楊子楠 梁倩 楊樂 梁玉潔 廖貴清

成釉細胞瘤是最常見的頜骨牙源性腫瘤，約占其中的11%，也占所有口腔腫瘤中的1%[1]?？紤]到成釉細胞瘤具有生長緩慢、局部侵襲性較強、復(fù)發(fā)風(fēng)險較高的特性，學(xué)界對治療方案存在較大爭議[2-4]。有報道指出成釉細胞瘤保守治療后的復(fù)發(fā)率可高達75%～90%[3-4]，因此應(yīng)當(dāng)對該腫瘤行手術(shù)的擴大切除。然而，這種治療方法可能會帶來各種術(shù)后并發(fā)癥，如牙列和骨的缺損、下唇麻木、咬合功能紊亂等等[5-6]。

近年來，有報道指出開窗減壓后行二期刮治治療單囊型成釉細胞瘤(unicystic ameloblastoma, UA)的效果良好[7-9]。單囊型是成釉細胞瘤中侵襲性較弱及復(fù)發(fā)率較低的亞型[10-13]。開窗減壓治療在牙源性囊性病變，特別是下頜較大病變中，廣泛應(yīng)用且效果良好[14-15]。該治療具備以下優(yōu)點： ①誘導(dǎo)囊壁上新生骨質(zhì)的形成；②保護病變周圍口腔組織；③保存病變累及牙髓活力；④避免病變累及患牙的拔除；⑤避免手術(shù)損傷到病變周圍重要解剖結(jié)構(gòu)；⑥術(shù)后更低的復(fù)發(fā)率[8,14-16]。既往對UA開窗減壓治療的臨床研究中納入病例數(shù)較少(不超過31 例)[7-9,17]，且未見對開窗減壓治療后的體積縮小率和縮小速度進行探討，有必要進一步研究。

本研究回顧性分析了UA開窗減壓治療的有效性，計算其縮小率和縮小速度，并探討哪些臨床病理因素與之相關(guān)，以期對UA的臨床治療提供參考。

1 材料與方法

回顧分析從2009 年1月～2015 年12 月因下頜骨UA接受開窗減壓治療的所有首診患者。符合下列條件的病例入選： ①原發(fā)下頜骨UA，經(jīng)術(shù)后常規(guī)病理診斷證實的(根據(jù)世界衛(wèi)生組織(WHO)2005 年版頭頸部腫瘤分類標準[11])； ②以開窗減壓為初始治療。除外標準包括：①復(fù)發(fā)的成釉細胞瘤；②我院就診前接受過手術(shù)或其它治療；③沒有術(shù)前或者術(shù)后的全景片(少數(shù)患者只在外院接受了CBCT或者CT檢查)。

UA開窗減壓治療一般在局麻下進行，但病變在口腔后部或伴有張口受限時則接受全麻手術(shù)。開窗口位于病變中心且骨壁最薄的位置(例如磨牙后墊區(qū)，下頜骨升支前緣，或者腫瘤在下頜骨頰側(cè)膨隆位置)，以避免新骨形成所導(dǎo)致的開窗口過早閉合。如果患者有牙齒無法保留，則拔除患牙并擴大拔牙創(chuàng)作為開窗口。開窗口上放置一個塞治器以防止其提前閉合。在開窗治療期間，患者每3 個月接受一次復(fù)查，包括臨床及全景片檢查。如在隨訪期間發(fā)現(xiàn)腫瘤增長，則立即行擴大切除。如果開窗減壓治療效果良好，則在病變直徑小于1 cm或腫瘤體積長時間無變化時，進行腫瘤的二期刮治。刮治時使用大球鉆去除腫瘤周圍1～2 mm厚的骨質(zhì)，以確保完全去除腫瘤組織?；颊咝g(shù)后前兩年每3 個月復(fù)查，之后則每半年復(fù)查。

雖然有學(xué)者認為CT更適用于評估頜骨囊性病變的形態(tài)[8,18]，但便捷、廉價、放射性較低的口腔全景影像在頜骨囊性病變的診斷和檢查應(yīng)用更廣。研究顯示，下頜骨囊性病變體積與全景片透射影面積呈線性關(guān)系[19-20]。據(jù)此，本研究使用圖像處理軟件Image J測量開窗減壓治療前后全景影像中透射影的面積，以此計算腫瘤體積的變化。為減小不同觀察者間存在的主觀誤差，由2 位口腔醫(yī)生分別分析測量透射影面積并取平均值， 使用開窗減壓治療前和二期手術(shù)前的2張全景片進行測量分析。腫瘤縮小率根據(jù)圖 1所示公式計算，腫瘤縮小速度等于腫瘤縮小率除以開窗減壓治療時間。根據(jù)腫瘤縮小率，將開窗減壓治療效果分為： ①效果顯著的，腫瘤縮小率大于80%，包括那些在開窗減壓過程中腫瘤徹底消失的病例； ②效果一般的，腫瘤縮小率>50%但<80%； ③效果較差的，腫瘤縮小率>20%但<50%； ④無效的，腫瘤縮小率小于20%或者腫瘤有增大趨勢的。為進一步分析腫瘤體積大小是否影響開窗減壓治療效果，我們將下頜骨細分為5 個區(qū)域，即髁突、升支、下頜角、體部以及正中聯(lián)合區(qū)，根據(jù)腫瘤涉及區(qū)域數(shù)量的多少來區(qū)分腫瘤大小。

腫瘤體積縮小率

本研究使用PubMed進行文獻檢索?？ǚ綑z驗或Fisher精確概率檢驗用于統(tǒng)計對比組間差異。獨立的各組數(shù)據(jù)的平均值差異通過雙向t檢驗進行。如果P值<0.05，則認為存在統(tǒng)計學(xué)上的顯著性差異。統(tǒng)計檢驗均使用Prism 6(GraphPad Software, La Jolla, CA)軟件進行分析處理。

2 結(jié) 果

入選病例共33 例(圖 2～3)， 隨訪發(fā)現(xiàn)1 例復(fù)發(fā)(3.0%)。男性發(fā)病年齡12 歲，腫瘤涉及下頜骨升支，復(fù)發(fā)在刮治術(shù)后1 年4 個月時發(fā)現(xiàn)。平均隨訪時間為1 429 d(3.9 年)，其中最短的為241 d(8 個月)，而最長的為2 667 d(7.3 年)，有17 位患者的隨訪時間小于4 年。病例的臨床病理特征、二期治療方式及治療結(jié)果見表 1。

圖 2 開窗減壓治療的全景影像

圖 3 開窗減壓治療失敗的全景影像

表 1 患者常規(guī)資料 (n=33) Tab 1 General data of the cases (n=33)

UA開窗減壓治療后平均體積縮小速度為0.207%/d。換句話說，開窗減壓治療后約8 個月可以使全景片上透射影面積減小一半。統(tǒng)計分析后發(fā)現(xiàn)，年齡、性別、腫瘤位置以及腫瘤大小這些臨床病理因素，對腫瘤的縮小速度均無顯著影響(表 2)。

UA開窗后的平均體積縮小率為68.0%。根據(jù)腫瘤體積縮小率，這些病例的開窗減壓治療效果分別為效果顯著20 例， 效果一般5 例， 效果較差3 例以及無效5 例。 在28 例治療有效的病例中， 27 例在開窗減壓治療的第一年體積縮小率即超過20%。在5 例治療無效的病例中， 3 例接受了腫瘤的擴大切除，另外2 例接受了刮治術(shù)。這些開窗減壓治療無效的病例在二次手術(shù)后均未見復(fù)發(fā)?；颊吣挲g、性別、腫瘤體積、腫瘤位置與開窗減壓治療效果無關(guān)(表 3)。

表 2 臨床病理特征與腫瘤體積縮小速度

Tab 2 Clinicopathological features and speed of shrinkage of the tumor

縮小速度(%/d)P值性別0.882 男0.210 女0.200 年齡0.671 ≤20 歲0.194 >20 歲0.221 腫瘤大小0.123 ≥3 個區(qū)域0.227 >3 個區(qū)域0.093 腫瘤位置0.303 未累及下頜支0.149 累及下頜支0.225 平均0.207

UA開窗減壓平均時間為437 d(14.6 個月)，其中最長的是1 518 d(4.2 年)而最短的是82 d(2.7 個月)。患者年齡，性別，腫瘤體積，腫瘤位置與開窗減壓時間無關(guān)(表 3)。

3 討 論

開窗減壓治療作為牙源性囊性病變保守治療的一種方法，可以有效地縮小病變體積并縮小手術(shù)范圍[14-15]，而這一方法也在下頜骨UA的治療中得到應(yīng)用[7-9]。臨床研究發(fā)現(xiàn)，開窗減壓治療下頜骨UA復(fù)發(fā)率較手術(shù)擴大切除高[8,12]。Lau等[12]通過文獻薈萃分析發(fā)現(xiàn)， UA開窗減壓聯(lián)合二期腫瘤刮治治療的復(fù)發(fā)率為18%。考慮到開窗減壓治療相對根治性手術(shù)具有術(shù)后并發(fā)癥較少的優(yōu)勢，本研究認為這一復(fù)發(fā)率是可以接受的。

表 3 臨床病理特征與開窗減壓治療效果

本研究中UA治療后復(fù)發(fā)率為3.0%，低于文獻報道中的[8,12]，可能有以下兩個原因。首先， 3 位患者開始時接受開窗減壓治療，后因治療無效且觀察到腫瘤增長趨勢，改行腫瘤擴大切除，在隨訪中沒有觀察到腫瘤復(fù)發(fā)；如果堅持對這3 位患者保守治療，則腫瘤可能復(fù)發(fā)； 其次， Li等[13]指出，UA的復(fù)發(fā)往往發(fā)生在首次治療的4 年以后。本研究中，有17 位患者的隨訪時間少于4 年，他們在之后的隨訪中仍有腫瘤復(fù)發(fā)可能。綜上所述，本研究還不能斷言UA開窗減壓治療后復(fù)發(fā)率較低； 傾向于贊同Lau等[12]的觀點，即UA開窗減壓治療后進行刮治較單純的刮治術(shù)，可以大大降低復(fù)發(fā)率。在一項包含23 例經(jīng)保守治療的下頜骨成釉細胞瘤的臨床研究中，復(fù)發(fā)率低至11%[21]。該文章指出，由于大多數(shù)患者的隨訪是密切且有效的，他們發(fā)現(xiàn)的復(fù)發(fā)病例大多是單個的、獨立的，并且非常容易通過一次簡單的刮治術(shù)就將病變清除?？紤]到下頜骨成釉細胞瘤擴大切除可能帶來的各種并發(fā)癥，開窗減壓后行二期刮治可以作為部分下頜骨UA治療的首選方案。

本研究中，開窗減壓治療后大部分UA的體積隨時間推移縮小。UA的平均體積縮小速度為0.207%/d， 即大約需要8 個月體積減半。文獻顯示，牙源性角化囊腫開窗減壓后體積減半的時間大約在8～12 個月[20,22-23]，與我們對UA的研究結(jié)果相近。進一步研究可能影響腫瘤體積縮小速度的相關(guān)因素后發(fā)現(xiàn)，體積較大的UA開窗減壓治療后縮小速度較快(0.227%/dvs0.093%/d)，這一結(jié)果與其它下頜骨牙源性囊性病變的結(jié)果相近[7,20,24]。UA開窗減壓治療后腫瘤體積的平均縮小率為68%，比文獻報道中下頜骨囊性病變的78.9%要小[25]。本研究中開窗減壓治療在大多數(shù)的病例(75.8%)中可以達到效果顯著或一般，與Nakamura等[8]的結(jié)果(13/19， 68.4%)相近。本研究中開窗減壓的平均時間為437 d(14.6 個月)，接近以往對UA的研究結(jié)果(13.4 個月)[7]，遠超其它下頜骨囊性病變的開窗減壓時間(9.1 個月)[25]。據(jù)此推測， UA相對于其它的下頜骨囊性病變，需要更長的開窗減壓時間。在臨床上經(jīng)常會碰到一個問題，即需要觀察多長時間才能判斷開窗減壓治療是否有效。本研究中， 28 例開窗減壓治療有效病例中， 27 例在治療的第一年內(nèi)全景片透射影面積縮小超過20%。因此，本研究建議如果腫瘤無明顯增長跡象且開窗口引流通暢，可以通過1 年觀察期來驗證開窗減壓治療是否有效，而觀察期后腫瘤無明顯縮小則須進一步行腫瘤擴大切除。傳統(tǒng)觀點認為，年齡是影響開窗減壓治療效果的一個重要因素[26]，但本研究中并未發(fā)現(xiàn)相同趨勢。一項對下頜骨囊性病變開窗減壓的研究得出類似結(jié)果，即病變體積縮小速度與患者年齡無關(guān)[20]。相反，一項包括24 例開窗減壓治療囊性成釉細胞瘤病例的研究則指出，年輕患者的治療效果更好[17]。本研究中，是否接受開窗減壓治療是患者根據(jù)臨床醫(yī)生建議所自行決定的。醫(yī)生更傾向于建議年輕患者首先接受開窗減壓治療，故本研究中患者平均年齡只有22.3 歲且97%(32/33)的患者年齡小于40 歲。研究資料顯示，UA的平均發(fā)病年齡為22.1 歲[27]，與本研究中相近。對于40 歲以下的UA患者，年齡不影響開窗減壓治療效果。

綜上所述，開窗減壓治療可以顯著地縮小下頜骨UA的體積。UA開窗減壓后行二期刮治術(shù)后復(fù)發(fā)率較低。建議開窗減壓后行二期刮治可以作為部分下頜骨UA的首選治療方案。需要注意的是，患者在開窗減壓治療過程中應(yīng)當(dāng)嚴密隨訪并注意影像學(xué)檢查。隨訪中腫瘤增大是下頜骨UA患者接受腫瘤徹底切除手術(shù)治療的臨床指征。