 在制定矯治計(jì)劃前為預(yù)知患者理想的治療結(jié)果，研究者們通常采用審美評(píng)價(jià)方法調(diào)查患者對(duì)于拔牙矯治前后、正頜術(shù)前術(shù)后或功能矯治前后的審美偏好。目前已有的審美評(píng)價(jià)方法包括線條圖、頭影側(cè)位片、剪影圖、彩色圖、黑白圖等，對(duì)于各種方法之間是否存在審美差異，哪種方法更適用于側(cè)貌審美評(píng)價(jià)，研究者們尚未達(dá)到一致的觀點(diǎn)。本研究將對(duì)比3 種最常用、最具爭(zhēng)議的評(píng)價(jià)方法——剪影圖、彩色圖和黑白圖，為臨床實(shí)踐和未來的審美評(píng)價(jià)研究提供參考。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

根據(jù)納入標(biāo)準(zhǔn)選取在重慶醫(yī)科大學(xué)附屬口腔醫(yī)院正畸科初次就診的滿足Holdaway[3]分析法的側(cè)貌協(xié)調(diào)美觀的患者1 名。納入標(biāo)準(zhǔn)：① 年齡14～20 歲，漢族； ② 安氏Ⅰ類，骨性Ⅰ類，直面型； ③ 0°<∠ANB<4°； ④ 牙列擁擠度<4 mm； ⑤ 無頜面部畸形； ⑥ 無明顯的面部妝容及飾物； ⑦ 沒有其他先天畸形，面部腫瘤，正畸治療史或正頜外科治療史，唇腭裂治療史。

1.2 圖像處理

采用Canon(EOS 350D Digital)數(shù)碼相機(jī)固定在距研究對(duì)象1.5 m處，拍攝其處于自然頭位下的側(cè)位照片，患者唇部及口周肌肉放松，兩眼平視前方，鏡頭中心正對(duì)鼻尖。為保證精確調(diào)整變量，利用PhotoshopsCS6軟件1∶1重疊原始側(cè)貌照片和頭顱側(cè)位片，以利用頭顱側(cè)位片上的刻度標(biāo)尺指導(dǎo)唇突度的改變[4]。本實(shí)驗(yàn)將采用側(cè)貌審美中最常用的“E線”(經(jīng)過鼻尖點(diǎn)與頦前點(diǎn)的連線)為標(biāo)準(zhǔn)(圖 1)，并以2 mm為變量[5]，將研究對(duì)象上下唇于眶耳平面[6]分別向前、后移動(dòng)3 次,移動(dòng)范圍局限于鼻下點(diǎn)至頦唇溝[2]。分別獲得7 張下唇突點(diǎn)距離“E線”為-6 mm、 -4 mm、 -2 mm、 0 mm、 2 mm、 4 mm和6 mm的圖片(圖 2)，改變以上7 張圖片的亮度及彩度，得到相對(duì)應(yīng)的剪影及黑白圖，由此共獲得21 張圖像。

α： 上唇突點(diǎn)至“E線”的距離; β： 下唇突點(diǎn)至“E線”的距離

α: The distance from the labrale superius to the “E line”; β: The distance from the labrale inferious to the “E line”

Fig 1 The measurement sketch map of the “E line”

圖 2 以“E線”為標(biāo)準(zhǔn)改變唇突度后側(cè)貌圖片

1.3 評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)及評(píng)分人群

本實(shí)驗(yàn)采用VAS量表評(píng)分[7]，前4項(xiàng)為評(píng)價(jià)者基本信息，包括年齡、性別、教育背景、職業(yè)。評(píng)分項(xiàng)包含21 條100 mm的可視化量表，評(píng)分前告知評(píng)價(jià)者：“0”代表“非常難看”，“10”代表“非常好看”，由“0～10”美觀程度依次增加，評(píng)價(jià)者可根據(jù)圖片的美觀程度在量表相對(duì)應(yīng)的位置劃上垂線。選取35 名(男15 名，女20 名，重慶醫(yī)科大學(xué)附屬口腔醫(yī)院正畸科)具有2 年以上固定矯治技術(shù)經(jīng)驗(yàn)的正畸醫(yī)生和50 名(男25 名， 女25 名，重慶醫(yī)科大學(xué)附屬口腔醫(yī)院正畸科就診的成年患者或未成年患者家屬)普通人群進(jìn)行評(píng)分。

1.4 評(píng)價(jià)方法

每張幻燈片分別包含7張隨機(jī)排列的彩色、黑白或剪影圖(10 cm×6 cm)，共3 張幻燈片(圖 3)。評(píng)分者根據(jù)自己的審美偏好進(jìn)行評(píng)分，評(píng)分前研究人員向評(píng)分者解釋本研究的目的，并告知獨(dú)立完成此調(diào)查。初次評(píng)分1 周后，分別從正畸醫(yī)生和普通人群中隨機(jī)抽取10 名評(píng)價(jià)者對(duì)21 張圖片進(jìn)行復(fù)評(píng)，以評(píng)價(jià)觀察者間信度。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 20.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。運(yùn)用秩和檢驗(yàn)方法，不同評(píng)價(jià)方法間比較采用Kruskal-Wallis檢驗(yàn)，專業(yè)人群與非專業(yè)人群間比較采用Mann-Whitney檢驗(yàn)，P<0.05為差異具有顯著性。

2 結(jié) 果

2.1 不同唇突度審美評(píng)價(jià)的差異

專業(yè)組與非專業(yè)組的評(píng)分結(jié)果見表 1，各評(píng)價(jià)方法在不同唇突度情況下，組內(nèi)得分差異具有顯著性(P<0.05)。如圖 4所示，專業(yè)組在3 種評(píng)價(jià)方法中均選擇 (E-2 mm)為最高得分，而非專業(yè)組則選擇(E+0 mm)為最高分(P<0.05)，說明專業(yè)人員比非專業(yè)人員更喜歡相對(duì)凹陷的側(cè)貌。同時(shí)， 2 組均認(rèn)為(E+6 mm)為最不美觀的側(cè)貌，且隨著唇突度的增加2 組折線圖出現(xiàn)明顯下降趨勢(shì)。根據(jù)Hockley等[2]在2012 提出的方法，本研究分別將(E-6 mm)、(E-4 mm)分為凹面型組，(E-2 mm)、(E+0 mm)、(E+2 mm)為直面型組，(E+4 mm)、(E+6 mm)為凸面型組。 2 組人群中凹面型與直面型得分顯著高于凸面型(P<0.05， 圖 5)，且專業(yè)人群較非專業(yè)人群更不能接受凸面型。

圖 3 同一研究對(duì)象不同唇突度的彩色圖(A)、剪影圖(B)和黑白圖片(C)

圖 4 3 種審美評(píng)價(jià)方法評(píng)分隨唇突度改變折線圖

Fig 4 The line charts of the VAS scores of the three aesthetic evaluation methods with the change of lip positions

圖 5 不同面型中彩色、剪影、黑白組得分對(duì)比

Fig 5 Scores of chromophotograph, silhouette and black and white photograph groups according to different profiles

2.2 不同審美評(píng)價(jià)方法的差異

由圖 4及表1可以看出，當(dāng)唇突度為(E-6 mm)時(shí)剪影組分值顯著高于黑白組及彩色組(P專=0.040，P非=0.028)；當(dāng)以三類面型分別研究時(shí)我們發(fā)現(xiàn)剪影圖在凹面型中得分明顯高于其在直面型與凸面型中(P<0.05， 圖 5，表 2)，同時(shí)， 2 組人群中剪影圖分值由凹面型至凸面型逐漸降低，說明人們?cè)谠u(píng)價(jià)剪影圖時(shí)更喜歡凹陷的側(cè)貌；因?qū)I(yè)組的最高得分(E-2 mm)和非專業(yè)組的最高得分(E+0 mm)都屬于直面型范疇，而彩色組在直面型中獲得了更高分值，且2 組人群中彩色組得分峰值均位于直面型，說明彩色圖是更接近人們正常審美的評(píng)價(jià)方法；黑白組在兩組人群中的得分均較低。

2.3 不同評(píng)價(jià)人群的審美差異

為比較專業(yè)組與非專業(yè)組之間的審美異同，本研究分別對(duì)21 張圖片的兩兩得分進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，其P值見表 3。當(dāng)唇突度為(E-4 mm)和(E-2 mm)時(shí)， 3 種方法都顯示2 組人群得分有顯著差異(P<0.05)；當(dāng)唇突度為(E+4 mm)時(shí)，剪影組及黑白組得分具有差異(P<0.05)，且(E+6 mm)時(shí)剪影組評(píng)分仍有顯著差異，說明無論采用何種方法， 2 組人群對(duì)于凹面型都存在審美偏差，但相較于其他兩種方法彩色組的一致性更高。同時(shí)，本實(shí)驗(yàn)還對(duì)比了不同性別、教育背景評(píng)價(jià)者之間審美差異，均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，且研究結(jié)果表明一周前后評(píng)價(jià)者間信度較好(P=0.76)。

唇突度E-6 mmE-4 mmE-2 mmE+0 mmE+2 mmE+4 mmE+6 mm專業(yè)組 彩色圖6.04±2.077.52±1.618.27±1.317.64±1.145.21±1.623.57±1.522.56±1.67剪影圖7.26±1.677.69±1.267.86±1.337.32±1.655.16±1.553.63±1.533.27±1.92黑白圖5.97±1.807.39±1.607.58±1.537.09±1.564.77±1.913.20±1.672.85±2.03P值0.040①0.8680.1880.6210.7960.4840.432非專業(yè)組彩色圖5.88±1.566.52±1.536.92±1.587.40±1.505.56±1.694.12±1.483.12±1.67剪影圖6.76±1.366.60±1.536.92±1.537.08±1.535.56±1.694.72±1.794.16±1.84黑白圖5.76±1.365.80±1.636.48±1.427.08±1.634.92±1.784.32±1.653.52±1.73P值0.028①0.1380.4650.7270.3510.4390.158

注： ①P<0.05

彩色圖剪影圖黑白圖P值專業(yè)組凹面型6.78±1.987.48±1.486.68±1.830.046直面型7.04±1.906.78±1.906.48±2.060.246凸面型3.07±1.663.45±1.733.03±1.850.451P值0.000①0.000①0.000①非專業(yè)組凹面型6.20±1.576.68±1.435.78±1.490.010①直面型6.63±1.756.52±1.706.16±1.840.343凸面型3.62±1.644.44±1.823.92±1.720.095P值0.000①0.000①0.000①

注： ①P<0.05

表 3 專業(yè)組與非專業(yè)組Mann-Whitney檢驗(yàn)(P值)

注： ①P<0.05

3 討 論

現(xiàn)代正畸治療不僅要獲得良好的咬合關(guān)系，協(xié)調(diào)美觀的軟組織形態(tài)也成為了正畸醫(yī)生及患者共同追求的目標(biāo)[8]。Mccollum等[9]認(rèn)為正畸或正頜治療前應(yīng)首先設(shè)計(jì)出患者理想的軟組織形態(tài)，再根據(jù)軟組織外形調(diào)整相應(yīng)骨組織位置，因此有必要研究患者與醫(yī)生對(duì)于不同軟組織評(píng)價(jià)方法的理想側(cè)貌是否存在差異。以往研究認(rèn)為不同評(píng)價(jià)方法各具優(yōu)缺點(diǎn)，由 Foster[10]在1973 年發(fā)明的剪影圖應(yīng)用最廣泛，有學(xué)者認(rèn)為這種方法可以消除例如膚色、發(fā)型、眼睛、妝容等影響評(píng)價(jià)結(jié)果的無關(guān)變量，從而使評(píng)價(jià)者專注于側(cè)貌輪廓的改變[11-12]，但其他學(xué)者卻持相反觀點(diǎn)，認(rèn)為剪影只可以用來量化一個(gè)線性的或角度的輪廓變化，卻不能量化一個(gè)審美的改變[2]，而彩色圖片才是最貼近人們生活且能夠提供側(cè)貌全部信息的審美方法[13]。同時(shí)， Spyropoulos等[14]又發(fā)現(xiàn)膚色會(huì)對(duì)人們側(cè)貌的審美產(chǎn)生干擾，因此他推薦使用黑白圖像作為側(cè)貌評(píng)價(jià)的方式。究竟各種評(píng)價(jià)方法之間是否具有差異性呢？

本研究結(jié)果顯示，應(yīng)用剪影圖進(jìn)行審美評(píng)價(jià)時(shí)公眾偏愛凹陷的側(cè)貌，該結(jié)果在專業(yè)及非專業(yè)組人群中均得到證實(shí)(圖 4～5)， Spyropoulos等[14-15]也認(rèn)為面部輪廓在軟組織的美學(xué)感受中僅起有限的作用，而本實(shí)驗(yàn)采用的剪影技術(shù)即是一種排除了面部其他特征而僅剩輪廓的方法，由此推斷，使用該方法將導(dǎo)致人們?cè)趯徝涝u(píng)價(jià)時(shí)出現(xiàn)感覺偏差。這一現(xiàn)象應(yīng)受到正畸、正頜醫(yī)生的重視，當(dāng)術(shù)前采用剪影技術(shù)邀請(qǐng)患者進(jìn)行理想術(shù)后側(cè)貌評(píng)價(jià)時(shí)，患者可能會(huì)偏離真實(shí)感受而選擇相對(duì)凹陷的術(shù)后側(cè)貌，從而導(dǎo)致不滿意的治療結(jié)果。研究表明最受歡迎的唇位置(E-2 mm)和(E+0 mm)均位于直面型中，而彩色圖在直面型中得分最高，由此推測(cè)彩色圖更接近人們的正常審美標(biāo)準(zhǔn)(圖 4)，如Ioi認(rèn)為的一個(gè)協(xié)調(diào)美觀的軟組織形態(tài)是各面部組織器官以及皮膚和頭發(fā)顏色平衡互補(bǔ)的[15]，彩色圖所展現(xiàn)的正如我們眼睛所見到的，但剪影或黑白圖并不能反映這一點(diǎn)。不僅如此，因?qū)徝谰哂兄饔^性，其標(biāo)準(zhǔn)也因人而異，當(dāng)專業(yè)組與非專業(yè)組進(jìn)行兩兩比較時(shí)，彩色組的審美一致性也更高。因此，臨床實(shí)踐中為減少正畸醫(yī)生與患者之間的審美偏差，選用彩色圖作為審美評(píng)價(jià)方法更為合適。

唇部位置對(duì)于一個(gè)協(xié)調(diào)美觀的側(cè)貌顯得尤為重要，林久祥等[1]對(duì)比了中國(guó)人與高加索人的面部特征，認(rèn)為中國(guó)人不具有較突出的鼻部與頦部而顯得面部側(cè)貌更加突出。Hwang等[15]報(bào)導(dǎo)韓國(guó)人喜歡較凹陷的側(cè)貌，而白種人喜歡較凸的側(cè)貌。本研究顯示專業(yè)組認(rèn)為的最美唇突度為(E-2 mm)，非專業(yè)組為(E+0 mm)，而(E+6 mm)在兩組中都是最不受歡迎的唇突度，相對(duì)于凹面型與直面型，中國(guó)人更難接受唇部前突的面型，這與Pithon等[11]和Marques等[16]的實(shí)驗(yàn)結(jié)果一致，因此在臨床上對(duì)于凸面型的患者正畸醫(yī)師應(yīng)盡量采取各種方式減少唇部突度，但因?yàn)檎t(yī)生比患者更偏愛凹陷的面型，一些臨界病例應(yīng)更多地考慮患者的面部審美觀，避免拔牙后過分地內(nèi)收前牙。

大量研究對(duì)比了不同人群之間的審美差異，Lim等[17]認(rèn)為審美評(píng)分會(huì)受到評(píng)分者的社會(huì)環(huán)境、生活歷史和民族而產(chǎn)生變化，而Pithon等[11]對(duì)比了正畸醫(yī)生與普通人群、白種人與黑種人的側(cè)貌審美，認(rèn)為不同職業(yè)、種族、教育背景、性別之間無審美差異。本研究結(jié)果顯示，評(píng)價(jià)者在不同性別、教育背景之間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，但正畸醫(yī)生與普通人群在對(duì)凹面型進(jìn)行審美評(píng)分時(shí)， 3 種審美評(píng)分方法均顯示出明顯審美差異(表 3)，由此提示，在術(shù)前制定矯治計(jì)劃時(shí)(尤其涉及到相關(guān)凹面型的審美)醫(yī)患雙方應(yīng)對(duì)術(shù)后的理想側(cè)貌進(jìn)行有效的溝通，這將有助于獲得一個(gè)令醫(yī)患雙方均滿意的術(shù)后面型。

綜上所述，剪影技術(shù)作為審美評(píng)價(jià)方法在評(píng)價(jià)凹面型時(shí)具有審美偏差，而彩色圖在側(cè)貌審美中表現(xiàn)出更好的一致性，是更合理的評(píng)價(jià)方法；直立偏凹陷的面型最受大眾的喜愛，但專業(yè)人群較非專業(yè)人群更青睞較凹的面型。