劉 暢，李 杰 ，陳 楊，王東進(jìn)

法洛四聯(lián)癥（tetralogy of Fallot，TOF）是一種復(fù)雜紫紺型的先天性心臟病，伴有室間隔缺損，肺動脈狹窄、主動脈騎跨和右心室肥厚。它是發(fā)病率最高的先天性心臟病之一，大多數(shù)病例在嬰幼兒時期通過手術(shù)根治否則難以存活至成年期。本病臨床療效和所用方法之間具有顯著關(guān)系。在外科手術(shù)麻醉過程中容易出現(xiàn)缺氧現(xiàn)象，而術(shù)后則是容易出現(xiàn)低心排血量綜合征。具有較高術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生幾率，如出血、腎功能衰竭以及灌注肺等，同時死亡率也達(dá)到了11.5%～23%［1］。該疾病的病理生理學(xué)特征在于全身組織中的缺氧導(dǎo)致紅細(xì)胞增加和血液黏度增加。在成年期TOF具有長期繼發(fā)性病變，嚴(yán)重的右心室肥厚和心臟功能不良。在手術(shù)矯治方式和圍手術(shù)期管理，尤其是體外循環(huán)管理均明顯區(qū)別于嬰幼兒。總結(jié)本中心手術(shù)治療的65例成人TOF患者的體外循環(huán)、圍手術(shù)期和術(shù)后的管理經(jīng)驗，報告如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組65例成人TOF的患者接受外科治療，其中男36例，女 29例；年齡14～68歲。術(shù)前行心臟超聲心動圖以及右心導(dǎo)管檢查，通過二維超聲心動圖、心室血管造影等對TOF進(jìn)行確診。選擇性肺側(cè)枝血管造影，針對體肺側(cè)支血管以及血液供應(yīng)解剖結(jié)構(gòu)予以明確，2名患者（3.07%）既往進(jìn)行了體肺旁路手術(shù)（見表1）。

表1 術(shù)前臨床資料（n＝65）

1.2 麻醉管理

1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備與用藥 術(shù)前肌注0.1 mg／kg 的嗎啡、0.008～0.01 mg／kg 的東莨菪堿。 進(jìn)入手術(shù)室后，肌肉注射 5～7 mg／kg的氯胺酮和 0.01 mg／kg的東莨菪堿作為基礎(chǔ)麻醉，面罩吸入氧氣，通過常規(guī)手段實施心電圖監(jiān)測，構(gòu)建外周靜脈通路，同時做好保溫措施，確保手術(shù)室溫度條件恒定為25℃。

1.2.2 麻醉誘導(dǎo)與維持 麻醉誘導(dǎo)用 1～2 mg／kg的氯胺酮或 0.5～2 mg／kg異丙酚+10～15 μg／kg芬太尼靜推，在充分去氧和去氮后，經(jīng)口氣管插管，妥善固定，機(jī)械通氣，潮氣量（tidal volume，VT）＝8～10 ml／kg，呼吸頻率（f）＝ 14～16 次／min，吸呼比＝1 ∶2。橈動脈導(dǎo)管針穿刺行動脈血壓的監(jiān)測；右頸內(nèi)靜脈穿刺行CVP的監(jiān)測。異氟烷吸入以及間歇靜脈注射芬太尼維持麻醉。如果患者有明顯紫紺則應(yīng)在體外循環(huán)前補(bǔ)充5%碳酸氫鈉1～2 ml／kg。

1.2.3 呼吸措施 機(jī)械通氣針對呼吸壓力、血氧飽和度以及TV等進(jìn)行實時監(jiān)測，基于血氣分析結(jié)果適當(dāng)對呼吸機(jī)參數(shù)進(jìn)行調(diào)整。將體外循環(huán)作為起始點，上下腔靜脈阻斷后呼吸機(jī)通氣停止。體外循環(huán)中保持對肺靜態(tài)擴(kuò)張，在手術(shù)期間間歇性正壓通氣，以不影響手術(shù)區(qū)域暴露和外科手術(shù)為準(zhǔn)，上下腔靜脈開放后恢復(fù)呼吸機(jī)通氣。

1.3 手術(shù)方法 本組65例均行正中切口常規(guī)體外循環(huán)下行心內(nèi)直視矯治術(shù)。行右房切口和或右室流出道（right ventricular outflowtract，RVOT）切口，疏通RVOT。肺動脈瓣交界切開、成形，必要時切開肺動脈瓣環(huán)，以心包或襯滌綸片加寬RVOT。室間隔缺損（ventricular septal defect， VSD）修補(bǔ)最后兩針時，鼓肺排出左室內(nèi)氣體，關(guān)閉左室；合并二尖瓣、三尖瓣關(guān)閉不全患者，經(jīng)右房切口行VSD修補(bǔ)，二尖瓣、三尖瓣成形術(shù)，經(jīng)RVOT切口疏通加寬RVOT；合并主動脈瓣畸形或關(guān)閉不全患者，經(jīng)RVOT，主動脈切口行主動脈瓣成形或置換術(shù)。手術(shù)基本完成時復(fù)溫，完成手術(shù)后給予魚精蛋白中和肝素，撤除插管后止血關(guān)胸。全部采用跨環(huán)補(bǔ)片擴(kuò)大RVTO及肺動脈+VSD修補(bǔ)術(shù)。全組35例（53.8%）患者行單純TOF根治術(shù)，30例（47.2%）患者均含有不同程度的心內(nèi)其他畸形或瓣膜問題。4例患者同期行動脈導(dǎo)管未閉（patent ductus arterisus，PDA）縫閉術(shù)，2例患者同期行肺動脈瓣置換術(shù)，3例患者同期行房間隔缺損（auricle septal defect，ASD）修補(bǔ)術(shù)，部分患者同期行瓣膜成形或置換術(shù)。見表2。

表2 手術(shù)方式（n＝65）

1.4 體外循環(huán) 采用Sorin C5型人工心肺機(jī)，根據(jù)患者體重選擇氧合器以及相配套的管道。體外循環(huán)管道預(yù)充使用全晶體預(yù)充，根據(jù)病情加入人血白蛋白50～150 g，根據(jù)術(shù)前血紅蛋白酌情給予血漿。體外循環(huán)前測定血紅蛋白水平（轉(zhuǎn)前），血細(xì)胞比容（hematocrit，HCT）大于 0.30 的患者常采用自體放血和／或無血預(yù)充，HCT小于0.30只采用無血預(yù)充。體外循環(huán)前自體放血，并通過主動脈插管灌注適量預(yù)充液，以維持患者血壓。稀釋后HCT維持在0.25左右。體外循環(huán)開始后10 min（轉(zhuǎn)中1）、體外循環(huán)開始后1 h（轉(zhuǎn)中2）及停機(jī)前（轉(zhuǎn)后）分別測定血紅蛋白水平。體外循環(huán)采用淺低溫（鼻咽溫度28～32℃），灌注流量維持在 60～80 ml／（kg·min）；術(shù)中左心回血較多采用中低溫（鼻咽溫度25～28℃），流量維持在 40～60 ml／（kg·min）；側(cè)支循環(huán)豐富或靜脈回流不暢時采用深低溫（鼻咽溫度19～25℃），流量維持在 20～40 ml／（kg·min）灌注。 心肌保護(hù)采用4∶1含血晶體停搏液，經(jīng)泵灌注，首次劑量為20 ml／kg，之后每30 min灌注一次，劑量為10 ml／kg。全部患者均經(jīng)冠狀靜脈竇插入逆行灌注管，術(shù)中行順行+逆行心臟灌注心肌保護(hù)，心臟局部使用冰屑。轉(zhuǎn)流中使用速尿0.5～1 mg／kg，復(fù)溫后將部分自體血回輸后，給予常規(guī)超濾技術(shù)，濾除多余水分，濃縮血液至正常水平以上。在復(fù)跳之后應(yīng)持續(xù)復(fù)溫，直至鼻溫與直腸溫分別達(dá)37℃、36℃后停機(jī)，變溫毯繼續(xù)保溫直至手術(shù)完成。術(shù)中如患者血紅蛋白測定低于70 g／L或體外循環(huán)結(jié)束后創(chuàng)面滲血較多，血壓下降，給予懸浮紅細(xì)胞輸入，維持穩(wěn)定的HCT水平。術(shù)畢血流動力學(xué)平穩(wěn)，帶氣管導(dǎo)管送入重癥監(jiān)護(hù)室。

1.5 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 19.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析，計量資料采用t檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 全部病例均采用正中開胸體外循環(huán)，術(shù)中體外循環(huán)時間、阻斷時間、輔助循環(huán)時間、自動復(fù)跳率、淺低溫、中低溫、深低溫等情況見表3。

表3 術(shù)中和術(shù)后情況（n＝65）

2.2 血液稀釋 全組共10例患者術(shù)前放血，平均放血量為（750±37）ml。術(shù)前合并其他心內(nèi)畸形、全身狀態(tài)差、術(shù)中滲血較多、停機(jī)后低 HCT患者 11例，術(shù)中懸浮紅細(xì)胞輸入300～1 000（583.33±244.97）ml，4 例患者給予血漿輸入。 轉(zhuǎn)機(jī)過程中 HCT水平均能維持在 0.23～0.28，轉(zhuǎn)后血紅蛋白測定 70～161（104.4±26.7）g／L，血紅蛋白轉(zhuǎn)中1、轉(zhuǎn)中2和轉(zhuǎn)后與轉(zhuǎn)前比較均有統(tǒng)計學(xué)差異（P＜0.001），見圖 1。 使用利尿劑 0.5～1 mg／kg，尿量滿意，給予常規(guī)超濾超出800～4 000（2 131.9±920.8）ml。

2.3 術(shù)后情況 全組患者術(shù)后清醒時間、呼吸機(jī)械輔助時間、監(jiān)護(hù)室滯留時間、住院時間，以及術(shù)后并發(fā)癥等見表3。術(shù)后除1例死亡均康復(fù)出院。術(shù)后因神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥自動出院、引流量多二次開胸止血和肺部感染各1例。2例患者術(shù)后行連續(xù)腎替代治療急性腎功能不全，3例患者術(shù)中行起搏器植入，術(shù)前紫紺患者術(shù)后紫紺癥狀全部消失。

圖1 體外循環(huán)期間血紅蛋白變化

2.4 術(shù)后1周復(fù)查心臟彩超示 TOF術(shù)后，心室水平分流消失，右室流出道梗阻解除。肺動脈壓力較術(shù)前有統(tǒng)計學(xué)差異（P＜0.01），肺動脈流速（PA）較術(shù)前有統(tǒng)計學(xué)差異（P＜0.01）），E／A 比值較術(shù)前有統(tǒng)計學(xué)差異（P＜0.05），EF、LVDd、LVDs、室間隔舒張末期厚度（interventricular septun thickness diastolic，IVSTd）、舒張末期左室后壁厚度（left ventricular posterior wall thickness， LVPWTd）、主動脈內(nèi)徑（aortic dimension， AoD）、左房內(nèi)徑（left atrial diameter， LAD）、E、A、主動脈內(nèi)血流速（aortic velocity，Ao）改變較術(shù)前比較沒有統(tǒng)計學(xué)差異（P＞0.05），合并PDA、ASD患者未見殘余分流。見表4。

表4 術(shù)前和術(shù)后1周超聲心動圖數(shù)據(jù)比較（n＝65，±s）

表4 術(shù)前和術(shù)后1周超聲心動圖數(shù)據(jù)比較（n＝65，±s）

項目 術(shù)前 術(shù)后 P值EF（%） 57.29±2.16 57.53±2.42 0.79 LVDd（cm） 3.93±0.57 4.07±0.30 0.16 LVDs（cm） 2.77±0.38 2.87±0.21 0.12 IVSTd（cm） 1.04±0.28 1.05±0.30 0.57 LVPWTd（cm） 0.85±0.13 0.89±0.12 0.07 AoD（cm） 3.33±0.34 3.22±0.35 0.20 LAD（cm） 3.53±0.57 3.58±0.47 0.59 PA（m／s） 4.65±0.72 2.44±0.91 0.001 E（m／s） 0.67±0.30 0.94±0.35 0.07 A（m／s） 0.64±0.15 0.58±0.10 0.31 E／A 1.06±0.45 1.64±0.63 0.01肺動脈壓（mm Hg） 99.8±28.3 41±13.4 0.004 Ao（m／s） 1.25±0.55 1.20±0.26 0.66

3 討 論

TOF是最常見的紫紺型先天性心臟病畸形之一。新生兒中發(fā)病率約3～6人／萬人，在先天性心臟病中占12%～14%，占紫紺型先天性心臟病的50%～90%。一般自然病程是受到RVOT阻塞情況的影響?；颊叽蟛糠炙酪蚨际且虺霈F(xiàn)肺部血流過低導(dǎo)致重度發(fā)紺而死亡。最近幾年時間里，伴隨體外循環(huán)技術(shù)快速發(fā)展，使得TOF患者可以在嬰幼兒期實施手術(shù)治療，并且效果較好，手術(shù)死亡率一般是 0～7%之間［2］。

3.1 成人TOF病理與生理基本特征 成人TOF具有相對較長的病史，而且在體內(nèi)已經(jīng)構(gòu)建起來大量側(cè)支循環(huán)，導(dǎo)致器官長時間處在低氧環(huán)境之下，進(jìn)而影響到功能運行。成人TOF呈現(xiàn)出下述幾個方面的基本特征：①右心室肥厚且僵硬，心肌出現(xiàn)纖維化傾向并導(dǎo)致肌肉強(qiáng)度下降。有一些患者還會出現(xiàn)右心室擴(kuò)張現(xiàn)象；②血小板數(shù)量少，缺乏必要的凝血功能，具有豐富的側(cè)支循環(huán)，在接受手術(shù)之后有大量的胸液；③在Ⅰ期實施姑息手術(shù)導(dǎo)致Ⅱ期治療風(fēng)險提高；④可能會出現(xiàn)右心瓣膜病變，同時有多重并發(fā)癥發(fā)生，比如腦栓塞等［3］。因為成人TOF患者會導(dǎo)致血流動力學(xué)過于復(fù)雜化，尤其是在長時間缺氧情況下會有豐富的側(cè)支循環(huán)，這樣就要求圍術(shù)期管理有其特殊性。重點需要在術(shù)前對右心功能予以改善，并做好供氧工作，明確側(cè)枝循環(huán)基本情況。在體外循環(huán)中則需要重視左心吸引，確保有良好的術(shù)野。如果術(shù)野回血量增加，則應(yīng)實施短時間的深低溫低流量灌注。采用膜式氧合器減少對紅細(xì)胞的損傷；維持和防止膠體滲透壓過低；給予碳酸氫鈉針對尿液實施堿化處理，有利于排尿，防止對腎功能帶來損傷并保持均勻復(fù)溫。

3.2 血液稀釋 TOF患者有慢性缺氧癥狀，使得紅細(xì)胞數(shù)量增多，加大了血液黏稠度。一般在嬰幼兒階段可通過手術(shù)方式予以根治，并順利生存成長，左心室與肺動脈可以實現(xiàn)正常發(fā)育［4］。往往成人TOF患者主動脈騎跨比較低，所以紫紺不明顯，血紅蛋白的增高及杵狀指等癥狀體征低于嬰幼兒。體外循環(huán)中必須采取有效的血液稀釋、減小血液黏稠度、改善微循環(huán)狀況等，才能保證患者機(jī)體的有效灌注。成人TOF大多發(fā)紺出現(xiàn)較晚，因為輸血產(chǎn)生的負(fù)面影響已經(jīng)得到普遍認(rèn)知，而且體外循環(huán)血液稀釋技術(shù)也逐漸成熟［5-6］，有一些灌注師開始嘗試在體外循環(huán)當(dāng)中應(yīng)用無血預(yù)充法。TOF患者因為紅細(xì)胞數(shù)量過高，無血預(yù)充尤為適用。本組病例預(yù)充液內(nèi)添加了適量的晶體、白蛋白和代血漿，可以在手術(shù)過程當(dāng)中維系必要的膠體滲透壓。科學(xué)開展血液稀釋不但能夠稀釋血液，同時還可以確保機(jī)體的供氧需求得到滿足。文獻(xiàn)報道在具備充分的機(jī)體血容量以及血流量的情況下，血液HCT不超過0.20，能夠?qū)M織細(xì)胞提供充分的供氧支持［7］，同時可避免出現(xiàn)神經(jīng)功能紊亂現(xiàn)象［8］。由于成人TOF患者具有豐富的側(cè)支循環(huán)，故應(yīng)降低溫度減小流量，以確保術(shù)野清晰。在灌注中，通常需要把血液稀釋至HCT 0.25。在本研究當(dāng)中歸納分析65例成人TOF患者，HCT大于0.30的患者常采用自體放血和無血預(yù)充，全組共10例患者（15.3%）平均放血量為（750±37）ml，HCT小于0.30患者往往只采用無血預(yù)充的方式，但是對于術(shù)前合并其他心內(nèi)畸形或者全身狀態(tài)差，低HCT患者則給予血制品輸入或血漿輸入。轉(zhuǎn)機(jī)過程中血液稀釋均能控制HCT在0.23～0.28水平，停機(jī)前血紅蛋白測定 70～161（104.4±26.7）g／L。 體外循環(huán)復(fù)溫階段給予自體血液回輸或輸入紅細(xì)胞，或進(jìn)行常規(guī)血液超濾技術(shù)，有效的提高了HCT，改善血液循環(huán)，有利于增加血液攜氧能力，減少圍術(shù)期的異體輸血量?；颊逪CT與術(shù)前比較，盡管統(tǒng)計學(xué)上有差異，但是因術(shù)后HCT水平維持在正常水平，患者均無頭暈、眼花等不適，術(shù)前紫紺患者術(shù)后紫紺癥狀全部消失。

3.3 體外循環(huán) TOF患者由于側(cè)枝循環(huán)豐富，體外循環(huán)期間心內(nèi)回血多，為保證術(shù)野清晰，減少肺部并發(fā)癥，減少組織氧耗和補(bǔ)體激活，多采用中深低溫低流量的灌注方法。如果能在低流量狀態(tài)下進(jìn)行手術(shù)則盡量不用停循環(huán)的方法，以防止停循環(huán)出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀［9］。體外循環(huán)采取深低溫低流量灌注，即在鼻咽溫22～25℃，直腸溫25～28℃，動脈灌注流量在保證手術(shù)野清晰的前提下求高避低。術(shù)前使用食道超聲判斷VSD大小及主動脈騎跨的程度，根據(jù)騎跨程度、側(cè)枝循環(huán)狀況和術(shù)中左心引流量，調(diào)控體外循環(huán)溫度和相應(yīng)流量。若TOF心內(nèi)畸形復(fù)雜，阻斷時間長，術(shù)中回血較多則給予降溫（中低溫或深低溫），流量降至不影響外科操作為準(zhǔn)至手術(shù)修補(bǔ)完成。

術(shù)中混合靜脈血氧飽和度不低于60%。腦氧飽和度不低于60%。平均動脈壓維持在20～30 mm Hg。TOF患者在手術(shù)之前心肌缺氧狀況明顯，在手術(shù)過程當(dāng)中需要重點保護(hù)心肌，這樣才能夠順利實現(xiàn)心臟復(fù)蘇。文獻(xiàn)報道［10］，如果心肌未凍結(jié)，則溫度與保護(hù)效果具有反比關(guān)系。其中深低溫（5～10℃）的保護(hù)效果最佳。為了能夠保證心臟處于深低溫狀態(tài)，本組術(shù)中不但實施局部冰屑降溫，還針對部分病例將冷停搏液復(fù)灌時間縮減為20 min，并且給予順灌+逆行灌注相結(jié)合的方式行心肌保護(hù)。

總之，成人TOF患者血容量多，血紅蛋白測定低于嬰幼兒水平?jīng)Q定了成人體外循環(huán)術(shù)前血液稀釋的特殊稀釋方案；存活至成人的TOF患者，雖然有豐富的側(cè)支循環(huán)，而且病程時間較長、心功能不佳，但是在肺動脈以及左心室方面可以實現(xiàn)正常發(fā)育，其主動脈騎跨程度，肺動脈狹窄程度均優(yōu)于嬰幼兒，這些決定了成人TOF患者的不同循環(huán)溫度和灌注流量選擇的特殊性，所以在手術(shù)之前需要實施嚴(yán)格的檢查。重點在手術(shù)過程當(dāng)中保護(hù)心肌，并做好術(shù)中止血以及術(shù)后各項管理工作，以提升手術(shù)的成功率，降低術(shù)后并發(fā)癥出現(xiàn)幾率，保障患者健康安全。