潘東山 楊水法 洪德時 王飛 王俊龍 楊恩明 王世先

腎下盞結(jié)石是泌尿外科的常見病，其治療方式較多，其中體外沖擊波碎石后結(jié)石清除率不理想，近年來微創(chuàng)治療方式及器械輔助治療系統(tǒng)的發(fā)展為臨床提供了更為精準的治療方式。2017年1月～2019年6月我科對117例臨床診斷為腎下盞結(jié)石的患者分別采用GPS超聲定位聯(lián)合微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)、微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)（minimally invasive percutaneous nephrolithotripsy，mPCNL）治療，通過對比兩種手術(shù)方式在治療直徑為10～20mm 的腎下盞結(jié)石的臨床療效及安全性，為有手術(shù)指征的腎下盞結(jié)石患者提供手術(shù)方式選擇依據(jù)，現(xiàn)報道如下。

1 材料與方法

1.1 一般資料本研究經(jīng)我院倫理委員會批準，采用隨機雙盲分組的方式，選擇我院2017年1月～2019年6月因腎結(jié)石需住院手術(shù)的患者117例，男72例，女45例，年齡18～65歲。納入標準：①均行泌尿系彩超、泌尿系CT 檢查明確診斷；②均為單純性單側(cè)腎下盞結(jié)石（結(jié)石直徑10～20mm）；③均無微創(chuàng)手術(shù)禁忌。排除標準：①腎臟多發(fā)或多盞結(jié)石患者；②腎功能明顯不全患者；③凝血功能異?；颊?；④畸形腎結(jié)石患者；⑤孕婦和兒童；⑥曾有尿路結(jié)石手術(shù)史患者。所有患者主要癥狀為血尿、患側(cè)腰部疼（酸）痛等，伴局限性腎下盞積水29例，將所有患者分成GPS超聲定位聯(lián)合微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)組（GPSmPCNL 組）和微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)組（mPCNL組）。選擇兩名對GPS 使用及mPCNL 操作均有豐富經(jīng)驗的泌尿外科醫(yī)生作為手術(shù)醫(yī)生。GPS-mPCNL組60例，mPCNL 組57例，兩組在性別、年齡、結(jié)石大小、局限性腎盞積水程度及曾經(jīng)行ESWL例數(shù)等方面差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性（表1）。

表1 兩組患者基本資料比較

1.2 治療方法

1.2.1 GPS-mPCNL 組 采用全麻，取截石位，將輸尿管導(dǎo)管逆行插入患側(cè)輸尿管內(nèi)25～28cm，同時與導(dǎo)尿管固定一起，持續(xù)生理鹽水滴注造成人工腎積水，然后改為俯臥位，墊高腰部約5cm，通過彩超了解患腎位置與周圍組織的關(guān)系，以及腎下盞結(jié)石位置、大小及腎盂、腎盞積水情況，并確定穿刺腎盞。以腋后線和肩胛線之間為穿刺點，位于第11 肋間或12 肋緣之間。彩超確定目標腎盞后，開啟GPS定位功能，固定彩超探頭，穿刺針為GPS 專用針，采用探頭端側(cè)進針法，穿刺針指示線校準由超聲顯示屏右下方的探頭圖像完成，綠色框時顯示指示線即為穿刺路徑推入穿刺針可進入目標腎盞，撤除GPS專用針芯，有尿液溢出后置入導(dǎo)絲，沿導(dǎo)絲行經(jīng)皮腎通道擴張至F16。EMS 腎鏡經(jīng)已擴張通道進入腎內(nèi)，找到并以擴張鞘固定腎下盞結(jié)石，使用超聲彈道機行碎石及吸出碎石，檢查未見結(jié)石后將F6雙J 管置入輸尿管內(nèi)，術(shù)后2～4 周取出，保留F16腎造瘺管，術(shù)后5d 拔管，導(dǎo)尿管3d 后拔除。

1.2.2 mPCNL 組 采用全麻，取截石位，將輸尿管導(dǎo)管插入患側(cè)輸尿管內(nèi)25～28cm，同時與導(dǎo)尿管固定一起，持續(xù)生理鹽水滴注造成人工腎積水，然后改為俯臥位，墊高腰部約5cm，在第11 肋間或12 肋下，在B 超引導(dǎo)下在腋后線與肩胛下角線間穿刺到目標腎盞，沿導(dǎo)絲行經(jīng)皮腎通道擴張至F16。EMS腎鏡經(jīng)已擴張通道進入腎內(nèi)，找到并以擴張鞘固定

腎下盞結(jié)石，使用超聲彈道機進行碎石及吸出碎石。檢查未見結(jié)石后將F6 雙J 管置入輸尿管內(nèi)，術(shù)后2～4 周取出，保留F16 腎造瘺管，術(shù)后5d 拔管，導(dǎo)尿管3d 后拔除。

1.3 觀察項目兩組患者穿刺成功時間、手術(shù)時間、出血總量、術(shù)后并發(fā)癥、住院時間、住院費用及需輔助ESWL 治療患者例數(shù)。術(shù)后3d 均行CT 復(fù)查了解結(jié)石清除率（I期結(jié)石清除率）。殘余結(jié)石直徑≤4mm，認定為手術(shù)成功。殘余結(jié)石直徑＞4mm 時，應(yīng)采用ESWL。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法數(shù)據(jù)用統(tǒng)計軟件SPSS 18.0 處理。計量資料用均數(shù)±標準差（±s）表示，兩組間比較采用t檢驗，計數(shù)資料比較采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

在穿刺成功時間、手術(shù)時間、出血總量及Ⅰ期結(jié)石清除率（術(shù)后3d）和住院費用方面，兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。兩組在住院時間、并發(fā)癥、術(shù)后需配合ESWL 治療的例數(shù)、術(shù)后6 周結(jié)石總清除率方面比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表2。

GPS-mPCNL組并發(fā)癥3例（5.0%），其中術(shù)后發(fā)熱2例（1例膿毒血癥，加強抗炎后治愈；另1例為普通發(fā)熱，抗炎后治愈）；術(shù)后7d 傷口漏尿1例，加壓包扎后愈合良好。mPCNL 組并發(fā)癥5例（8.8%），其中術(shù)后發(fā)熱3例（1例膿毒血癥，更改亞胺培南抗炎處理后得到有效控制，另2例為普通發(fā)熱，抗炎后治愈）；2例術(shù)后出血，1例經(jīng)輸血等保守治療治愈，經(jīng)腎動脈造影和高選擇性腎動脈栓塞治療遲發(fā)性出血1例。兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義。

表2 兩組術(shù)后臨床療效及并發(fā)癥比較

3 討論

腎下盞結(jié)石在泌尿外科較為常見，其處理方式較多。近年來的臨床資料表明，ESWL 對腎下盞結(jié)石的治療效果不理想，多次ESWL可引起腎萎縮，腎功能不可逆損害[1]。國外學(xué)者[2]研究表明ESWL對于腎下盞中等結(jié)石（直徑10～20mm）的結(jié)石清除率僅為52%，究其原因，主要是腎下盞與腎盂夾角較小，由低向高排出易導(dǎo)致碎石不易排出或排凈，這早在2013年的EUA 指南[3]結(jié)石相關(guān)章節(jié)中指出，腎下盞結(jié)石行體外沖擊波碎石處理后無石率低，采用PCNL技術(shù)治療腎下盞結(jié)石，其結(jié)石清除率高，效果理想。由于微創(chuàng)技術(shù)和輔助設(shè)備系統(tǒng)的快速發(fā)展，mPCNL 成功治療腎結(jié)石得到業(yè)界充分認可，尤其在腎下盞結(jié)石（直徑10～20mm）方面，許多學(xué)者及指南[4～6]選擇處理腎下盞結(jié)石方式包括ESWL、軟鏡、經(jīng)皮腎鏡碎石等，雖然ESWL 避免了對人體的直接創(chuàng)傷，但其缺點是對腎下盞結(jié)石具有低清石率及高結(jié)石復(fù)發(fā)率。因此mPCNL 成為治療腎下盞結(jié)石的主流手術(shù)治療方式之一，這與國內(nèi)外專家學(xué)者所得結(jié)論一致[7，8]。

目前大部分泌尿外科醫(yī)師采用彩超定位引導(dǎo)穿刺行PCNL 處理腎結(jié)石，國內(nèi)學(xué)者許清泉等[9]相關(guān)研究提示：學(xué)習(xí)B 超引導(dǎo)PCNL 建立經(jīng)皮腎通道需要在完成30例以上的PCNL 后才能熟悉在彩超引導(dǎo)下建立經(jīng)皮腎通道。因此國內(nèi)外學(xué)者在嘗試通過對穿刺針和導(dǎo)向裝置的改進來提高穿刺成功率，并且分析彩超穿刺失敗的相關(guān)因素，采用導(dǎo)向定位穿刺可以提高穿刺成功率[10，11]。劉建河等[12]指出超聲穿刺架多數(shù)僅能從側(cè)端進針，超聲束和穿刺針的方向夾角很小，進針方向相對固定，且穿刺針需要隨探頭擺動，不易獲得觀察切面與穿刺路徑一致的理想界面，尤其是初學(xué)者，使用超聲定位穿刺時，常有找不到穿刺針的情況，GPS超聲穿刺導(dǎo)航系統(tǒng)[13]是利用磁場對非屏蔽物體的穿透性來實施非可視狀態(tài)下的實時定位技術(shù)，在特定磁場范圍內(nèi)，利用帶有接收器的超聲探頭和專用的GPS 套管針內(nèi)有接收電磁波的裝置，經(jīng)過計算機處理后將穿刺針的位置信息和超聲圖像進行匹配，鎖定目標腎盞，可精準地看到穿刺針在組織中的穿刺軌跡，可模擬套管針的穿刺軌跡，在超聲圖像中顯示出一條最佳的穿刺路徑。即使在非同一平面的情況下也能精確地引導(dǎo)整個穿刺過程[14，15]，本研究中患者應(yīng)用GPS 導(dǎo)航定位穿刺進行mPCNL，共完成60例腎下盞結(jié)石的治療，與常規(guī)定位穿刺相比，穿刺到目標腎盞時間明顯縮短（P＜0.05）。

mPCNL 雖然對腎臟造成的損傷較小，可減少術(shù)中出血量和術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，但是術(shù)中術(shù)后需改變體位，建立通道時仍可能發(fā)生感染、出血等并發(fā)癥[16]，胡常華等[17]分析了312例腎結(jié)石行mPCNL 術(shù)患者中存在26例出血，并輸血治療，而且提示手術(shù)時間延長會增加患者出血幾率。本研究中mPCNL 組手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率為8.8%，其中發(fā)熱 3例、出血2例，較GPS-mPCNL 組手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率高，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。本研究兩組均無感染性休克、失血性休克等情況發(fā)生。

GPS超聲定位聯(lián)合微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)建立經(jīng)皮穿刺通道進入腎臟至目標結(jié)石，超聲穿刺定位還可實時監(jiān)測腎臟的供血圖像，了解血管分布情況，從穹窿部進入能夠有效避開主要血管，具有出血少、創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點[18，19]。本研究中，GPS超聲定位聯(lián)合mPCNL 在一次性穿刺成功時間、手術(shù)時間、出血總量及Ⅰ期結(jié)石清除率方面與mPCNL 相比，差異有統(tǒng)計學(xué)意義，這與鄭煜等[20]研究結(jié)果一致。而在住院費用上GPS-mPCNL 組較高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義，而住院時間、結(jié)石總清除率等方面比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義。

總之，在腎下盞結(jié)石治療方面，我們認為GPS影像定位系統(tǒng)在穿刺上可以根據(jù)穿刺軌跡調(diào)整穿刺的深度及角度，達到精準穿刺目的，取得精準治療效果，就mPCNL 而言是安全有效的，尤其適用于初學(xué)者，為其行mPCNL 時提供了一種全新的引導(dǎo)穿刺方法。