祖帕爾·蘇來曼 馮超

急性髕骨脫位多發(fā)于青少年，女性多見，在16歲以下人群發(fā)病率約為43/10萬[1]。急性髕骨脫位的損傷機(jī)制多為發(fā)生在髕骨下極內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)面和股骨外側(cè)髁的撞擊[2-3]。骨軟骨骨折的發(fā)生機(jī)制在于青少年關(guān)節(jié)軟骨與軟骨下骨連接的硬度大于骨本身，因此骨折更易發(fā)生于松質(zhì)骨內(nèi)。在處理骨軟骨骨折時，對缺乏軟骨下骨附著的單純軟骨骨折片應(yīng)予以手術(shù)摘除，對直徑≤10 mm的軟骨缺損可在損傷后3～4個月以纖維軟骨修復(fù)。將游離骨塊取出同時對骨缺損面進(jìn)行關(guān)節(jié)鏡下微骨折處理。對直徑>10 mm尤其是位于負(fù)重區(qū)的軟骨缺損難以修復(fù)，應(yīng)盡可能進(jìn)行復(fù)位固定[4]。關(guān)于青少年急性髕骨脫位的治療方法目前尚存爭議。應(yīng)采取保守治療還是手術(shù)治療？手術(shù)方式選擇傳統(tǒng)的髕骨近遠(yuǎn)端重排手術(shù)還是內(nèi)側(cè)髕股韌帶(medial patellofemoral ligament，MPFL)重建術(shù)？目前意見仍不統(tǒng)一。在治療青少年急性髕骨脫位合并髕骨骨軟骨骨折時，依據(jù)骨軟骨骨折塊大小和髕骨可復(fù)位程度確定手術(shù)方案[5]。Insall髕骨近端重排術(shù)是包括髕骨外側(cè)支持帶松解、內(nèi)側(cè)支持帶緊縮和股內(nèi)側(cè)肌下移內(nèi)移縫合包蓋髕骨(進(jìn)行髕骨內(nèi)側(cè)動力重建)的一種傳統(tǒng)的聯(lián)合髕骨近端重排手術(shù)。本研究采用切開復(fù)位與可吸收釘內(nèi)固定分別結(jié)合單純關(guān)節(jié)鏡下外側(cè)支持帶松解術(shù)和Insall髕骨近端重排術(shù)2種方法治療青少年急性髕骨脫位合并髕骨下極骨軟骨骨折，并對療效進(jìn)行了比較，以期為青少年急性髕骨脫位合并髕骨下極骨軟骨骨折的臨床治療方案選擇提供依據(jù)。

資料與方法

一、資料

1.病例納入與排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)病例納入標(biāo)準(zhǔn)：骨骺處于開放狀態(tài)；急性髕骨脫位合并髕骨骨軟骨骨折；骨軟骨骨折需手術(shù)固定。(2)病例排除標(biāo)準(zhǔn)：同側(cè)肢體多發(fā)骨折；開放損傷；既往同側(cè)肢體有手術(shù)史；合并嚴(yán)重對線不良(膝內(nèi)、外翻角度>5°)；合并髕骨高位；Q角>20°；合并神經(jīng)或肌肉疾患。

2.臨床資料：對2012年2月至2016年2月北京積水潭醫(yī)院小兒骨科收治的青少年急性髕骨脫位合并髕骨下極骨軟骨骨折患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析。其中符合病例納入標(biāo)準(zhǔn)患兒22例，男9例，女13例，年齡(13±2)歲(11～14歲)。全部病例均為運(yùn)動過程中髕骨遭受一過性損傷致脫位后發(fā)生閉合骨折(圖1)。依照手術(shù)方法將患兒分為2組：A組包括早期(2012年2月至2014年3月)行切開復(fù)位與可吸收釘內(nèi)固定結(jié)合單純關(guān)節(jié)鏡下外側(cè)支持帶松解治療的患兒10例(男4例，女6例)；B組包括后期(2014年4月至2016年2月)行切開復(fù)位與可吸收釘內(nèi)固定結(jié)合Insall近端重排術(shù)治療的患兒12例(男5例，女7例)，兩組患兒的年齡和性別分布差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

二、方法

1.術(shù)前檢查：行膝關(guān)節(jié)X線和CT檢查，麻醉下行膝關(guān)節(jié)Q角測量、髕骨傾斜試驗和側(cè)方滑移試驗。

2.手術(shù)：腰麻效果滿意后患兒取平臥位。對所有患兒行關(guān)節(jié)鏡下骨折定位、游離體取出、有限切開骨折復(fù)位與可吸收軟骨釘固定(圖2)。完成骨折固定后，對A組患兒經(jīng)同一切口行單純外側(cè)支持帶松解(圖3)，對B組患兒行Insall髕骨近端重排術(shù)，包括外側(cè)支持帶松解、內(nèi)側(cè)支持帶緊縮以及股內(nèi)側(cè)肌下移(圖4)。

圖1 患兒女，13歲，急性髕骨脫位合并髕骨骨軟骨骨折，術(shù)前MRI證實MPFL斷裂發(fā)生于髕骨側(cè)(箭頭所示)

3.術(shù)后處理：術(shù)后長腿支具固定。麻醉恢復(fù)后即刻開始四頭肌等長收縮練習(xí)。術(shù)后4周開始主動屈伸活動練習(xí)；術(shù)后6周開始扶拐部分負(fù)重行走；術(shù)后10周脫拐行走。

4.隨訪與效果評價：術(shù)后第1、3、6、12、24、36個月進(jìn)行門診隨訪并復(fù)查X線。術(shù)后1年復(fù)查CT，測量髕骨傾斜角。體格檢查包括膝關(guān)節(jié)活動度、髕骨傾斜試驗、髕骨側(cè)方滑移試驗、髕骨恐懼試驗，檢查髕骨有無再脫位或半脫位。末次隨訪以Lysholm評分對膝關(guān)節(jié)功能進(jìn)行評價。

結(jié) 果

術(shù)中探查確認(rèn)22例患者骨軟骨骨折均發(fā)生于髕骨下極，骨折塊直徑為1～2 cm，均帶有軟骨下松質(zhì)骨，適合進(jìn)行復(fù)位固定。其中1例髕骨碎裂為3個骨折塊(1大、2小)，僅對大骨折塊行復(fù)位固定，關(guān)節(jié)面外露之松質(zhì)骨面直徑<0.5 cm，進(jìn)行微骨折處理誘導(dǎo)纖維軟骨形成。

22例均獲得隨訪，平均隨訪時間為36個月(24～60個月)。全部患兒關(guān)節(jié)活動度術(shù)后平均4個月(2～6個月)恢復(fù)正常，X線檢查證實髕骨骨軟骨骨折于術(shù)后平均3個月(2～4個月)發(fā)生骨性愈合。典型病例見圖5。

2組患兒術(shù)后髕骨發(fā)生再脫位或半脫位情況以及髕骨側(cè)方滑移試驗、髕骨恐懼試驗與外側(cè)髕股角結(jié)果差異有統(tǒng)計學(xué)意義。2組患兒膝關(guān)節(jié)Lysholm評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義，膝關(guān)節(jié)活動均無受限。見表1。

討 論

急性髕骨脫位患兒經(jīng)保守治療后髕骨再脫位的發(fā)生率高達(dá)50%[6]。MPFL在急性髕骨脫位時發(fā)生損傷的概率高達(dá)80%，這一發(fā)現(xiàn)使得MPFL修復(fù)成為治療青少年急性髕骨脫位、預(yù)防再脫位的重點(diǎn)[7]。有研究者認(rèn)為急性髕骨脫位后單純行MPFL修復(fù)并不能降低髕骨再脫位的發(fā)生率，原因在于MPFL損傷形式存在多樣性[8]。如果沒有修復(fù)的機(jī)會，MPFL也可以通過重建恢復(fù)功能。但目前兒童MPFL重建的相關(guān)研究總體來說質(zhì)量相對較低，缺乏具有足夠說服力的研究證據(jù)[9]。MPFL重建是否可以降低髕骨再脫位的發(fā)生率目前尚不確定。有研究者發(fā)現(xiàn)重建MPFL可以改善髕股關(guān)節(jié)軌道并提高患者滿意度，但沒有證據(jù)證明重建MPFL可以降低髕骨再脫位發(fā)生率和再手術(shù)率[10]。MPFL重建技術(shù)本身也存在諸多缺陷：(1)可能增加髕股關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎的發(fā)生風(fēng)險[11]；(2)MPFL股骨側(cè)止點(diǎn)鄰近骨骺，在兒童患者對MPFL完成解剖重建而不損傷骨骺是非常困難的，若進(jìn)行非解剖重建，MPFL等長性則會受到質(zhì)疑[12-13]；(3)MPFL重建手術(shù)會增加患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

基于以上原因，對急性髕骨脫位合并髕骨下極骨軟骨骨折患兒如能通過結(jié)合簡單的髕骨近端重排手術(shù)降低髕骨再脫位的發(fā)生率并提高患者滿意度，也是臨床上可行的選擇。本研究結(jié)果表明，對急性髕骨脫位合并髕骨下極骨軟骨骨折患兒，行骨折切開復(fù)位同時經(jīng)由同一切口完成Insall髕骨近端重排手術(shù)，可以穩(wěn)定髕骨、降低髕骨再脫位和半脫位的發(fā)生風(fēng)險，但中長期是否可以改善膝關(guān)節(jié)功能、提高運(yùn)動能力以及延緩?fù)俗兩杏写^察[14]。另外，行外側(cè)支持帶松解時需要向外側(cè)皮下進(jìn)行剝離，對皮下組織菲薄或局部有瘢痕粘連的患兒要謹(jǐn)慎應(yīng)用。

圖2 行切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù) A 髕骨腹側(cè)面軟骨缺損 B 骨折復(fù)位固定 圖3 對外側(cè)支持帶進(jìn)行松解 圖4 行Insall髕骨近端重排術(shù)A 游離掀起股內(nèi)側(cè)肌 B 對內(nèi)側(cè)支持帶進(jìn)行緊縮、股內(nèi)側(cè)肌前移縫合后 C 有限切開的切口長度和走行

圖5 患兒男，12歲，后外側(cè)間室游離體 A CT三維重建示游離體位于后外側(cè)間室 B 關(guān)節(jié)鏡下外側(cè)間室內(nèi)所見游離體 C 術(shù)前X線示骨折后游離體 D 術(shù)后1個月X線示骨折線模糊 E 術(shù)前滑車上口位CT(患兒無法屈膝攝髕骨軸位像) F 術(shù)后1個月髕骨軸位X線 G 術(shù)后9個月MRI示可吸收釘周圍骨軟骨骨折愈合(箭頭所示) H 術(shù)后9個月MRI示緊縮縫合后的內(nèi)側(cè)支持帶(箭頭所示) I，J 術(shù)后2個月膝關(guān)節(jié)活動度恢復(fù)正常

表1 2組患兒術(shù)后臨床效果的比較

外側(cè)支持帶攣縮是急性髕骨脫位發(fā)生的誘因之一，因而對伴有外側(cè)支持帶攣縮的患兒應(yīng)行外側(cè)支持帶松解。但是，并非所有的患兒都需要行髕骨外側(cè)支持帶松解術(shù)，不必要的外側(cè)支持帶松解可能引起髕骨松弛度增加，過度松解還可能引起髕骨向內(nèi)側(cè)半脫位[15-17]。本研究對術(shù)前髕骨滑移試驗陽性患兒行外側(cè)支持帶松解，松解過程中注意保護(hù)股外側(cè)肌的髕骨止點(diǎn)，防止髕骨向內(nèi)側(cè)脫位。

膝關(guān)節(jié)伸直位時Q角正常值為10°～20°，平均14°。Q角增大可能增加髕股關(guān)節(jié)不穩(wěn)定[18-19]。本研究組病例22例(22膝)均Q角<20°，無需行髕骨遠(yuǎn)端重排術(shù)(如髕腱止點(diǎn)外側(cè)半內(nèi)移術(shù))。

有臨床研究結(jié)果顯示，對伴有髕骨高位的急性髕骨脫位患兒，應(yīng)降低髕骨位置以預(yù)防髕骨再次脫位。馮超等[20]曾報道過以髕腱止點(diǎn)下移帶線錨釘固定治療合并髕骨高位屢發(fā)性髕骨脫位。本研究排除了合并髕骨高位的急性髕骨脫位患兒。

應(yīng)用關(guān)節(jié)鏡治療急性髕骨脫位合并髕骨下極骨軟骨骨折患兒具有如下優(yōu)勢：(1)方便取出多發(fā)的以及難取部位的游離體；(2)可以充分探查關(guān)節(jié)內(nèi)損傷，確定骨折部位；(3)可以微創(chuàng)治療合并損傷。

本研究存在以下不足之處：(1)樣本量小，隨訪時間短；(2)髕骨恐懼試驗與髕骨滑移試驗檢查具有較強(qiáng)的主觀性；(3)髕骨脫位的發(fā)生受多因素影響，如何在控制其他因素的前提下觀察單一因素是有待解決的主要問題。

綜上所述，對需行骨折切開復(fù)位的急性髕骨脫位合并髕骨下極骨軟骨骨折患兒，在處理骨折的同時經(jīng)同一切口完成髕骨近端重排手術(shù)，可以穩(wěn)定髕骨并降低髕骨再脫位和半脫位的發(fā)生。