阮健秋 張紅環(huán) 陳欣 林健玲 黃婧 康麗玲

廣義的醫(yī)源性損傷是由于從事醫(yī)療、防疫等醫(yī)療相關人員的言談、操作行為不慎以及醫(yī)療相關操作的副作用而造成的患者生理或心理上的損傷。臨床上醫(yī)源性損傷主要是指患者在就醫(yī)過程中，醫(yī)者主觀上無過錯或過失、在客觀上對患者造成的處于治療目的的符合技術(shù)、倫理、法律要求的有限而必要的損傷。醫(yī)源性損傷如果未能及時發(fā)現(xiàn)或者處理不當，也會造成嚴重后果。腹部臟器中腎臟相對較為容易發(fā)生醫(yī)源性腎損傷，多見于經(jīng)皮腎活檢、經(jīng)皮腎取石、部分腎切除、腎移植等，這可能與腎臟組織本身的結(jié)構(gòu)有關。超聲的優(yōu)勢是無創(chuàng)，操作相對簡單，可重復操作，對患者無影響，是臨床用于實質(zhì)臟器損傷的常用檢查方法之一[1，2]。超聲造影是利用造影劑使后散射回聲增強，提高超聲診斷的分辨力、敏感性、特異性，隨著超聲技術(shù)的不斷發(fā)展，超聲造影已經(jīng)成為診斷實質(zhì)性臟器的重要檢查方法之一[3，4]。本研究分析超聲造影在診斷醫(yī)源性腎臟損傷中的應用價值，以期為臨床診斷治療提供參考，現(xiàn)報道如下。

1 材料與方法

1.1 一般資料回顧性分析2017年1月～2019年6月在我院診斷治療的醫(yī)源性腎損傷患者30例的臨床資料。納入標準[5]：因經(jīng)皮腎活檢導致的醫(yī)源性腎損傷者，表現(xiàn)為腎損傷，可見肉眼血尿，無血壓下降，無失血性貧血。排除標準：嚴重的腎損傷需要手術(shù)治療者；對造影劑過敏者；失血性貧血者；血壓下降者；需要輸血治療者；獨腎者。30例為經(jīng)皮腎活檢穿刺出血。

1.2 超聲造影檢查儀器為日本東芝彩超Aplio500。機械指數(shù)（MI）0.06，探頭6C1。造影劑為意大利博萊科（Bracco）聲諾維（Sonovue）。肘靜脈團注，觀察超聲造影結(jié)果，對損傷進行分級，分級標準參考AAST（美國創(chuàng)傷協(xié)會1995年分級）標準[6]，Ⅰ級為挫傷，鏡下或肉眼血尿，泌尿系檢查正常，超聲下血腫在包膜下，無腎實質(zhì)損傷；Ⅱ級為裂傷，腎實質(zhì)裂傷，深度＜1cm，無尿外滲，超聲下血腫局限于腹膜后、腎區(qū)的腎周血腫；Ⅲ級為裂傷，腎實質(zhì)裂傷深度超過1cm，無集合系統(tǒng)破裂或者尿外滲；Ⅳ級為裂傷，腎損傷貫穿腎皮質(zhì)髓質(zhì)和集合系統(tǒng)，超聲造影顯示腎動脈、腎靜脈主要分支損傷，造影劑溢出；Ⅴ級為裂傷，腎臟破裂，血管損傷，腎門血管撕裂，離斷，伴腎臟無供血。本次納入研究的患者均為Ⅱ級。

2 結(jié)果

2.1 超聲造影診斷結(jié)果2017年1月～2019年6月共631例患者行腎臟穿刺活檢術(shù)，其中對30例穿刺活檢術(shù)后立即出現(xiàn)腎臟血腫及/或局部加壓止血半小時后血腫體積增大者進行即時超聲造影，進行是否存在活動性出血的評估。30例患者經(jīng)皮腎活檢穿刺出血，均為Ⅱ級損傷。動脈相腎動脈特征在損傷區(qū)中斷，在實質(zhì)相損傷區(qū)較正常腎實質(zhì)增強延遲，在消退期正常腎組織造影劑回聲減弱，而損傷區(qū)仍然較強。血腫形成者各時相均無增強效應。腎周活動性出血可見腎周造影劑彌散。1例在放射介入DSA 下行出血腎小葉間動脈栓塞術(shù)使活動性出血停止，其余病例均經(jīng)保守治療，通過超聲造影病情監(jiān)測，經(jīng)過加壓壓迫，出血逐漸停止。

2.2 典型病例該患者為經(jīng)皮活檢穿刺后腎出血，穿刺后觀察腎臟下極實質(zhì)腎周小血腫形成，局部壓迫止血15min 后復查超聲，血腫增大，提示壓迫止血效果欠佳，立即行超聲造影檢查，顯示腎周有不規(guī)則出血，判斷為Ⅱ級損傷，超聲造影提示腎臟下極穿刺口處見細帶狀造影劑分布，延伸至血腫區(qū)域，血腫區(qū)域見不規(guī)則造影劑彌散。5h 后復查血色素由109g/L 下降至89g/L，復查超聲造影，血腫體積無明顯增大但腎臟下極穿刺口仍見細帶狀造影劑顯影，血腫區(qū)域內(nèi)見小范圍造影劑局限性分布，余血腫區(qū)域內(nèi)未見明顯造影劑分布，呈腎實質(zhì)內(nèi)及腎周假性動脈瘤樣聲像改變，提示仍有活動性出血?？赡芗訌妷浩戎寡獕浩赛c欠佳，故超聲造影提示出血點位置加強壓迫，腰腹部同時以沙袋加壓。繼續(xù)加強壓迫止血，第2 天超聲造影提示出血點未見出血，腎周無造影劑彌散。見圖1～5。

圖3 立即超聲造影提示腎周不規(guī)則出血

圖4 壓迫止血5h 后仍可見出血，但范圍縮小

3 討論

腎皮質(zhì)血流灌注豐富，大約占腎血流量的90%，這可能是進行腎臟穿刺等醫(yī)療操作時容易發(fā)生損傷出血的解剖原因。醫(yī)源性腎損傷最常見的原因包括經(jīng)皮腎活檢、經(jīng)皮腎取石術(shù)、部分腎切除、腎移植術(shù)等，腎盂內(nèi)切開術(shù)也可導致醫(yī)源性腎損傷，可分為血管性損傷與滲液。常見的醫(yī)源性腎損傷主要是出血、血腫形成，也可導致撕裂或者損傷動脈，導致腎動脈主干、腎實質(zhì)內(nèi)假性動脈瘤形成[7]。腎穿刺術(shù)醫(yī)源性腎損傷較常見，包括動靜脈瘺、腎內(nèi)假性動脈瘤、動脈夾層和腎盞動脈瘺等[8]。本研究納入的主要為經(jīng)皮活檢術(shù)的醫(yī)源性腎損傷的患者。超聲造影結(jié)果顯示患者均為Ⅱ級損傷，主要表現(xiàn)為出血，血腫形成，超聲下可見血腫區(qū)造影劑彌散表現(xiàn)。

超聲造影（Ultrasonic Contrast）又稱聲學造影（Acoustic Contrast），是利用造影劑使后散射回聲增強，明顯提高超聲診斷的分辨力、敏感性和特異性的技術(shù)[9]。隨著儀器性能的改進和新型聲學造影劑的出現(xiàn)，超聲造影已能有效增強心肌、肝、腎、腦等實質(zhì)性器官的二維超聲影像和血流多普勒信號，反映和觀察正常組織和病變組織的血流灌注情況，已成為超聲診斷的一個十分重要和很有前途的發(fā)展方向。超聲造影是通過造影劑來增強血液的背向散射，使血流清楚顯示，從而達到對某些疾病進行鑒別診斷目的的一種技術(shù)。由于在血液中的造影劑回聲均勻，而且造影劑是隨血液流動的，不易產(chǎn)生偽像。聲學造影劑為微泡，有良好的散射性、能產(chǎn)生豐富的諧波以及受聲壓作用下具有破裂效應等三個重要特性[10]。高質(zhì)量的新型聲學造影劑應具有如下特 點[11，12]：①高安全性、低副作用；②微泡大小均勻，直徑小于10μm 并能控制，可自由通過毛細血管，有類似紅細胞的血流動力學特征；③能產(chǎn)生豐富的諧波；④穩(wěn)定性好。本次研究中選擇意大利博萊科（Bracco）聲諾維（Sonovue）造影劑，是第二代微氣泡造影劑，其內(nèi)含高密度的惰性氣體六氟化硫，穩(wěn)定性好，造影劑有薄而柔軟的外膜，在低聲壓的作用下，微氣泡也具有好的諧振特性，振而不破，能產(chǎn)生較強的諧波信號，可以獲取較低噪聲的實時諧波圖像，這種低MI的聲束能有效保存臟器內(nèi)的微泡而不被擊破，有利于較長時間掃描各個切面。正常情況下腎臟皮質(zhì)血流灌注相對穩(wěn)定，當受損害時，無論彌散性或者局限性，受損害皮質(zhì)或者局部病灶血流灌注發(fā)生改變，這是超聲造影可用于腎臟損害診斷的原理之一。李華等[13]評價超聲造影用于急性腎損傷患者腎臟血流灌注水平，結(jié)果顯示，其對患者腎臟功能狀態(tài)判定及預后評估有較好的應用價值。超聲造影在評價血流動力學改變方面具有較高的敏感性，可用于監(jiān)測腎損傷時血流灌注異常，能夠早期診斷腎損傷。張國慧等[14]比較超聲造影與SPECT 腎動態(tài)顯像在原發(fā)性高血壓早期腎損傷的診斷，結(jié)果顯示，超聲造影對早期腎損傷更敏感，能更早地為臨床提供簡單、安全、實時、靈敏的腎損傷檢測指標。本次研究中，醫(yī)源性腎損傷的原因主要為經(jīng)皮穿刺活檢，未出現(xiàn)更嚴重損傷，超聲造影可明確損傷部位和情況，確定保守治療或其他治療。

超聲造影具有操作簡單、診斷準確、能夠準確找出出血點，可以更好地指導體外準確按壓出血點，更好地止血，降低需要介入栓塞止血的幾率。缺點是需要外周靜脈注射造影劑，有一定的創(chuàng)傷性，只能獲得局部以及鄰近病灶資料，造影增強效果受到造影劑劑量、推注時間的影響，并且增強持續(xù)時間相對有限，可能會影響判斷[15]。但總體來說，超聲造影對醫(yī)源性腎損傷的診斷、指導治療仍具有較高的臨床價值。

綜上所述，醫(yī)源性腎損傷超聲造影可明確醫(yī)源性腎損傷的出血情況、出血位置，并監(jiān)測病情變化，為臨床制定治療方案提供參考。