張衛(wèi)青 范晶麗 吳雅萱

鄭州大學(xué)第二附屬醫(yī)院，河南 鄭州 450003

重癥腦損傷患者是指因顱腦創(chuàng)傷、出血和缺血性腦卒中、顱內(nèi)感染、顱內(nèi)腫瘤或其他疾病引起的腦損傷患者，具有較高的致死率和致殘率，需要加強(qiáng)監(jiān)護(hù)和治療[1]。重癥腦損傷患者術(shù)后在重癥監(jiān)護(hù)病房過(guò)渡期間，由于ICU環(huán)境因素及各種侵襲性操作；疾病因素導(dǎo)致顱內(nèi)壓升高、腦組織缺血缺氧、癲癇；創(chuàng)傷及術(shù)后的應(yīng)激反應(yīng)等，往往會(huì)出現(xiàn)焦慮、煩躁、譫妄等。因此，鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛的評(píng)估和監(jiān)測(cè)是腦損傷患者術(shù)后管理的重要組成部分[2]。目前，重癥患者的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛評(píng)估工具多為主觀評(píng)估工具，如Ramsay評(píng)分、SAS評(píng)分、RASS評(píng)分、CPOT評(píng)分、BPS評(píng)分等，但對(duì)于腦損傷伴意識(shí)障礙的患者，主觀評(píng)估工具是否反映真實(shí)的鎮(zhèn)靜水平仍存在爭(zhēng)議。腦電雙頻指數(shù)(bispectral index，BIS)監(jiān)測(cè)主要用于監(jiān)測(cè)麻醉深度、ICU患者機(jī)械通氣鎮(zhèn)靜深度評(píng)估以及腦損傷的損傷程度、預(yù)后分析等方面[3-4]，由于腦損傷患者的特殊性，往往將此類(lèi)患者排除在外。本研究旨在探討B(tài)IS監(jiān)測(cè)下指導(dǎo)重癥腦損傷術(shù)后患者鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛管理的可靠性及可行性。

1 對(duì)象與方法

1.1成立研究小組本研究小組由醫(yī)生(主治醫(yī)師)2名、責(zé)任護(hù)士(主管護(hù)師，5 a以上神經(jīng)重癥工作經(jīng)驗(yàn))2名、呼吸治療師1名、臨床藥劑師1名、研究生1名和研究者本人組成。研究小組成員統(tǒng)一接受重癥鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛及BIS監(jiān)測(cè)培訓(xùn)并通過(guò)考核。

1.2研究對(duì)象

1.2.1 研究對(duì)象：采用前瞻性隨機(jī)對(duì)照研究方法，選擇2018-02—2018-07某三級(jí)甲等醫(yī)院神經(jīng)外科ICU收治的腦損傷術(shù)后患者60例。隨機(jī)分為2組，對(duì)照組男21例，女9例，年齡(45.2±7.3)歲，入院GCS評(píng)分為5～8分；BIS監(jiān)測(cè)組男19例，女11例，年齡(47.08 ±7.2)歲，入院GCS評(píng)分為5～8分。2組患者一般資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥18歲或≤60歲；②腦損傷術(shù)后患者，有創(chuàng)機(jī)械通氣治療時(shí)間預(yù)計(jì)>48 h；③GCS評(píng)分>8分。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn)：①長(zhǎng)期服用鎮(zhèn)靜藥、抗癲癇藥及吸毒者；②心律失常、血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定者；③多臟器功能衰竭；④有精神病史及鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物過(guò)敏史。

1.2.3 剔除標(biāo)準(zhǔn)：①使用鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療<48 h；②鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜期間行血液凈化治療。

1.3實(shí)驗(yàn)儀器和藥品(1)腦電雙頻指數(shù)監(jiān)測(cè)儀、一次性傳感器系統(tǒng)、邁瑞多功能監(jiān)護(hù)儀。(2)藥品：枸櫞酸瑞芬太尼0.1 mg，丙泊酚注射液：得普利麻，500 mg/50 mL。

1.4研究方法2組病人入室后遵醫(yī)囑給予呼吸機(jī)輔助呼吸，模式為同步間歇指令通氣，或持續(xù)氣道正壓通氣、輔助控制通氣等。丙泊酚、瑞芬太尼均采用微量泵(德國(guó)貝朗space微量泵)進(jìn)行輸注。所有病人均用多功能監(jiān)護(hù)儀嚴(yán)密監(jiān)測(cè)平均動(dòng)脈壓、心率、呼吸、脈搏氧飽和度、腦電雙頻指數(shù)。2組患者術(shù)后給予靜脈泵入瑞芬太尼0.3～1.0 μg·kg-1·h-1，根據(jù)重癥監(jiān)護(hù)疼痛觀察工具(CPOT)進(jìn)行疼痛評(píng)分，維持鎮(zhèn)痛評(píng)分在0～2分。若CPOT>2分，遵醫(yī)囑以0.05 μg·kg-1·h-1的速率增加瑞芬太尼的用量，直到CPOT小于2分；給予微量注射泵持續(xù)靜脈泵入丙泊酚 0.5～4.8 mg·kg-1·h-1，控制鎮(zhèn)靜水平在Richmond 躁動(dòng)-鎮(zhèn)靜評(píng)分(RASS)-2～0分。BIS監(jiān)測(cè)組患者均接腦電雙頻指數(shù)(BIS)監(jiān)測(cè)腦電指數(shù)，持續(xù)BIS監(jiān)測(cè)，每小時(shí)記錄1次，根據(jù)BIS值追加或減少鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物。對(duì)照組根據(jù)CPOT評(píng)分及RASS評(píng)分結(jié)果，調(diào)整藥物用量。2組患者根據(jù)病情需要，遵醫(yī)囑給予脫水降顱壓、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)、抗感染、呼吸支持、營(yíng)養(yǎng)支持等對(duì)癥支持治療。

1.5觀察指標(biāo)(1) 監(jiān)測(cè)2組患者的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜評(píng)分，記錄用藥前及用藥后1 h、12 h、24 h、48 h的BIS值和RASS評(píng)分、CPOT評(píng)分。每4 h評(píng)估GCS并記錄，如有病情變化隨時(shí)動(dòng)態(tài)評(píng)估。(2)監(jiān)測(cè)并記錄2組患者用藥前及用藥1 h、6 h、12 h、24 h的心率(HR)、平均動(dòng)脈壓(MAP)及脈搏血氧飽和度(SpO2)。(3) 記錄藥物起效時(shí)間(RASS評(píng)分達(dá)到-2～0分及BIS 65～85的時(shí)間)、瑞芬太尼和丙泊酚用藥劑量、機(jī)械通氣時(shí)間、ICU住院時(shí)間、鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛期間不良反應(yīng)(低血壓、心動(dòng)過(guò)緩)的發(fā)生次數(shù)。心動(dòng)過(guò)緩指心率<40次/min或較用藥前降低30%以下；低血壓指收縮壓<80 mmHg或較用藥前降低30%以下或舒張壓<50 mmHg。

2 結(jié)果

2.12組BIS值與CPOT評(píng)分、RASS評(píng)分的相關(guān)性分析60例腦損傷患者的BIS值與RASS評(píng)分、CPOT評(píng)分呈顯著線性正相關(guān)(r=0.839，r=0.837，P<0.000)。見(jiàn)表1。

2.22組患者生命體征比較見(jiàn)表2～4。

2.32組患者鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥用量、機(jī)械通氣時(shí)間、ICU住院時(shí)間比較見(jiàn)表5。

表1 BIS值與COPT評(píng)分、RASS評(píng)分相關(guān)性Table 1 Correlation between BIS value and COPT score and RASS score

注：**在0.01 水平(雙側(cè))上顯著相關(guān)

表2 2組患者HR比較Table 2 Comparison of HR in 2 groups

表3 2組患者M(jìn)AP比較Table 3 Comparison of MAP in 2 groups

表4 2組患者SpO2比較Table 4 Comparison of SpO2 in 2 groups of patients

3 討論

3.1BIS與COPT評(píng)分、RASS評(píng)分具有良好的相關(guān)性結(jié)果顯示，BIS隨患者鎮(zhèn)靜深度的加深而降低，這與既往研究相一致[5]。BIS指數(shù)與主觀疼痛、躁動(dòng)評(píng)估工具RASS評(píng)分、CPOT評(píng)分呈正相關(guān)，且相關(guān)系數(shù)為0.839、0.837，即為強(qiáng)相關(guān)性。目前臨床較常用的主觀疼痛、躁動(dòng)評(píng)估工具RASS評(píng)分、CPOT評(píng)分，但主觀評(píng)估工具較難準(zhǔn)確、客觀地描述患者確切的疼痛、躁動(dòng)狀態(tài)，且受評(píng)估者的主觀影響較大。腦電雙頻指數(shù)把代表不同鎮(zhèn)靜水平的各種腦電信號(hào)轉(zhuǎn)化為一種簡(jiǎn)單的量化參數(shù)，是反映意識(shí)狀態(tài)、鎮(zhèn)靜程度的較為客觀的指標(biāo)。BIS指數(shù)與RASS評(píng)分分級(jí)、CPOT評(píng)分具有良好的相關(guān)性，BIS能較好地監(jiān)測(cè)重癥腦損傷患者的鎮(zhèn)靜程度。

3.2BIS監(jiān)測(cè)下的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜對(duì)患者生命體征的影響本文對(duì)照組與BIS監(jiān)測(cè)組患者在鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜前，患者的心率、平均動(dòng)脈壓、血氧飽和度差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，在鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜后1 h、12 h、24 h、48 h，組間比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。提示丙泊酚和瑞芬太尼輸注后有減慢心率、降低平均動(dòng)脈壓的作用，BIS監(jiān)測(cè)聯(lián)合鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物應(yīng)用，有利于術(shù)后患者維持相對(duì)穩(wěn)定的生命體征，減少生命體征的波動(dòng)范圍[6]，安全性方面可利于重癥腦損傷患者的有效通氣[7]，尤其是腦損傷術(shù)后機(jī)械通氣患者的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療[11]。

3.3BIS監(jiān)測(cè)下的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜的經(jīng)濟(jì)效應(yīng)本研究顯示，BIS監(jiān)測(cè)下的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜方案，有利于減少鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物的應(yīng)用。國(guó)內(nèi)外均有研究[8-10]發(fā)現(xiàn)靶控輸注鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物聯(lián)合BIS監(jiān)測(cè)可使其用量減少的現(xiàn)象，提示在較長(zhǎng)時(shí)間鎮(zhèn)靜的患者中，BIS監(jiān)測(cè)下的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜方案可減少藥物使用量，且利于縮短術(shù)后蘇醒的時(shí)間。但其在長(zhǎng)期鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜患者中是否有效，仍需進(jìn)一步研究證實(shí)。既往研究證實(shí)，BIS監(jiān)測(cè)用于鎮(zhèn)靜深度監(jiān)測(cè)，能夠減少非計(jì)劃性脫管的發(fā)生[12]；BIS監(jiān)測(cè)用于機(jī)械通氣患者的鎮(zhèn)痛管理，能夠減少人機(jī)對(duì)抗，減少肺組織的機(jī)械性損傷[11]；減少機(jī)械通氣時(shí)間，有利于患者康復(fù)、減少經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[13-14]。

BIS是以腦電來(lái)判斷鎮(zhèn)靜水平和監(jiān)測(cè)麻醉深度較為準(zhǔn)確的一種方法，它能動(dòng)態(tài)、準(zhǔn)確、直觀反映患者鎮(zhèn)靜的程度，不受主觀因素的影響，且與RASS、CPOT評(píng)分有較好的相關(guān)性，能夠減少鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物的用量，縮短機(jī)械通氣時(shí)間和住院時(shí)間，可用于重癥腦損傷患者鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療的監(jiān)測(cè)。然而本研究?jī)H選取一家醫(yī)院的患者，且樣本量較小，因此其有效性需在臨床鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療中進(jìn)一步開(kāi)發(fā)與驗(yàn)證