曹奇勇 吳宏華 孫旭 趙春鵬 吳新寶

隨著社會人口老齡化的不斷加劇，老年骨盆骨折發(fā)病率逐年增加[1-3]。老年骨盆骨折的致殘率及病死率與髖部骨折相近，約為20%，因此，近年手術治療在老年骨盆骨折患者的治療中應用越來越多[4-6]。老年患者多合并內科疾病，且功能康復依從性較差。在老年骨盆骨折手術治療過程中存在患者手術耐受性差、骨折固定不可靠以及功能恢復不滿意等潛在挑戰(zhàn)，我國目前對這一領域仍鮮有報道[7]。在此將北京積水潭醫(yī)院創(chuàng)傷骨科采用手術治療的65歲以上骨盆骨折患者的臨床結果報道如下。

資料與方法

一、資料

1.病例納入與排除標準：⑴病例納入標準：骨盆骨折；患者年齡≥65歲。⑵病例排除標準：采取保守治療；患者傷前生活不能自理；病理性骨折。

2.一般臨床資料：回顧分析2015年1月至2019年12月收治的骨盆骨折患者302例(2015至2019年各年分別為44、39、64、69和86例)的臨床資料，其中65歲以上患者22例(2015至2019年各年分別為2、3、3、5和9例)，符合本研究病例納入標準患者19例。其中男8例，女11例；平均年齡72歲(65～89歲)；損傷機制包括高能量損傷10例(交通事故傷7例，墜落傷3例)，低能量損傷9例(均為平地摔倒)。骨盆骨折Tile分型：B型17例(B2型16例，B3型1例)，C型2例(C1、C2型各1例)；脆性骨盆骨折(fragility fracture of pelvis, FFP)分型：Ⅱ型2例(均為Ⅱc型)，Ⅲ型15例( Ⅲa型8例，Ⅲb型1例，Ⅲc型6例)，Ⅳ型2例(Ⅳb、Ⅳc型各1例)[8-9]。 合并血液動力學不穩(wěn)1例，行動脈造影栓塞術后穩(wěn)定；合并膀胱損傷1例，行急診修補造瘺術；合并腰骶干神經損傷1例；合并其他部位骨折7例(肋骨骨折3例，腰椎、跖骨、尺骨干及脛骨平臺骨折各1例)。合并1種以上內科疾病10例(高血壓病7例，糖尿病3例，肺氣腫、白血病、腦梗死及慢性泌尿系感染各1例)；存在既往低能量損傷骨折史3例(腰椎骨折2例，髖部骨折1例)。

二、方法

1.手術：對所有患者行完善全身檢查后，均于傷后平均5 d(3～15 d)行全身麻醉下手術治療。術前常規(guī)行靜脈造影，發(fā)現深靜脈血栓2例，予下腔靜脈濾器置入治療。行前后環(huán)均固定12例，單獨后環(huán)固定5例，單獨前環(huán)固定2例；后環(huán)損傷復位固定方式包括10例閉合復位骶髂螺釘內固定術，7例切開復位鋼板螺釘內固定術(髂窩或髂腹股溝入路)，2例未處理；前環(huán)損傷復位固定方式包括5例切開復位固定(4例鋼板、1例螺釘內固定)，9例閉合復位固定(6例Infix內置外固定架、2例外固定架、1例螺釘內固定)，5例未處理。有手術指征的合并骨折2例(尺骨干骨折和脛骨平臺骨折各1例)，予一期同時切開復位內固定術。

2.術后處理：常規(guī)予皮下注射低分子肝素400 IU/qd抗凝血治療至出院。予靜脈滴注二代頭孢類抗生素2 g/bid預防感染治療1～3 d。2例深靜脈血栓患者置入濾器術后3 d轉入血管外科接受進一步取出濾器治療，其余患者于術后3～7 d出院。術后第2天鼓勵患者起坐活動，可予助行器或雙拐保護下輕負重活動，12～16周練習完全負重活動。

3.隨訪：全部患者均獲得隨訪。平均隨訪時間為21個月(4～53個月)。對術后X線及功能結果進行記錄與評價。

4.結果評價：以Tornetta標準對骨折復位結果進行評價[10]。根據患者的步態(tài)、疼痛程度及生活自理能力判斷術后功能結果。無疼痛或活動后有輕微不適、步態(tài)正常或輕微跛行、生活可完全自理為優(yōu)；活動后有輕度疼痛或不適但無需藥物治療，或跛行需要扶拐(助行器)但生活可自理為良；有疼痛或不適需要藥物治療，或生活不能自理為差。

結 果

未出現院內病死、手術大出血及術后感染病例。術后出現股外側皮神經損傷3例。未見腰骶神經損傷。骨折復位優(yōu)14例，良3例，可2例。

1例于術后1年內病死，1例術后3個月發(fā)生腦梗死，1例腰骶干神經損傷患者于術后4個月未恢復。對6例前環(huán)Infix內置外固定架固定患者均于術后5～7個月予取出(圖1)，對2例外固定架患者分別于術后9周及10周去除。2例發(fā)生鋼板的螺釘后退，其中1例未固定的恥骨支骨折發(fā)生再移位(圖2)。接受外固定架固定術患者1例發(fā)生恥骨支骨折再移位。

功能結果為優(yōu)12例；良6例(4例需助行器輔助，2例需手杖輔助)，其中3例為80歲以上患者(分別為81、83、89歲)，1例因髖部骨折手術史術前即需助行器保護下活動，1例合并腰骶干神經損傷4個月，尚未脫拐完全負重，1例因輕度短肢及疼痛需手杖保護。未見生活不能自理或有疼痛需要藥物治療患者。

討 論

一、老年骨盆骨折的流行病學背景

隨著社會人口老齡化加劇，老年骨盆骨折發(fā)病率逐年增加。芬蘭有數據顯示老年骨盆骨折病例年增長率達9%[2]；美國有數據顯示老年骨盆骨折病例2010年較2003年增加了24%[1]；德國和蘇格蘭有數據顯示約70%的骨盆骨折發(fā)生于65歲以上人群[3,8]，其中2/3以上見于女性[3,5,11]。老年骨盆骨折多為低能量損傷導致的脆性骨折，甚至可是無明顯外傷的衰竭骨折(insufficiency fracture)[12]，多無顯著移位，甚至無移位，X線和CT對骶骨等后環(huán)損傷的漏診率分別超過60%和25%[13]。因此，對存在明顯骨盆及下腰痛的老年患者，除CT檢查外，應考慮行核素掃描或MRI進一步檢查的必要性[13-14]，以降低門診和急診對老年骨盆骨折患者的漏診率[15]。

圖1 患者女，65歲，交通事故傷致右側恥、坐骨支骨折及骶骨經骶孔輕度壓縮骨折，存在明顯疼痛 A,B 術前X線與CT示Tile B型或FFP Ⅱc型骨盆骨折 C 術中應力位X線示存在旋轉不穩(wěn)，恥骨支骨折移位顯著增加 D 行后方經皮骶髂螺釘固定和前方經皮Infix固定 E 術后患者即部分負重活動，6個月復查X線示骨折愈合?；颊咴俅稳朐河枞〕龉潭ㄎ?/p>

圖2 患者女，70歲，跌倒側方著地致傷 A,B 術前X線與CT示左側髂骨翼及恥骨支、坐骨支骨折，旋轉不穩(wěn)定，為Tile B型或FFP Ⅲa型骨折 C 行髂窩入路髂骨翼鋼板螺釘內固定術，術中X線示骨折復位優(yōu)，恥骨支未行固定 D 患者術后即部分負重活動。1個月后復查X線示鋼板螺釘出現松動后退，前方恥骨支骨折發(fā)生再移位 E 患者繼續(xù)部分負重活動，術后4個月復查時已完全負重，功能優(yōu)，X線示恥骨支骨折未發(fā)生進一步移位，骨折愈合

截至2019年末，我國65歲以上人口數量已達約1.8億，占人口總數的12.6%，我國為全球老年人口數量最多國家[16]。但是，我國尚缺乏老年骨盆骨折數據的統(tǒng)計報告。本研究數據顯示2019年老年骨盆損傷發(fā)生率為10%(9/86)，較2015至2018年的6%(13/216)有顯著增加，但數量仍明顯偏小，這是由于臨床醫(yī)生對老年骨盆骨折尚缺乏普遍認識，導致對門診和急診無需手術治療或存在手術禁忌證的老年骨盆骨折患者未能進行全面統(tǒng)計。這一原因也可以解釋本研究組病例多為高能量損傷、骨折存在明顯移位等特征。

二、老年骨盆骨折的治療

如前所述，老年骨盆骨折多為低能量損傷所致，骨折移位多不顯著，既往多采用保守治療，但因患者疼痛臥床導致老年骨盆骨折在并發(fā)癥和社會、經濟負擔方面與老年髖部骨折相似[17]。即使是無明顯移位的骶骨骨折和單純恥骨支骨折，患者傷后1年病死率也高達17.5%～24.0%[4,5,18-19]；同時26%～49%的老年骨盆骨折患者失去獨立活動能力，需要輔助工具[4,11,19-20]。因此，對老年骨盆骨折患者的首要治療目標也與老年髖部骨折相似，即患者能夠盡早下床負重活動。要達到這一目標，需要控制骨折端的異?；顒?，維持骨盆環(huán)的穩(wěn)定性，從而減輕患者疼痛，防止骨折再移位。因此，對癥狀明顯且無明確手術禁忌證的老年骨盆骨折患者應積極行手術治療，以降低骨折并發(fā)癥并維持患者的生活自理能力[6]。Eckardt等[21]報道，老年骨盆骨折患者保守治療組傷后1年病死率為19%，27%失去獨立生活能力，而手術治療組術后1年病死率為10%，88%的患者保持獨立生活能力，且未見院內病死病例。Noser等[22]報道，老年骨盆骨折患者接受內固定手術治療后院內病死率為3.3%，中期功能滿意率為85.5%，而對老年骶骨衰竭骨折患者，無論采用骨水泥固定技術還是內固定技術治療均可顯著緩解疼痛，使患者術后可早期下床活動，有效率超過95%[23-24]。

本研究臨床結果與已有文獻報道相似，雖有高達53%(10/19)的患者合并內科基礎疾病，但未發(fā)生院內病死， 術后1年內病死率為5%(1/19)。雖然這一結果可能與本研究組病例數少有關，但手術治療的積極作用在于使患者可以早期下床活動，降低了臥床帶來的并發(fā)癥風險。同時，排除1例病死患者，2/3(12/18)患者恢復傷前活動能力，且均可完全生活自理，手術治療獲得顯著的臨床效果。

老年骨盆骨折患者普遍存在骨量減少或骨質疏松，損傷多為脆性骨折。芬蘭研究者認為老年骨盆骨折的93%是由骨質疏松導致[12]。Xu等[25]的研究結果顯示，60歲以上人群中只有不到20%保持正常骨量。骨質疏松使固定螺釘的把持力受到顯著影響，而老年骨盆骨折患者術后需早期下床負重活動，使得老年骨盆骨折患者術后內固定物失效率高達20%[21]。采用雙骶髂螺釘、貫穿骶髂(trans-iliac)螺釘、骨水泥加強技術、腰髂固定和前環(huán)同時固定等方法可降低內固定失效率[6,21,26-27]。遺憾之處是本研究組病例均未行骨密度檢查。本研究組存在低能量損傷導致脆性骨折史患者占近16%(3/19)，其中2例患者出現固定鋼板的螺釘明顯后退，可能與骨質疏松有一定相關性。因此，對老年骨質疏松性骨盆骨折患者，若病情允許，可考慮行骨盆前后環(huán)全面固定，并可采用鎖定鋼板。Rommenns和Hofmann[9]與Oberkircher等[27]對老年骨盆骨折患者的治療意見與本研究結果相似。

三、老年骨盆骨折的分型

目前普遍采用的骨盆骨折分型系統(tǒng)包括2種：以骨盆穩(wěn)定性為依據的Tile分型方法與以創(chuàng)傷機制為依據的Young-Burges分型方法[28]。采用Tile分型方法根據患者損傷后骨盆的穩(wěn)定性作出固定方法的選擇，采用Young-Burges分型方法則根據患者損傷后骨折端的移位方向及大小確定治療方案，但兩者均主要是針對高能量損傷的青壯年患者，其手術指征主要取決于骨折是否存在明顯不穩(wěn)定或顯著移位。老年患者的骨盆骨折多為脆性骨折，常為低能量損傷導致，外力通常僅導致強度已明顯下降的骨結構發(fā)生骨折，而骨折移位多不明顯，其中Tile分型明顯不穩(wěn)定骨折僅占7.0%～14.6%[3，29]。同時老年患者易發(fā)生移位輕微的"U"型或"H"型雙側骶骨骨折[9，30]，這種無明顯移位的老年骨盆骨折再移位發(fā)生率高達28%，其中35%需手術治療[26]。因此，上述兩種分型方法不僅不能完全概括老年骨盆骨折的特點，對治療的指導也存在局限。Rommenns和Hofmann[9]與Oberkircher等[27]對老年骨盆骨折患者的特點進行了分析，結合骨折部位以及骨折是否存在移位，針對老年骨盆骨折提出了FFP分型,并根據這一分型方法提出了詳細的內固定治療方案建議，包括對骨質疏松患者的處理意見，提出只要患者存在后環(huán)損傷，即Ⅱ型以上骨折，則建議行積極手術治療。目前，FFP分型逐漸被廣泛接受，對臨床工作有一定的指導意義[7，31]，且有較好的一致性。但是，FFP分型方法對明確手術指征的指導意義仍需多中心臨床研究進一步證實[32-33]。

根據Tile分型方法，本研究組病例存在前述老年骨盆骨折特點，完全不穩(wěn)定骨折僅占10%(2/19)。但根據FFP分型方法，本研究組病例近80%(15/19)為Ⅲ型骨折，與Rommens和Hofmann[9]報道的70%為Ⅰ～Ⅱ型骨折不同。導致這一差異的原因除本研究組僅包括住院患者外，更重要的一點是本研究組患者中半數以上為高能量損傷，而Rommens和Hofmann[9]報道的患者均為低能量損傷。對本研究組病例主要根據患者癥狀、Tile分型及術中應力像等做出治療方案選擇，未遵循Rommenns和Hofmann[9]與Oberkircher等[27]對FFPⅢ型以上骨折建議前后環(huán)均行固定的積極治療意見。在本研究組17例FFPⅢ型以上骨折患者中，對7例僅行單獨前環(huán)(2例)或后環(huán)(5例)固定，其中僅1例術后出現前環(huán)再移位，這一差異可能與本研究組患者年齡(平均72歲)較Rommens和Hofmann[9]研究組(平均79歲)年輕，骨質疏松程度相對較輕有關。因此，FFP分型的治療原則可能更適用于存在嚴重骨質疏松的超高齡患者，可以獲得更強的穩(wěn)定性，使患者可以早期下地活動。

對于老年骨盆骨折患者，Rommens和Hofmann[9]與Oberkircher等[27]根據患者FFP分型的解剖學特點，提出了較為詳細的復位和固定方案：對后環(huán)骶髂脫位及骶骨骨折首選閉合復位經皮骶髂螺釘內固定，對髂骨翼骨折建議行切開鋼板內固定，對少數雙側骶骨骨折可選擇腰髂固定，對前環(huán)損傷主張采用經皮恥骨螺釘、Infix內置外固定架或外固定架固定，這與本文作者的經驗一致。本研究組中行后環(huán)切開復位的7例患者均為FFP Ⅲa型髂骨翼骨折(對其中3例取髂腹股溝入路同時行恥骨支骨折Ⅰ期固定)，而閉合復位經皮骶髂螺釘固定的10例患者均為骶骨骨折，對前環(huán)也主要采用了經皮技術(Infix內置外固定架、外固定架及恥骨釘)進行固定，只有2例進行了前環(huán)切開(1例為恥骨聯合分離的鋼板固定，1例為恥骨支骨折的小切口復位后經皮螺釘固定)。因此，FFP分型對于具體固定技術的選擇有一定指導意義。

綜上所述，對于不穩(wěn)定老年骨盆骨折，手術治療可以獲得令人滿意的臨床效果。