崔永超，楊 峰，侯曉彤

盡管醫(yī)學(xué)技術(shù)已取得較大進(jìn)步，但急性心肺功能衰竭死亡率較高，仍然是嚴(yán)重威脅人類生命重大疾病之一。體外生命支持（extracorporeal life support，ECLS）技術(shù)近年來廣泛用于各種原因?qū)е碌募毙噪y治性呼吸和／或循環(huán)衰竭的治療［1-4］。循環(huán)衰竭患者通常血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定或處于心肺復(fù)蘇（cardiopulmonary resuscitation，CPR）狀態(tài)，需要短時(shí)間內(nèi)對患者病情迅速做出判斷，快速給予ECLS輔助治療。循環(huán)衰竭患者接受ECLS輔助時(shí)，致病原因通常需要積極進(jìn)行干預(yù)處理（如冠脈介入、冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)、肺栓塞取栓術(shù)等）才能促進(jìn)病變自身心臟功能恢復(fù)［2，5］。另外，循環(huán)衰竭患者ECLS輔助期間可能出現(xiàn)多種并發(fā)癥，嚴(yán)重時(shí)直接影響患者ECLS輔助效果［2］。國際體外生命支持組織建議開展ECLS技術(shù)的醫(yī)療單位應(yīng)建立專職ECLS團(tuán)隊(duì)，但由專職ECLS團(tuán)隊(duì)啟動(dòng)和管理成人循環(huán)衰竭患者進(jìn)行ECLS輔助的研究報(bào)道相對較少［6-14］。本研究分析首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京安貞醫(yī)院心臟外科危重癥中心專職ECLS團(tuán)隊(duì)對危重癥患者的臨床預(yù)后的影響，為專職ECLS團(tuán)隊(duì)的建設(shè)提供理論依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 研究對象 本研究回顧性分析首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京安貞醫(yī)院心臟外科危重癥中心2005年1月至2018年12月間成人難治性心源性休克（refractory cardiogenic shock，RCS）或難治性心跳驟停（refractory cardiac arrest， RCA）進(jìn)行 ECLS 740名患者臨床資料。排除標(biāo)準(zhǔn)：年齡＜18歲；呼吸衰竭ECLS輔助；數(shù)據(jù)缺失嚴(yán)重；需二次ECLS輔助；外院ECLS患者轉(zhuǎn)運(yùn)至本院；ECLS持續(xù)時(shí)間＜48 h患者。本研究共納入670例，根據(jù)患者是否由專職ECLS團(tuán)隊(duì)啟動(dòng)和管理ECLS分為兩組，2012年12月前病例為對照組（CG組，n＝180例）和2013年1月后病例為觀察組（OG組，n＝490例）。

1.2 專職ECLS團(tuán)隊(duì) 本院于2004年9月首次成功開展ECLS技術(shù)，此后ECLS輔助治療患者逐年增加，2011年為34例，2012年達(dá)67例，2018年超過100例，患者以成人循環(huán)衰竭ECLS輔助為主。CG組由心臟外科危重癥中心ICU當(dāng)班醫(yī)生管理。2013年1月組建專職ECLS團(tuán)隊(duì)后，OG組由ECLS專職人員管理。

專職ECLS團(tuán)隊(duì)包括ECLS項(xiàng)目負(fù)責(zé)人（決策者）、ECLS團(tuán)隊(duì)協(xié)調(diào)員、ECLS團(tuán)隊(duì)人員及ECLS設(shè)備維護(hù)與庫房管理員等。所有ECLS團(tuán)隊(duì)成員定期進(jìn)行規(guī)范化ECLS培訓(xùn)，培訓(xùn)內(nèi)容包括ECLS循環(huán)輔助臨床適應(yīng)證與禁忌證、ECLS環(huán)路預(yù)充、ECLS插管建立與輔助流程、ECLS輔助期間并發(fā)癥的防控和意外情況的處理、撤機(jī)時(shí)機(jī)等［14］。

ECLS團(tuán)隊(duì)執(zhí)行7×24 h值班制度，負(fù)責(zé)全院危重癥患者啟動(dòng)ECLS和ECLS患者的管理。院內(nèi)出現(xiàn)RCS或RCA患者時(shí)，一線接診醫(yī)師撥打ECLS值班電話，ECLS團(tuán)隊(duì)值班人員快速評估患者，啟動(dòng)ECLS流程。ECLS團(tuán)隊(duì)采用外科半切開法或超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺法，經(jīng)股靜脈-股動(dòng)脈插管建立ECLS輔助，常規(guī)放置遠(yuǎn)端灌注管［15］。ECLS輔助穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)后，盡快調(diào)整血管活性藥物劑量，促進(jìn)心功能恢復(fù)。RCA進(jìn)行ECLS輔助患者，血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定后積極通過冠脈造影明確冠脈病變，必要時(shí)行冠脈內(nèi)支架置入術(shù)或冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)。心臟外科術(shù)后出現(xiàn)RCS或RCA進(jìn)行ECLS輔助的患者，每日行床旁超聲心動(dòng)檢查明確心臟解剖畸形糾正是否滿意。冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)患者如高度懷疑橋血管堵塞，積極開胸探查橋血管流量，必要時(shí)重新實(shí)施冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)。當(dāng)心臟功能改善，呼吸功能良好，逐漸調(diào)整ECLS流量，進(jìn)入撤機(jī)流程。完成撤機(jī)試驗(yàn)后可撤離ECLS輔助［16］。

1.3 臨床觀察終點(diǎn)事件與數(shù)據(jù)收集 該研究主要臨床觀察終點(diǎn)事件為出院存活率；次要臨床觀察終點(diǎn)事件有成功撤機(jī)率、ECLS輔助時(shí)間、ECLS輔助期間嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生率、ICU停留時(shí)間和撤離ECLS后住院時(shí)間等。ECLS輔助期間嚴(yán)重并發(fā)癥主要有插管側(cè)下肢嚴(yán)重缺血（骨筋膜室綜合征或截肢等）、嚴(yán)重神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥（腦死亡、腦出血、大面積腦梗塞等）、腎臟功能衰竭需持續(xù)性血液透析治療（continuous renal replacement therapy，CRRT）、再次開胸探查、感染和氣管切開等［15］。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 患者統(tǒng)計(jì)資料為計(jì)數(shù)資料，使用中位數(shù)和四分位間距表示，組間比較采用卡方檢驗(yàn)或Fisher精確概率法比較。計(jì)量資料先檢驗(yàn)其是否呈正態(tài)分布，對于正態(tài)分布資料，采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用配對t檢驗(yàn)；如呈非正態(tài)分布，組間比較采用Mann-Whitney U檢驗(yàn)或秩和檢驗(yàn)。使用多元回顧分析來得出影響患者住院臨床預(yù)后的風(fēng)險(xiǎn)因素，其結(jié)果采用 odds ratios（比值比，ORs）和 95%的置信區(qū)間（95%confidence intervals，CI）表示。并觀察兩組患者臨床資料中影響患者臨床轉(zhuǎn)歸的風(fēng)險(xiǎn)因素是否存在差異。使用Kaplan-Meier法來做出兩組患者的生存曲線，并采用logrank test計(jì)算P值。所有統(tǒng)計(jì)學(xué)分析均為雙側(cè)，P＜0.05認(rèn)為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。采用 SPSS 18.0（Chicago，IL，USA）軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。

2 結(jié) 果

2.1 一般臨床資料和合并疾病情況 與CG組患者相比較，OG組患者平均年齡較大、體重指數(shù)較高、男性和吸煙史患者比率較高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。OG組患者合并冠心病、外周血管嚴(yán)重狹窄者較多，而心臟瓣膜病比率較低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。兩組患者一般臨床資料情況見表1。

與CG組患者相比較，OG組患者循環(huán)衰竭到啟動(dòng)ECLS輔助時(shí)間間隔較短、進(jìn)行ECLS輔助時(shí)血管活性藥物指數(shù)較低、血漿乳酸水平較低、ECLS輔助期間聯(lián)合主動(dòng)脈球囊反搏（intra-aortic ballon pump，IABP）輔助比率較高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。兩組ECLS患者輔助前的心臟操作和病情危重程度見表2。

2.2 ECLS輔助患者情況 95.2%的患者通過股動(dòng)脈-股靜脈路徑進(jìn)行ECLS輔助，ECLS插管路徑差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。OG組患者ECLS輔助持續(xù)時(shí)間較長、成功撤除ECLS率較高，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。OG組患者下肢嚴(yán)重缺血發(fā)生率為4.3%，CG組為8.9%，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。 見表 3。

2.3 兩組患者臨床預(yù)后情況 共計(jì) 238（35.5%）例患者存活出院，其中CG組50（27.8%）例，OG組188（38.4%）例，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。 與 CG組患者相比較，OG組患者住院時(shí)間較短、住院期間消耗血制品較少，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。見表4。

表1 兩組患者一般臨床資料和合并疾病情況

表3 兩組患者ECLS輔助情況比較

表4 兩組患者臨床預(yù)后情況比較

2.4 多因素回顧分析 影響患者臨床轉(zhuǎn)歸的風(fēng)險(xiǎn)因素有嚴(yán)重下肢缺血（OR， 3.16； 95%CI 1.59～8.72，P＝0.015）、腎臟功能衰竭需 CRRT 治療（OR， 6.52；95%CI 5.20～12.85，P＝0.003）和嚴(yán)重神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥（OR， 12.25； 95%CI 6.81～38.20，P＜0.001），而專職ECLS團(tuán)隊(duì)是保護(hù)性因素（OR，0.52；95%CI 0.18～0.87，P＜0.001）。

3 討 論

隨著醫(yī)學(xué)發(fā)展，危重癥患者的診療趨向多學(xué)科專業(yè)團(tuán)隊(duì)協(xié)作，已成為醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的重要模式［18］。專職ECLS團(tuán)隊(duì)的人員和設(shè)備均處于7×24 h待命，一旦收到啟動(dòng)ECLS的呼叫，能夠快速啟動(dòng)ECLS流程。本研究中，OG組啟動(dòng)ECLS時(shí)間，啟動(dòng)ECLS前血管活性藥物指數(shù)以及乳酸水平較低，表明專職ECLS團(tuán)隊(duì)縮短了響應(yīng)時(shí)間和低灌注時(shí)間，有效減少了低灌注損傷。

成人RCS或RCA患者需要啟動(dòng)ECLS時(shí)，嚴(yán)格遵守適應(yīng)證、禁忌證以及合理的介入時(shí)機(jī)，這些均會(huì)影響患者的存活率。本研究中的患者往往同時(shí)合并多種心臟疾病且病情復(fù)雜。OG組基礎(chǔ)條件更差：高齡、肥胖、吸煙、冠心病、冠脈支架植入術(shù)、高血壓和嚴(yán)重的外周血管狹窄等發(fā)生率較高；OG組IABP使用率更高，一定程度上提示OG組血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)更加復(fù)雜。雖然OG組病情更加危重，但存活率卻得到了改善。原因可能包括：首先，專職ECLS團(tuán)隊(duì)能夠在復(fù)雜的臨床狀況中快速而準(zhǔn)確的完成患者評估。不僅能夠高效甄別適應(yīng)證和禁忌證，而且能夠選擇合理的ECLS介入時(shí)機(jī)。其次，專職ECLS團(tuán)隊(duì)能為進(jìn)一步的診斷和治療提出可行性建議，協(xié)調(diào)有關(guān)科室，縮短救治時(shí)間，因而提高了患者的生存率。

專職ECLS團(tuán)隊(duì)的建立，規(guī)范化的ECLS操作流程、管理策略以及并發(fā)癥防治等有助于提高患者的生存率［14，19］。 本研究中，OG 組患者嚴(yán)重下肢缺血發(fā)生率較低，原因可能包括：首先，專職ECLS團(tuán)隊(duì)不但在進(jìn)行置管操作的同期植入遠(yuǎn)端灌注管，而且更加注重手術(shù)操作對股血管的損傷，有利于減少下肢缺血風(fēng)險(xiǎn)；第二，專職團(tuán)隊(duì)更加重視對下肢血運(yùn)的評估和監(jiān)測，做到對下肢缺血早發(fā)現(xiàn)，早處理；第三，專職ECLS團(tuán)隊(duì)在患者管理期間，更加規(guī)范的管理患者的血流動(dòng)力學(xué)，及早改善了患者的末梢循環(huán)。本研究中，OG組的再次開胸止血發(fā)生率較高，但血液制品的消耗量明顯減少。原因可能如下：專職ECLS團(tuán)隊(duì)有助于及時(shí)開胸探查，減少了延誤開胸止血的風(fēng)險(xiǎn)，明顯減少了血液制品的消耗，相應(yīng)減少了輸血相關(guān)并發(fā)癥。OG組具有較短的住院時(shí)間和較高的出院生存率，提示專職ECLS團(tuán)隊(duì)規(guī)范化的治療方案促進(jìn)了患者的恢復(fù)，降低了死亡率。

本院專職ECLS團(tuán)隊(duì)人員構(gòu)成包括體外循環(huán)及ICU醫(yī)師，能夠規(guī)范應(yīng)對各類復(fù)雜情況。團(tuán)隊(duì)定期進(jìn)行病例總結(jié)和最新文獻(xiàn)學(xué)習(xí)，關(guān)注學(xué)術(shù)前沿。對相關(guān)科室進(jìn)行ECLS知識(shí)培訓(xùn)，提高了相關(guān)科室對ECLS的了解，增強(qiáng)了及時(shí)啟動(dòng)ECLS的意識(shí)。相關(guān)科室在ECLS團(tuán)隊(duì)的協(xié)調(diào)下，充分發(fā)揮了本院心臟診療的技術(shù)優(yōu)勢，確保ECLS有序、安全、高效的進(jìn)行。ECLS團(tuán)隊(duì)成員定期進(jìn)行ECLS模擬培訓(xùn)，不斷強(qiáng)化團(tuán)隊(duì)的規(guī)范化和對ECLS相關(guān)并發(fā)癥的應(yīng)對能力，使ECLS流程更加科學(xué)規(guī)范［20-23］。

本中心在侯曉彤教授的帶領(lǐng)下牽頭成立了中國醫(yī)師協(xié)會(huì)體外生命支持專業(yè)委員會(huì)，成功舉辦了多次全國性學(xué)術(shù)會(huì)議，與國內(nèi)外同道共同推進(jìn)了我國ECLS學(xué)科的發(fā)展。在全國不同地區(qū)舉辦了多次ECLS模擬培訓(xùn)班，快速提高了當(dāng)?shù)厝藛T的專業(yè)技能。本院已完成多期研修班培訓(xùn)，研修班學(xué)員在當(dāng)?shù)匕l(fā)揮了中流砥柱的作用，他們所在單位以安貞醫(yī)院ECLS團(tuán)隊(duì)建設(shè)為模板，不僅成為當(dāng)?shù)谽CLS區(qū)域救治中心，而且還是區(qū)域ECLS培訓(xùn)教學(xué)中心。

本研究尚存在一定缺陷。首先，本研究為單中心回顧性臨床觀察研究，可能存在潛在的選擇偏倚等混雜因素影響結(jié)果。其次，本研究整合了本院心臟診療技術(shù)的優(yōu)勢，不一定適用于其他單位的具體情況。最后，本研究僅觀察了住院期間結(jié)果，患者長期預(yù)后需進(jìn)一步隨訪。

本研究中，專職ECLS團(tuán)隊(duì)減少了醫(yī)療資源的消耗，縮短了患者的住院時(shí)間，提高了患者成功撤機(jī)率和住院生存率。因此，組建專職ECLS團(tuán)隊(duì)也許是提高危重癥患者救治水平的一個(gè)發(fā)展方向。不僅可以充分發(fā)揮當(dāng)?shù)蒯t(yī)療單位的技術(shù)特點(diǎn)，而且能夠節(jié)約寶貴的醫(yī)療資源，讓更多的危重癥患者獲益。