夏永寧 蘇子龍 文強(qiáng)強(qiáng) 于鐵成 趙毅

患者男，55歲，農(nóng)民。因匆忙上階梯不慎摔倒，右上臂下1/3前內(nèi)側(cè)撞到扶手，右肘及上臂嚴(yán)重疼痛、腫脹伴部分活動受限13 h來就診?；颊呔驮\時否認(rèn)頭頸部外傷及傷后意識障礙?；颊邆? h內(nèi)右上臂未出現(xiàn)明顯疼痛及腫脹，并能進(jìn)行農(nóng)務(wù)勞動，期間伴有間斷輕微疼痛。約7 h后因右上臂逐漸腫脹和疼痛加重就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，建議轉(zhuǎn)上級醫(yī)院就診；傷后約13 h來到本院急診。患者來就診時述右上臂腫脹疼痛難以忍受，右上肢活動受限。體格檢查：體溫37.6 ℃，呼吸18次/分，脈搏90次/分，血壓155/70 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。右上肢因疼痛活動受限，伸肘位150 °左右;右上臂前側(cè)、內(nèi)側(cè)及外側(cè)腫脹，但以前外側(cè)最為明顯(圖1)。肘窩上部有一約2 cm×1 cm大小的淤斑;上臂其余表面無開放傷、淤血及張力性水泡，表皮蒼白。右上臂前部觸之如汽車輪胎感，前臂觸診硬度尚可;右肘關(guān)節(jié)被動活動疼痛，右側(cè)橈動脈搏動弱;右上臂觸之疼痛，前臂感覺麻木不明顯。右手肌力五級，皮溫尚可。急診骨科醫(yī)生經(jīng)詳細(xì)詢問病史、既往史后，行右肱骨包括肩、肘部X線片檢查，并抽血常規(guī)化驗血及凝血常規(guī)。上述檢查結(jié)果示右上肢無骨折，患者出凝血時間并未有明顯異常。值得注意的是，患者就診時上臂疼痛，并未累及前臂及手部。但術(shù)前再次確診的過程中患者自述自右肘部至手指末端，感覺逐漸喪失。根據(jù)查體右腕關(guān)節(jié)及右手被動牽拉痛陽性，脈搏完整，右上肢劇烈疼痛、右上臂觸之輪胎感、被動牽拉痛，明確診斷為右上臂筋膜室綜合征。立即于局麻下行切開減壓、負(fù)壓封閉引流技術(shù)(vacuum sealing drainage,VSD)負(fù)壓引流術(shù)。取右上臂下1/3前外側(cè)入路，即此時張力最大的位置;分離淺筋膜，打開深筋膜，疼痛并未得到緩解。探查見肱動,見其主要分支并未斷裂;后側(cè)間室張力及前側(cè)間室內(nèi)的肱二頭肌張力不高，肱肌劇烈腫脹并且張力最大?？v行切開肱肌肌纖維，長度約4 cm，立即有大量積血涌出。探查發(fā)現(xiàn)肱肌內(nèi)部無搏動性出血，但存在幾支小血管斷裂，且尚有出血。肱肌健康，收縮能力良好(圖2)。另探查其他肌肉及神經(jīng)，并未發(fā)現(xiàn)明顯異常。術(shù)者術(shù)中未用絲線結(jié)扎肱肌內(nèi)出血小血管，而是應(yīng)用兩塊止血紗布置于出血處，出血慢慢停止。后行VSD負(fù)壓引流術(shù)放置負(fù)壓引流裝置，充分引流肱肌內(nèi)積血(圖3)。術(shù)后患者疼痛立即緩解，感覺及運(yùn)動功能恢復(fù)。第1天引流量達(dá)200 ml;第2天約50 ml;之后引流量逐漸減少。術(shù)后第40天，患者肩肘關(guān)節(jié)已經(jīng)活動自如，恢復(fù)正常的農(nóng)務(wù)勞動(圖4)。

討論上臂只有肱骨，無骨間膜。通過內(nèi)、外側(cè)室間膜，可將上臂分為前后側(cè)間室。前側(cè)間室含肱二頭肌、肱肌和喙肱?。缓髠?cè)間室含肱三頭肌。其筋膜室由肱骨、肌間膜與筋膜構(gòu)成。由于其有較大的彈性及擴(kuò)展余地，很少有筋膜室綜合征的發(fā)生[1]。而急性筋膜室綜合征好發(fā)于前臂和小腿。這兩個部位由于肌肉間室密集，存在骨間膜且室間膜堅韌，在間室內(nèi)組織受到損傷或缺血時容易出現(xiàn)肌肉水腫，封閉的間室內(nèi)壓力不斷升高，進(jìn)一步影響軟組織的血流量及供氧量，導(dǎo)致更嚴(yán)重的組織損害。在筋膜室綜合征的診療過程中，有相關(guān)病史的患者只要存在異常疼痛、間室高張力以及被動牽拉疼痛便足以確認(rèn)筋膜室綜合征存在，不能等到患肢出現(xiàn)運(yùn)動麻痹、蒼白或是無脈等晚期體征時才作出診斷及治療[2]。上臂筋膜室綜合征比較少見，減壓時可行外側(cè)切口、后側(cè)切口和前內(nèi)側(cè)切口。外側(cè)切口始于三角肌，延長至肱骨外上髁。筋膜覆蓋前方的肱二頭肌和后方的肱三頭肌可順此切口切開筋膜。但本例患者僅僅有發(fā)生沖撞時上臂的前內(nèi)側(cè)遭受撞擊的病史，且輔助檢查示右側(cè)上肢并未存在有骨折，而且上臂動脈并未傷及，反而僅僅是肱肌內(nèi)的小靜脈破裂，導(dǎo)致了肱肌血腫膨大，上臂腫脹，發(fā)生單純肱肌原因的筋膜室綜合征。治療過程中術(shù)者僅僅取右上臂下1/3前外側(cè)入路、切開極度腫脹的肱肌肌膜便使得到了良好的治療效果，也反向驗證了由單純肱肌原因引發(fā)的右上臂前側(cè)間室單筋膜室綜合征的診斷。患者受傷原因罕見，上臂內(nèi)側(cè)撞擊，單純傷及上臂內(nèi)側(cè)的肱肌部分，肱肌深層位于前臂內(nèi)側(cè)的下緣，使整個肱肌內(nèi)部出血，造成肱肌所在筋膜室內(nèi)壓力升高，導(dǎo)致了罕見原因的上臂骨筋膜室綜合癥。既往上臂骨筋膜室綜合征在文獻(xiàn)報道也是少見的，原因包括注射海洛因注射中毒、一氧化碳中毒、肱骨外科頸骨折、肱骨骨遠(yuǎn)1/3骨折、足球比賽過程中的三頭肌挫傷、三頭肌撕脫傷、止血帶應(yīng)用、上臂受壓[3]。另外，患者在受傷早期并未出現(xiàn)血管神經(jīng)癥狀，在受傷后還進(jìn)行約6 h的農(nóng)務(wù)勞動，說明患者最初并未直接傷及上臂內(nèi)側(cè)的血管神經(jīng)束，而是在上臂筋膜室壓力升高后，患肢的血管神經(jīng)癥狀才逐漸出現(xiàn)并加重的。所以這是由罕見受傷原因及筋膜室壓力升高，即單由肱肌內(nèi)小血管破裂導(dǎo)致的上臂前側(cè)間室的單筋膜室壓力升高，共同導(dǎo)致的上臂筋膜室綜合征。

有報道證明曾經(jīng)有患者因為受傷原因不典型導(dǎo)致的上臂筋膜室綜合征[4]，臨床醫(yī)生經(jīng)驗不豐富及未加以重視而引發(fā)的漏診，繼而導(dǎo)致了錯誤的治療措施，導(dǎo)致患者死于嚴(yán)重的急性腎功能衰竭的病例報道。筋膜室綜合征如不及時治療將產(chǎn)生永久性的神經(jīng)損害、肌肉壞死、生長停滯、Volkmann肌攣縮甚至干性壞疽等后果[5-7]。因為不典型的受傷機(jī)制及罕見的發(fā)病率，臨床一線醫(yī)生應(yīng)該充分認(rèn)識到急性筋膜室綜合征可以在除了前臂和小腿以外也可能發(fā)生在上臂的這一癥狀，避免因為漏診、誤診產(chǎn)生的嚴(yán)重后果。本例患者的發(fā)病機(jī)制表明，即便對于上臂，筋膜室有較大的彈性及擴(kuò)展余地，單個肌肉的筋膜室內(nèi)壓力增高也足以導(dǎo)致筋膜室綜合征的發(fā)生。一般來說，如果患肢腫脹很輕，則不用縫合筋膜而直接一期關(guān)閉皮膚切口，或采取減張縫合技術(shù)。如果切口不能一期縫合，則需要無菌輔料覆蓋，或選擇真空負(fù)壓吸引裝置覆蓋創(chuàng)面。本例術(shù)者在明確診斷后立即給予切開減壓，并給予VSD負(fù)壓引流裝置進(jìn)行充分的引流，使得患者得到滿意的治療、康復(fù)效果，避免了嚴(yán)重的不可逆性后果，給以后一線治療類似的疾病提供了經(jīng)驗。

圖1 術(shù)前見右上臂前側(cè)、內(nèi)側(cè)及外側(cè)腫脹，但以前外側(cè)最為明顯 圖2 術(shù)中肱肌肌纖維縱切開后立大量積血涌出，探查肱肌內(nèi)部無博動性出血，存在幾支小血管斷裂 圖3 術(shù)后行VSD負(fù)壓引流 圖4 術(shù)后40 d復(fù)查時患肢活動及功能良好，與健側(cè)一致 A 患肢下垂位 B 患肢屈曲位 C 患肢前伸直位