郭鋒偉，劉鋒鋒，李勇新，郝軍軍，王京玉，閆 煬

體外膜氧合（extracorporeal membrane oxygenation，ECMO）是一項(xiàng)生命支持技術(shù)，可用于短期呼吸、循環(huán)衰竭患者的救治。肺移植（lung transplantation，LT）是治療終末期肺部疾病的唯一方法，如：慢性阻塞性肺?。╟hronic obstructive pulmonary disease，COPD）、特發(fā)性肺纖維化（idiopathic pulmonary fibrosis，IPF）、矽肺等。目前，LT患者圍手術(shù)期管理仍然相當(dāng)復(fù)雜，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)大，死亡率較高。近年來(lái)，隨著ECMO技術(shù)的不斷提高，ECMO越來(lái)越廣泛地應(yīng)用于LT患者術(shù)前過(guò)渡橋接、術(shù)中與術(shù)后的心肺支持［1］，降低了圍手術(shù)期風(fēng)險(xiǎn)，提高了患者生存率。本研究回顧性分析了本院LT圍手術(shù)期ECMO應(yīng)用的臨床資料，希望可以為臨床提供一定幫助。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2017年8月至2019年12月，本院共完成17例LT手術(shù)，其中10例圍手術(shù)期患者接受了ECMO輔助，男性9例，女性1例，年齡在54～77歲，平均65歲。術(shù)前過(guò)渡橋接2例均為靜脈-靜脈（veno-venous，V-V）ECMO；術(shù)中支持 8例，5例為V-V ECMO；3例采用靜脈-動(dòng)脈（veno-artery，VA）ECMO，這包括體外心肺復(fù)蘇（extracorporeal cardiopulmonary resuscitation，ECPR）后LT患者1例。

1.2 手術(shù)方法 術(shù)前過(guò)渡橋接患者：在重癥監(jiān)護(hù)室完成V-V ECMO輔助，維持生命體征平穩(wěn)，待到手術(shù)時(shí)轉(zhuǎn)至手術(shù)室。術(shù)中支持患者：常規(guī)取平臥位，麻醉插管，左側(cè)頸內(nèi)靜脈置入深靜脈導(dǎo)管；右側(cè)頸內(nèi)靜脈較高位點(diǎn)穿刺置入Swan-Ganz導(dǎo)管，漂浮至左／右肺動(dòng)脈，術(shù)中食道超聲評(píng)估患者心臟功能，估測(cè)肺動(dòng)脈壓力決定ECMO模式（V-V或 V-A），采用Seldinger穿刺法或切開(kāi)法完成ECMO插管置入。ECMO管路固定良好后采用LT常規(guī)體位實(shí)施手術(shù)。

1.3 ECMO治療方法 術(shù)前根據(jù)床旁心動(dòng)超聲、血?dú)夥治鲆约盎颊咭话銧顟B(tài)等評(píng)估；術(shù)中食道心動(dòng)超聲評(píng)估心功能以及Swan-Ganz導(dǎo)管評(píng)估肺動(dòng)脈高壓等。根據(jù)LT圍手術(shù)期ECMO應(yīng)用指南決定實(shí)施ECMO 模式［2］。 常規(guī)普通肝素抗凝（100 U／kg），根據(jù)活化凝血時(shí)間（activated clotting time，ACT）調(diào)整肝素量，維持ACT在180～200 s。ECMO血流量為2～3 L ／min；動(dòng)脈血氧分壓（PaO2）＞70 mm Hg，動(dòng)脈血二氧化碳分壓（PaCO2）維持在35～40 mm Hg之間。采用保護(hù)性肺通氣策略進(jìn)行機(jī)械通氣，潮氣量6～8 ml／（kg·min），呼吸頻率 8～12 次／min，吸入氧濃度＜0.60，氣道峰壓＜25 cmH2O，呼氣末正壓（positive end expiratory pressure， PEEP）維持在 6～8 cmH2O。根據(jù)術(shù)中血?dú)夥治?、血流?dòng)力學(xué)等因素，調(diào)整ECMO血流量與氣流量。術(shù)后根據(jù)心臟超聲、血?dú)夥治觥⑿仄染C合評(píng)估患者心肺功能恢復(fù)的情況下撤除ECMO。V-V ECMO時(shí)，在較低的機(jī)械通氣參數(shù)支持條件下，ECMO氧濃度逐步減低氧濃度至21%，患者氧合可以維持，血?dú)夥治鰸M意時(shí)可考慮撤機(jī)。V-A ECMO時(shí)，在應(yīng)用小劑量血管活性藥物的情況下血流量降至 1.5～2.0 L／min，患者的血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定和氧合滿意時(shí)可考慮撤機(jī)。

2 結(jié) 果

2.1 患者一般基本資料 本院共完成LT圍手術(shù)期ECMO輔助患者10例，肺部基礎(chǔ)疾病包括：COPD 2例，IPF 7例、重疊綜合征1例。男性9例／女性1例，年齡（65±7.6）歲，具體數(shù)據(jù)見(jiàn)表 1。

2.2 ECMO治療 術(shù)前過(guò)渡橋接2例患者，均采用Seldinger穿刺法實(shí)施V-V ECMO呼吸功能輔助。術(shù)中8例患者，3例V-A ECMO，1例采用Seldinger穿刺法在右側(cè)股動(dòng)、靜脈完成；2例是股動(dòng)、靜脈切開(kāi)完成（包括1例麻醉中出現(xiàn)心臟驟停，緊急切開(kāi)股動(dòng)靜脈完成ECPR），5例V-V ECMO仍采用穿刺法完成右側(cè)股靜脈-右側(cè)頸內(nèi)靜脈置管。ECMO管路選用：動(dòng)脈插管17 F （Maquet），靜脈插管21～23 F （Maquet）；V-A ECMO下肢側(cè)枝分流2例，未行側(cè)枝分流1例。圍手術(shù)期超聲評(píng)估下肢缺血、腫脹等情況見(jiàn)表2。

表1 患者基本臨床資料（n＝10）

2.3 ECMO相關(guān)并發(fā)癥 10例LT患者在圍手術(shù)期接受ECMO支持，9例患者常規(guī)肝素抗凝治療，4例膜肺出現(xiàn)血栓，5例膜肺未見(jiàn)血栓；離心泵均未見(jiàn)血栓形成；1例患者因便血，采用ECMO無(wú)肝素抗凝，膜肺兩側(cè)可見(jiàn)少許血栓形成，但離心泵未見(jiàn)明顯血栓形成；1例V-A ECMO切開(kāi)患者出現(xiàn)傷口愈合不良；腦梗塞1例，重度昏迷1例，多器官衰竭2例，二次開(kāi)胸止血2例。1例ECPR患者術(shù)后撤機(jī)，出現(xiàn)呼吸循環(huán)衰竭再次行V-A ECMO輔助。10例患者均未出現(xiàn)ECMO相關(guān)肝腎功能損害。此外，未見(jiàn)血液預(yù)充與蛋白預(yù)充相關(guān)感染并發(fā)癥。

表2 ECMO相關(guān)數(shù)據(jù)（n＝10）

3 討 論

近年來(lái)ECMO應(yīng)用技術(shù)不斷提高，在臨床上越來(lái)越廣泛應(yīng)用。LT是終末期肺部疾病治療的主要措施。目前LT廣泛開(kāi)展的最大瓶頸就是供體短缺，多數(shù)患者在等待過(guò)程中失去了寶貴的生命。目前，ECMO作為L(zhǎng)T圍手術(shù)期的“移植橋梁”作用被廣泛接受。 Toyoda 等［3］及 Inci［4］報(bào)道 LT 過(guò)渡期ECMO 使用率約為 3.4% ～14%，夏維等［5］報(bào)道 LT過(guò)渡期ECMO使用率約占5.4%，本院ECMO使用率約為11.7%明顯高于國(guó)內(nèi)水平，可能原因與本院LT患者選擇有關(guān)。2例等待肺移患者出現(xiàn)呼吸衰竭，機(jī)械通氣無(wú)法滿足氧供，被迫接受ECMO呼吸支持，2例均順利完成手術(shù)及順利撤機(jī)，這得益于本院較早開(kāi)展了ECMO技術(shù)。術(shù)前過(guò)渡ECMO模式選擇，Weig等［6］指出術(shù)前過(guò)渡患者采用V-V ECMO模式較V-A ECMO模式的生存率高，本院2例患者均采用V-V ECMO模式，2例患者均采用鎮(zhèn)靜、陣痛的機(jī)械輔助狀態(tài)，主要受限于本院開(kāi)展LT病例較少，但是Fuehner等［7］發(fā)現(xiàn)LT患者單純清醒V-V ECMO支持較聯(lián)合呼吸機(jī)輔助的患者術(shù)后6個(gè)月生存率更高，清醒ECMO的優(yōu)點(diǎn)已被臨床醫(yī)師逐漸認(rèn)識(shí)，主要是降低呼吸機(jī)依賴(lài)或其他呼吸機(jī)相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率［8］，可以提高患者生存率，這需要ECMO管理者扎實(shí)的臨床經(jīng)驗(yàn)與準(zhǔn)確的病情判斷?；颊叩姆蝿?dòng)脈壓力是ECMO模式的主要決定因素，術(shù)前常規(guī)心動(dòng)超聲，術(shù)中食道超聲與Swan-ganz導(dǎo)管可準(zhǔn)確評(píng)估患者心臟功能與肺動(dòng)脈壓力。V-V ECMO主要用于肺通氣不足、彌散障礙導(dǎo)致的低氧血癥或高碳酸血癥；V-A ECMO主要用于肺循環(huán)血管高阻力以及由此導(dǎo)致的嚴(yán)重血流動(dòng)力學(xué)障礙［2，9］。V-V ECMO具有操作簡(jiǎn)單，抗凝要求低，安全更高，并發(fā)癥少等特點(diǎn)，因此本院有7例患者采用V-V ECMO模式。

LT患者圍手術(shù)期出現(xiàn)心臟驟停風(fēng)險(xiǎn)較高，需要ECMO急救團(tuán)隊(duì)全程監(jiān)護(hù)。本院1例患者在麻醉過(guò)程中出現(xiàn)呼吸心跳驟停，被迫緊急ECPR搶救，同時(shí)冰帽降溫，ECMO降溫以及給予甘露醇脫水等措施加強(qiáng)腦保護(hù)，雖然順利完成手術(shù)，但患者仍然出現(xiàn)嚴(yán)重的腦部并發(fā)癥。整個(gè)醫(yī)療團(tuán)隊(duì)對(duì)于緊急事件的處理需要進(jìn)一步強(qiáng)化，本院另1例患者采用“蚌殼式切口”實(shí)施雙LT，術(shù)中出現(xiàn)心臟驟停。2019版指南［2］推薦術(shù)中出現(xiàn)循環(huán)衰竭時(shí)，可將V-V模式改為中心插管V-A模式或V-A-V ECMO（頸內(nèi)靜脈及股靜脈引流、升主動(dòng)脈灌注）。準(zhǔn)確地評(píng)估患者手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)至關(guān)重要?；A(chǔ)狀態(tài)較差患者可先實(shí)施ECMO置管轉(zhuǎn)機(jī)后再行麻醉；術(shù)前已行V-V ECMO輔助，若血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定則可直接改為外周V-A或者V-A-V ECMO模式。

ECMO管路預(yù)充常見(jiàn)有晶體預(yù)充、血液預(yù)充以及預(yù)充添加液等。晶體預(yù)充液主要是0.9%生理鹽水，可快速完成管路預(yù)充，缺點(diǎn)是血液稀釋。血液預(yù)充包括紅細(xì)胞以及血漿預(yù)充，可以維持較高的血細(xì)胞比容，但耗時(shí)、需要實(shí)驗(yàn)室檢查以及可能傳播疾病等缺點(diǎn)。雖然Burnside等［10］研究發(fā)現(xiàn)體外循環(huán)預(yù)充白蛋白有利于血液濃縮，但ECMO中預(yù)充白蛋白的應(yīng)用優(yōu)勢(shì)尚無(wú)相關(guān)報(bào)道。本院逐步開(kāi)展紅細(xì)胞與白蛋白預(yù)充，2例用量分別是紅細(xì)胞2 U和血漿200 ml，以減少血液稀釋。白蛋白用量為40 g，這有利于患者術(shù)中血細(xì)胞比容和膠體滲透壓的維持。當(dāng)然，紅細(xì)胞、血漿以及白蛋白預(yù)充液是否降低患者ECMO輔助時(shí)間、呼吸機(jī)待機(jī)時(shí)間以及改善患者預(yù)后仍需要進(jìn)一步臨床驗(yàn)證。

ECMO最常見(jiàn)的并發(fā)癥是出血，發(fā)生率可達(dá)43%［11］。本院有2例二次開(kāi)胸止血的病例，約占20%，發(fā)生在ECMO撤機(jī)后術(shù)后（第2天和第7天），可能與ECMO采用肝素抗凝有關(guān)。嚴(yán)密監(jiān)測(cè)凝血指標(biāo)，維持活化凝血時(shí)間在160～180 s，甚至無(wú)肝素ECMO運(yùn)轉(zhuǎn)，排除抗凝因素，有利于醫(yī)師手術(shù)與止血，減少外科出血的風(fēng)險(xiǎn)［12］。

總之，ECMO對(duì)于LT患者無(wú)論在術(shù)前過(guò)渡還是術(shù)中呼吸循環(huán)支持均是一種安全、有效的手段。完善的術(shù)前評(píng)估對(duì)于ECMO使用的時(shí)機(jī)與模式至關(guān)重要。采用紅細(xì)胞、血漿、白蛋白等預(yù)充ECMO，可能對(duì)患者有利，但需要臨床研究進(jìn)一步驗(yàn)證。本研究?jī)H為單中心臨床經(jīng)驗(yàn)，病例數(shù)有限，具有一定局限性，期望為臨床工作提供一定幫助。