王興勝，屈紅梅，楊智慧，楊凱國，滕正青，張秀玉，劉海龍，巨煜華，李麗麗

（甘肅中醫(yī)藥大學(xué)第三附屬醫(yī)院白銀市第一人民醫(yī)院消化科 甘肅 白銀 730900）

我國結(jié)直腸息肉發(fā)病率較高，早期積極有效的治療是降低其癌變發(fā)生率的有效手段[1]。近年來電鏡技術(shù)的發(fā)展成為結(jié)直腸息肉治療的首選治療方式，結(jié)腸鏡手術(shù)創(chuàng)傷小，手術(shù)過程操作簡單、安全系數(shù)高、切除徹底等優(yōu)勢，在臨床上應(yīng)用廣泛。術(shù)后遲發(fā)性出血是內(nèi)鏡下結(jié)直腸切除手術(shù)的常并發(fā)癥，常發(fā)生于術(shù)后1 天到2 周內(nèi)[2]。本文搜集于我院就診的1068例結(jié)直腸息肉患者的資料，分析內(nèi)鏡下切除息肉術(shù)后的誘發(fā)因素，供臨床參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集于2016年1月—2019年12月期間在我院就診的1068例結(jié)直腸息肉患者的臨床資料，男710例，女358例；年齡21 ～70歲，平均年齡54.3±10.4歲，＜65歲810例，≥65歲258例；疾病史：高血壓病史340例，高血脂病史405例，高血糖病史413例，心血管病史517例；生活習(xí)慣：吸煙史511例，飲酒史378例；息肉情況：（1）息肉部位：升結(jié)腸104例，橫結(jié)腸189例，乙狀結(jié)腸420例，直腸433例；（2）息肉形態(tài)：有蒂息肉685例，無蒂息肉383例；（3）息肉直徑：≤2 厘米428例，＞2 厘米640例；（4）息肉數(shù)量：≤1個(gè)346例，＞1個(gè)722例；（5）病例類型：腫瘤性息637 肉，非腫瘤性息肉431例。

1.2 方法

1.2.1 手術(shù)方法 術(shù)前準(zhǔn)備：患者行血常規(guī)、凝血指標(biāo)、肝功能等常規(guī)檢查。服用抗栓藥物、抗血小板藥物患者予停藥7 天后行手術(shù)切除。術(shù)前清理好腸道，將復(fù)方聚乙二醇電解質(zhì)散溶于溫水后口服。手術(shù)過程：手術(shù)時(shí)黏膜下注射1：10000 腎上腺素注射液，病變部位充分隆起后，使用一次性電圈套器切除息肉，如果病灶直徑大于2 厘米，不能一次圈套者，可采用多次圈套的方法切除息肉，隨時(shí)使用電凝或止血夾止血。術(shù)后護(hù)理：禁食24 小時(shí)，24 小時(shí)后可食用流食，2 天后改半流食，若有遲發(fā)性出血患者予腎上腺素黏膜下注射止血。

1.2.2 術(shù)后遲發(fā)性出血影響因素分析 記錄結(jié)直腸息肉切除術(shù)治療后黏膜下出血患者例數(shù)，計(jì)算出血幾率。采用單因素方差分析和Logistic 分析進(jìn)行分析，包括患者的性別、年齡、生活習(xí)慣、疾病史、結(jié)直腸息肉部位及大小、病理分型、息肉直徑等。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

統(tǒng)計(jì)學(xué)分析采用SPSS22.0 軟件，方檢驗(yàn)用于計(jì)數(shù)資料比較，在單因素分析后有差異的數(shù)據(jù)做自變量行Logistic分析。P＜0.05 示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)后遲發(fā)性出血發(fā)生率

患者在術(shù)后觀察期內(nèi)有嘔血、黑便或便血等臨床表現(xiàn)時(shí)表明有活動(dòng)性出血。本研究納入的1068例行內(nèi)鏡下結(jié)直腸息肉切除術(shù)患者中，有77例患者在術(shù)后3 ～6 天發(fā)生遲發(fā)性黏膜出血，其術(shù)后遲發(fā)性出血發(fā)生率為7.21%（77/1068）。發(fā)生黏膜下出血的患者均行急診腸鏡檢查，并使用止血夾、電凝、注射藥物等方式止血，均止血成功。

2.2 單因素分析

在1068例行內(nèi)鏡下結(jié)直腸息肉切除術(shù)患者中，77例發(fā)生出血，單因素分析結(jié)果見表1。男性術(shù)后黏膜下出血發(fā)生率高于女性（χ2=7.704，P=0.006）；年齡小于65歲患者出血發(fā)生率小于65歲以上患者（χ2=21.44，P＜0.001）；與未合并高血壓患者比較，術(shù)后合并高血壓患者術(shù)后出血發(fā)生率更高（χ2=46.667，P＜0.001）；有飲酒史患者發(fā)生率高于無飲酒史者（χ2=45.502，P＜0.001）；有無蒂息肉患者相比，有蒂息肉患者術(shù)后出血發(fā)生率更高（χ2=8.498，P=0.004）；結(jié)直腸息肉直徑大于2 厘米患者出血發(fā)生率高于2 厘米以內(nèi)患者（χ2=7.157，P=0.007）。

表1 內(nèi)鏡下結(jié)直腸息肉切除術(shù)后遲發(fā)性出血單因素分析

2.3 結(jié)直腸息肉內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)后遲發(fā)性出血Logistic 分析

Logistic 分析結(jié)果見表2，由表2 可知年齡大于等于65歲，有蒂息肉，息肉直徑大于等于2 厘米是內(nèi)鏡下結(jié)直腸鏡息肉切除術(shù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（P＜0.05）。

表2 內(nèi)鏡下結(jié)直腸息肉切除術(shù)后遲發(fā)性出血Logistic 回歸分析

3 討論

結(jié)直腸息肉在我國發(fā)生率較高，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并積極有效的干預(yù)是降低其癌變的有效手段。內(nèi)鏡下治療結(jié)直腸息肉在臨床應(yīng)用廣泛，但術(shù)后遲發(fā)性出血的發(fā)生率逐漸增加。大多數(shù)研究報(bào)道遲發(fā)性出血是內(nèi)鏡下息肉切除術(shù)后的主要并發(fā)癥，通常發(fā)生在術(shù)后1 周內(nèi)，也可能是3 ～4 周，發(fā)生率約為0.3 ～10.2%，且出血率與息肉直徑呈正相關(guān)，預(yù)防性使用止血夾可顯著降低遲發(fā)性出血發(fā)生率[3,4,5,6,7]。

本研究納入1068例結(jié)直腸息肉患者，均行內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)，術(shù)后3 ～6 天有77例患者發(fā)生遲發(fā)性出血，術(shù)后遲發(fā)性出血發(fā)生率為7.21%（77/1068）。術(shù)后遲發(fā)性出血受多種因素影響，單因素方差分析結(jié)果顯示患者的年齡、性別、合并高血壓、飲酒史、息肉形態(tài)及息肉直徑是出血的影響因素。進(jìn)一步通過Logistic 回歸分析結(jié)果顯示年齡≥65歲，有蒂息肉，息肉直徑≥2 厘米是內(nèi)鏡下結(jié)直腸鏡息肉切除術(shù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。分析原因：①患者年齡，本研究中發(fā)現(xiàn)年齡大于等于65歲患者是一項(xiàng)獨(dú)立危險(xiǎn)因素，可能是由于老年患者免疫功能低下，自身恢復(fù)能力差，術(shù)后傷口的愈合較慢，且容易合并其他系統(tǒng)疾病，因此老年患者應(yīng)該進(jìn)行密切觀察和隨訪，及時(shí)控制疾病發(fā)展；②有蒂息肉，結(jié)直腸息肉直徑大于2cm 的息肉血供豐富，術(shù)中處理不嚴(yán)格可能發(fā)生遲發(fā)性出血。與無蒂息肉相比，有蒂息肉發(fā)生遲發(fā)性出血概率更高，此報(bào)道與多數(shù)報(bào)道結(jié)果相符[4,8]。據(jù)報(bào)道，直徑＞1.5cm的息肉出血發(fā)生率高于＜1.5cm 息肉，本文報(bào)道與多數(shù)報(bào)道相符[4,9,10]。

綜上所述，結(jié)直腸息肉患者經(jīng)內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)后，其遲發(fā)性出血發(fā)生率為7.21%，老年患者、有蒂息肉、息肉直徑大于2 厘米患者顯示遲發(fā)性出血風(fēng)險(xiǎn)增加。因此臨床上對(duì)于有以上危險(xiǎn)因素患者應(yīng)予以充分重視，采取合理的預(yù)防止血措施，以減少術(shù)后遲發(fā)性出血發(fā)生。。