張入丹 蔣 敏 余 政 王劍波 田 勁 鄧 超 耿寶偉 吳小波 張軼行 廖 鵬

重慶市涪陵中心醫(yī)院，重慶 408000

高血壓腦出血的發(fā)病率較高，在我國占所有腦卒中的17.4%～45.2%，隨訪3個(gè)月病死率為21%～30%[1]，復(fù)發(fā)腦出血率約為22%[2]。目前，腦出血的治療方法分為外科手術(shù)治療和內(nèi)科保守治療，外科手術(shù)治療有傳統(tǒng)開顱清除血腫，后來的微創(chuàng)治療，包括血腫穿刺、神經(jīng)內(nèi)鏡微創(chuàng)手術(shù)等，但目前尚無統(tǒng)一認(rèn)識意見[3-4]。研究表明，微創(chuàng)手術(shù)清除血腫有創(chuàng)傷更小，效果更好等優(yōu)點(diǎn)[5-6]。重慶市涪陵中心醫(yī)院神經(jīng)外科于2016-01—2019-01對手術(shù)治療的150例高血壓幕上腦出血患者中的75例采用微創(chuàng)手術(shù)治療，與采用開顱血腫清除術(shù)治療方法的75例相比療效顯著。本研擬通過對比分析微創(chuàng)手術(shù)及傳統(tǒng)開顱手術(shù)清除血腫的安全性和療效，為高血壓腦出血患者治療手術(shù)策略提供參考。

1 資料與方法

1.1一般資料回顧分析2016-01—2019-01重慶市涪陵中心醫(yī)院神經(jīng)外科手術(shù)治療的150例高血壓幕上腦出血住院患者的臨床資料，其中男92例(61.3%)，女58例(38.7%)；年齡31～92(55.2±10.3)歲。診斷和手術(shù)指針符合2014年版自發(fā)性腦出血診斷治療中國多學(xué)科專家共識[7]，根據(jù)患者的綜合情況和患者家屬的選擇分為開顱手術(shù)治療組和微創(chuàng)手術(shù)治療組，每組75例。開顱手術(shù)治療組75例，男44例，女31例；年齡32～80歲。微創(chuàng)手術(shù)治療組75例，男48例，女27例；年齡31～92歲。2組性別、吸煙史、飲酒史、高血壓史、糖尿病史、年齡、GCS評分、血腫量等比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 2組一般臨床資料比較Table 1 Comparison of general and clinical data of two groups

注：a為χ2值，b為t值

納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡>30歲；(2)頭部CT確診為幕上腦出血，血腫量>30 mL，(3)入院后經(jīng)頭部CTA血管成像未發(fā)現(xiàn)異常血管影像。

排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)外傷性因素腦出血；(2)凝血功能障礙和血液性疾病腦出血；(3)顱內(nèi)腫瘤性出血、出血性腦梗死。

1.2研究方法收集幕上腦出血患者的一般臨床資料并進(jìn)行分析。一般資料納入性別、年齡、飲酒、吸煙，既往病史，包括糖尿病、高血壓。臨床資料包括血腫大小、治療方式。并發(fā)癥包括肺部感染、再出血、上消化道出血、深靜脈血栓、顱內(nèi)感染。

1.3治療方法

1.3.1 傳統(tǒng)開顱手術(shù)：對于基底節(jié)區(qū)和丘腦血腫一般使用弧形切口，經(jīng)側(cè)顳入路，表淺皮質(zhì)血腫則采用臨近血腫區(qū)域行“馬蹄形”切口，經(jīng)腦溝入路。切開頭皮及取下骨瓣后剪開硬腦膜，顯微鏡下清除血腫；對于血腫潰入腦室者根據(jù)情況行腦室外引流。血腫清除滿意后，嚴(yán)密縫合硬腦膜，還原骨瓣。

1.3.2 CT定位微創(chuàng)手術(shù)：在CT引導(dǎo)下，選取血腫最大層面為穿刺矢狀面，對矢狀面、正中矢狀面距離進(jìn)行測量，確定穿刺部位，選擇合適的穿刺針，確認(rèn)穿刺路徑與進(jìn)針深度。局部麻醉，使用一次性YL-1顱內(nèi)血腫穿刺針實(shí)施血腫穿刺，避免側(cè)裂區(qū)血管。使用電鉆驅(qū)動(dòng)穿刺針穿過顱骨至硬腦膜下腔，拔出電鉆，與塑料針芯(鈍頭)連接，順勢進(jìn)入血腫里面。拔出鉆芯，部分可見陳舊血性液體溢出，用10 mL注射器對血腫部位行緩慢抽吸，計(jì)量抽吸出血腫，抽出總的血腫量的1/3～1/2即可。對殘余血腫，術(shù)后第1天，用2萬U尿激酶+2 mL生理鹽水保留2 h后開放引流，1次/d，連續(xù)3天即可，術(shù)后第4天復(fù)查CT，決定是否拔出穿刺針，經(jīng)過3 d引流，95%的患者血腫引流清除滿意。

1.4隨訪主要通過電話隨訪，采用日常生活活動(dòng)能力量表(ADL)評分進(jìn)行出院后6個(gè)月時(shí)的預(yù)后評估。Ⅰ級：全部社會、家庭日常生活能力正常；Ⅱ級：恢復(fù)部分社會能力能、獨(dú)立完成日常生活；Ⅲ級：部分恢復(fù)日常生活能力，拄拐能行走；Ⅳ級(重殘)：臥床不起，日常生活完全不能自理；Ⅴ級：植物生存狀態(tài)。其中，ADL分級Ⅰ～Ⅲ級表示預(yù)后良好，Ⅳ～V級表示預(yù)后不良。

2 結(jié)果

2.12組并發(fā)癥比較2組上消化道出血、肺部感染、深靜脈血栓差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；開顱手術(shù)治療組再出血、顱內(nèi)感染發(fā)生率均高于微創(chuàng)手術(shù)治療組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組并發(fā)癥比較 [n(%)]Table 2 Comparison of complications between two groups [n(%)]

2.22組療效比較隨訪6個(gè)月評估預(yù)后，微創(chuàng)手術(shù)治療組預(yù)后良好率高于開顱手術(shù)治療組，病死率低于開顱手術(shù)治療組，組間比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 2組預(yù)后比較 [n(%)]Table 3 Comparison of prognostic between two groups [n(%)]

3 討論

腦出血具有發(fā)病率高、病死率高、致殘率高的特點(diǎn)，腦出血后引起腦組織損傷，尤其是較大血腫量，腦組織損傷更為嚴(yán)重，手術(shù)的目的主要是通過清除血腫快速解除血腫的占位效應(yīng)，從而減輕不良反應(yīng)及周圍腦組織水腫[8]。對于血腫占位效應(yīng)明顯、高顱內(nèi)壓明顯的患者，在最短時(shí)間內(nèi)手術(shù)清除血腫，及時(shí)解除腦組織受壓，降低高顱壓，最大限度保護(hù)神經(jīng)功能，為腦功能恢復(fù)創(chuàng)造有利條件[9]。本研究中，顱內(nèi)大量血腫(幕上出血量>30 mL)、高顱壓癥狀體征明顯，給予手術(shù)治療[10-11]。手術(shù)治療可以快速清除血腫，解除機(jī)械壓迫，快速緩解顱內(nèi)壓，是治療高血壓腦出血的重要方法。雖然，STICHII研究納入601例自發(fā)性大腦淺表腦出血患者，與保守治療相比，手術(shù)治療清除血腫并無顯著臨床療效，只有輕微的生存優(yōu)勢。文獻(xiàn)報(bào)道，對于血腫量大、高顱壓癥狀明顯或腦疝患者，積極手術(shù)治療在拯救患者生命方面是有效的[12-14]。運(yùn)用精準(zhǔn)立體定向穿刺設(shè)備(如立體定向儀等)，建立手術(shù)通道，并局部給予尿激酶溶栓藥物，腦出血的微創(chuàng)手術(shù)治療得到發(fā)展。一項(xiàng)多中心隨機(jī)對照研究分析了微創(chuàng)手術(shù)+尿激酶沖洗清除血腫治療幕上腦出血(≥20 mL)的預(yù)后，認(rèn)為腦出血后72 h內(nèi)行微創(chuàng)手術(shù)聯(lián)合尿激酶沖洗治療是有效的，并能夠減輕灶周水腫，有改善180 d神經(jīng)功能的趨勢[15-16]。因此，分析幕上腦出血患者不同手術(shù)治療方式即微創(chuàng)手術(shù)治療與開顱手術(shù)治療的療效，對指導(dǎo)臨床治療具有重要意義。

MISTIEⅢ研究評估了微創(chuàng)手術(shù)聯(lián)合尿激酶治療幕上腦出血(≥30 mL)的療效，發(fā)現(xiàn)微創(chuàng)治療是安全的，有助于降低360 d的病死率[17]。本組幕上腦出血手術(shù)治療患者中，開顱手術(shù)治療的患者病死率與微創(chuàng)手術(shù)比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，與文獻(xiàn)報(bào)道相似。國內(nèi)一項(xiàng)研究對比了微創(chuàng)手術(shù)+尿激酶治療腦出血與小骨窗開顱血腫清除治療30～80 mL幕上腦出血的療效與安全性，發(fā)現(xiàn)微創(chuàng)手術(shù)+尿激酶治療組顯著降低了術(shù)后再出血風(fēng)險(xiǎn)(8.8% vs 21.4%)和90 d時(shí)的病死率，提高了患者90 d的日?；顒?dòng)能力[18]。本研究顯示，微創(chuàng)手術(shù)組良好預(yù)后率明顯高于開顱手術(shù)組(P<0.05)。2018 年的一篇薈萃分析納入15項(xiàng)高質(zhì)量隨機(jī)對照試驗(yàn)共2 152例患者，研究顯示，與傳統(tǒng)開顱清除血腫手術(shù)相比，微創(chuàng)清除血腫手術(shù)治療幕上腦出血有更好療效，各種微創(chuàng)手術(shù)治療(立體定向溶栓、內(nèi)窺鏡等)以及手術(shù)時(shí)機(jī)不同做微創(chuàng)手術(shù)治療(24 h內(nèi)或 72 h內(nèi))皆能獲益[19]。

腦出血的手術(shù)治療方法很多，各有特點(diǎn)。血腫穿刺引流術(shù)快捷、簡單，但有血腫清除率時(shí)間稍長、非直視下手術(shù)、穿刺時(shí)出血止血困難等缺點(diǎn)，且術(shù)后置管引流時(shí)間長，增加顱內(nèi)感染的概率。開顱血腫清除術(shù)的顱內(nèi)血腫清除率較高，但手術(shù)時(shí)間長、術(shù)中腦組織牽拉重，引起繼發(fā)性腦損傷。雖然微創(chuàng)手術(shù)為盲穿操作，在穿刺操作中有傷及血管風(fēng)險(xiǎn)，操作前均實(shí)施頭顱CTA 檢查進(jìn)行病因篩查，從而最大限度降低操作中因血管病變所致再出血，提高患者良好預(yù)后率。微創(chuàng)手術(shù)操作時(shí)創(chuàng)傷小，手術(shù)時(shí)間短，能夠讓患者從微創(chuàng)手術(shù)中獲益。