閆博宇 潘麗華 高永紅 朱婧 巢璟帆 黃星

心房纖顫（房顫）是一種常見的心律失常表現(xiàn)，可引起血栓栓塞等多種并發(fā)癥。房顫隨年齡增加，患病率逐漸增長，60歲以下人群患病率約為1%，75～84歲人群患病率升至12%，80歲以上人群患病率可超過33%[1，2]。近年來隨著人們生活水平的普遍改善，非瓣膜性房顫的發(fā)生已超過風(fēng)濕性心臟病成為我國老年群體發(fā)生房顫的主要原因。但非瓣膜性房顫發(fā)病機(jī)制尚未完全清楚，既往多認(rèn)為是微折返[2]，近年來研究發(fā)現(xiàn)炎癥和氧化應(yīng)激均參與房顫的發(fā)生和發(fā)展[3]。紅細(xì)胞分布寬度（RDW）、血小板分布寬度（PDW）是反映外周紅細(xì)胞體積和血小板體積大小變異性的參數(shù)。近年研究表明RDW、PDW是急性冠脈綜合征、心力衰竭、腦卒中患者不良預(yù)后的獨(dú)立預(yù)測因素，且可能與房顫發(fā)病相關(guān)[4～8]。本研究旨在探討血細(xì)胞參數(shù)與老年非瓣膜性房顫發(fā)病的相關(guān)性。

1 材料與方法

1.1 一般資料選擇2018年3月～2019年6月在蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院行健康體檢發(fā)現(xiàn)非瓣膜性房顫的老年患者126例，納入房顫組。其中男88例，女38例，年齡60～85歲，平均（74.70±6.17）歲。同期健康體檢無房顫的老年患者116例納入對照組，其中男75例，女41例，年齡60～87歲，平均（74.19± 6.58）歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡≥60歲，靜息狀態(tài)下，12導(dǎo)聯(lián)心電圖提示房顫，即心電圖無明顯P 波，可見不規(guī)則的心房纖顫波，R-R 間期不等。排除標(biāo)準(zhǔn)：致心律失常右室心肌病、肥厚或擴(kuò)張型心肌病、心臟瓣膜病；長R-R 間期、存在病態(tài)竇房結(jié)綜合征、Ⅱ度以上房室傳導(dǎo)阻滯等心律失常或電解質(zhì)紊亂。本研究得到醫(yī)院倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)。記錄所有符合入選標(biāo)準(zhǔn)的研究對象的年齡、性別，測量并記錄體重、身高、血壓等一般體格檢查指標(biāo)。完善12 導(dǎo)聯(lián)心電圖。根據(jù)檢查最終結(jié)果評估有無高血壓疾病、冠心病、糖尿病。

1.2 方法入選者空腹12h 后，抽取靜脈血6～9ml。采用Sysmex XE-2100 全自動(dòng)血液分析儀進(jìn)行化驗(yàn)分析血常規(guī)：包括血小板計(jì)數(shù)（PLT）、平均紅細(xì)胞體積（MCV）、平均血小板體積（MPV）、紅細(xì)胞分布寬度（RDW）、血小板分布寬度（PDW）。采用日立7600 全自動(dòng)生化分析儀化驗(yàn)分析血脂指標(biāo)：甘油三酯（TG）、總膽固醇（TC）、低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）、高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 26.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，分類變量資料以例數(shù)（百分比）表示，組間比較應(yīng)用卡方檢驗(yàn)。定量資料先行正態(tài)性檢驗(yàn)，符合正態(tài)性分布的定量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；不符合正態(tài)分布的定量資料以M（P25，P75）表示，組間比較采用秩和檢驗(yàn)。以是否發(fā)生房顫作為因變量，對單因素分析有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異的指標(biāo)進(jìn)行二元多因素Logistic回歸分析，判斷非瓣膜性房顫的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，并繪制ROC曲線。各統(tǒng)計(jì)量均采用雙側(cè)檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 單因素分析兩組研究對象在年齡、性別、高血壓、糖尿病、冠心病、MPV、TC、TG、HDL-C和LDL-C 等方面，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。房顫組MCV、RDW 以及PDW 均高于對照組，而PLT低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 單因素分析

2.2 多因素Logistic回歸分析以是否存在非瓣膜性房顫為因變量，對單因素分析中有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異的指標(biāo)進(jìn)行二元多因素Logistic回歸分析，結(jié)果顯示MCV、RDW與PDW為非瓣膜性房顫的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（P＜0.05），見表2。

表2 多因素Logistic回歸分析

2.3 ROC曲線分析以房顫為狀態(tài)變量，為多因素Logistic回歸分析中有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異的變量繪制ROC曲線。結(jié)果顯示RDW∶AUC 0.587，95%CI 0.516～ 0.659，最佳臨界值0.154，敏感性0.714，特異性0.44；PDW∶AUC 0.666，95%CI 0.597～0.734，最佳臨界值0.319，敏感性0.397，特異性0.922；MCV∶AUC 0.623，95%CI 0.552～0.694，最佳臨界值0.234，敏感性0.69，特異性0.543。ROC曲線提示RDW、PDW、MCV 均對老年非瓣膜性房顫有一定的預(yù)測價(jià)值，且PDW 預(yù)測價(jià)值優(yōu)于RDW和MCV（圖1）。

圖1 ROC曲線

3 討論

近幾十年來，發(fā)達(dá)國家和發(fā)展中國家房顫的發(fā)病率均有不同程度的升高。房顫可誘發(fā)血栓栓塞、中風(fēng)、神經(jīng)損傷和臟器衰竭等并發(fā)癥，導(dǎo)致醫(yī)療費(fèi)用上升，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。房顫是一種多因素疾病，有較為復(fù)雜的分子遺傳學(xué)機(jī)制和生理機(jī)制，部分發(fā)生機(jī)制尚無明確定論，主要集中在電重構(gòu)機(jī)制、結(jié)構(gòu)重構(gòu)機(jī)制、氧化應(yīng)激機(jī)制和炎癥機(jī)制[9]。此外，有研究表明Virchow 氏三聯(lián)征對預(yù)測房顫也起到重要作用，其包括血管壁完整性破壞、血液高凝狀態(tài)和血流停滯，表明血栓前狀態(tài)也是房顫的一種重要病理生理機(jī)制[10，11]。

血小板來源于成熟的骨髓巨核細(xì)胞脫落的小塊胞質(zhì)，參與凝血，可以修補(bǔ)血管破損，還可以參與血管內(nèi)皮修復(fù)、防止血管動(dòng)脈粥樣硬化。PDW是反映血液內(nèi)血小板容積變異的參數(shù)，體現(xiàn)血小板體積均一性高低。有研究表明PDW可增加心血管不良事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[12]。本研究中，我們對房顫患者與竇性心律患者的血小板細(xì)胞和分布寬度進(jìn)行研究，結(jié)果顯示，房顫的發(fā)生與PDW 升高和血小板減少密切相關(guān)。其作用機(jī)制可能與血小板活化后血小板顆粒及其成分進(jìn)入循環(huán)以及β-血小板球蛋白和血小板因子4 等因子在血小板細(xì)胞激活過程中分泌到周圍介質(zhì)中[13，14]，并刺激其他細(xì)胞進(jìn)一步誘發(fā)炎性反應(yīng)有關(guān)。

房顫組MCV、RDW水平顯著高于對照組，其可能機(jī)制為RDW是應(yīng)用全自動(dòng)血細(xì)胞計(jì)數(shù)儀在短時(shí)間內(nèi)測量10 萬個(gè)紅細(xì)胞體積大小變化而計(jì)算出的變異系數(shù)，它可以及時(shí)、準(zhǔn)確地反映紅細(xì)胞體積大小的變異性。有研究指出RDW是體內(nèi)炎癥和氧化應(yīng)激的新標(biāo)志物[12]，部分研究證實(shí)RDW是冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性疾病、心力衰竭、腦卒中等患者的新型預(yù)測因素[15～17]。MCV 則是指人體單個(gè)紅細(xì)胞的平均體積，它是由每升血液中的血細(xì)胞比容除以每升血液中的紅細(xì)胞數(shù)量得來。當(dāng)慢性炎癥和氧化應(yīng)激發(fā)生時(shí)，可能抑制紅細(xì)胞的成熟，幼稚紅細(xì)胞進(jìn)入循環(huán)的數(shù)量增多，導(dǎo)致外周紅細(xì)胞形態(tài)異質(zhì)性增加、體積改變[18，19]，從而與房顫相關(guān)聯(lián)。多因素Logistic回歸分析顯示PDW、RDW和MCV是老年非瓣膜性房顫的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，而ROC曲線提示RDW、PDW、MCV 均有一定的預(yù)測價(jià)值，且PDW預(yù)測價(jià)值優(yōu)于RDW和MCV。

綜上所述，RDW、MCV和PDW可能通過某些途徑，如炎癥和氧化應(yīng)激以及血栓前狀態(tài)等參與非瓣膜性房顫的發(fā)生，其中PDW 預(yù)測價(jià)值最高。而在臨床實(shí)踐中，血細(xì)胞參數(shù)檢測方法簡單、廉價(jià)。因此，其有望作為一種便捷的非瓣膜性房顫預(yù)測方法。因?yàn)楸狙芯績H為單中心、小樣本研究，所以我們期待多中心、大樣本研究以幫助我們進(jìn)一步明確其確切機(jī)制。