張金華 牛潔

糖尿病足（diabetic foot，DF）是糖尿病常見的慢性并發(fā)癥之一，是指由于神經(jīng)病變及各種不同程度的末梢血管病變而導(dǎo)致下肢感染、潰瘍形成和/或深部組織的破壞，包括足部皮膚、軟組織、骨組織等的任何病變[1]。據(jù)統(tǒng)計(jì)[2]，我國DF發(fā)病率約為8.1%，年截肢（趾）率5.1%，年死亡率14.4%，其致殘率和致死率均較高。糖尿病患者因足病而造成截肢者比非糖尿病者高15倍[3]，是引起糖尿病患者肢體殘疾的主要原因，嚴(yán)重威脅糖尿病患者的健康[4]。我科采用高壓氧聯(lián)合西洛他唑治療糖尿病足取得滿意療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 材料與方法

1.1 一般資料選取2016年1月～2018年12月我科確診的糖尿病足潰瘍患者84例，所有患者均符合WHO 糖尿病足的診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]。按照治療方法分為3組，每組28例。HBO組在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上應(yīng)用HBO治療，其中男14例，女14例，平均年齡（64.3±10.8）歲，平均病程（16.5±8.8）d。CLT組在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上應(yīng)用西洛他唑治療，其中男13例，女15例，平均年齡（65.0±10.6）歲，平均病程（15.0±9.7）d。聯(lián)合治療組（HBO+CLT）應(yīng)用高壓氧聯(lián)合西洛他唑治療，其中男15例，女13例，平均年齡（64.9±11.2）歲，平均病程（15.7±9.3）d。3組患者的性別、年齡、病程、潰瘍面積及Wagner 分級(jí)等一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 治療方法所有患者均予以飲食控制、適當(dāng)運(yùn)動(dòng)、胰島素及口服藥物控制血糖，抗菌藥物控制感染等。3組患者血糖控制無明顯差異。HBO組：在基礎(chǔ)治療的基礎(chǔ)上，予以高壓氧治療。高壓氧治療方案[5]：應(yīng)用大型高壓氧艙（上海，GY3200型），勻速加壓15min 至壓力為0.22 MPa（2.2 ATA），穩(wěn)壓后面罩吸純氧20min，休息5min 后，勻速減壓約15min至常壓出艙，每日1次，10d為1個(gè)療程，每個(gè)療程間歇3～5d，再進(jìn)行治療，共治療3個(gè)療程。CLT組：在基礎(chǔ)治療的基礎(chǔ)上，予以西洛他唑片（浙江大冢制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H1096001450），50mg/片，100mg/次，2次/d 口服。聯(lián)合治療組：同時(shí)予以高壓氧及西洛他唑聯(lián)合治療，相關(guān)治療方法同上。

1.3 觀察指標(biāo)及療效評(píng)價(jià)觀察指標(biāo)：①臨床癥狀：包括麻木、疼痛、感覺異常、間歇性跛行、潰瘍面積等。②患側(cè)周圍神經(jīng)傳導(dǎo)速度。主要測(cè)量正中神經(jīng)和腓總神經(jīng)的運(yùn)動(dòng)神經(jīng)傳導(dǎo)速度（MCV）和感覺神經(jīng)傳導(dǎo)速度（SCV）。③患側(cè)足背動(dòng)脈和腘動(dòng)脈血管內(nèi)徑及血流速度。④反映足部血供指標(biāo)：臂踝脈搏波傳導(dǎo)速度（baPWV）、踝肱指數(shù)（ABI）、經(jīng)皮氧分壓（TcPO2）。療效評(píng)價(jià)[6]：主要依據(jù)Wanger 分級(jí)下降情況及自覺癥狀改善程度評(píng)價(jià)療效。痊愈：癥狀消失，潰瘍愈合；顯效：自覺癥狀消失或不明顯，病變下降2級(jí)，潰瘍愈合＞80%；有效：病變下降1級(jí)，潰瘍愈合＞50%，自覺癥狀減輕；無效：自覺癥狀無減輕，潰瘍面積無改善。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 17.0 統(tǒng)計(jì)軟件包對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用單因素方差分析；計(jì)數(shù)資料以百分比表示，采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 治療效果比較經(jīng)過3個(gè)療程的治療后，聯(lián)合治療組總有效率為92.9%，HBO組總有效率為85.7%，CLT組總有效率為78.6%，聯(lián)合治療組顯效率及總有效率顯著高于HBO組和CLT組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 療效比較[n（%）]

2.2 治療前后患肢baPWV、ABI、TcPO2比較3組患者治療后患肢baPWV 較治療前明顯下降，ABI、TcPO2較治療前明顯升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），聯(lián)合治療組較CLT組和HBO組上述指標(biāo)改善更明顯，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

2.3 治療前后周圍神經(jīng)傳導(dǎo)速度比較3組患者治療后MCV、SCV 均較治療前提高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；聯(lián)合治療組較CLT組和HBO組提高更顯著，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

2.4 治療前后患肢血管內(nèi)徑及血流速度水平變化比較3組患者治療后與治療前比較，足背動(dòng)脈及腘動(dòng)脈內(nèi)徑增大，流速增加，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；聯(lián)合治療組較CLT組和HBO組改善更顯著，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表4。

表2 治療前后患肢baPWV、ABI、TcPO2 比較（±s）

表2 治療前后患肢baPWV、ABI、TcPO2 比較（±s）

注：與同組治療前比較，aP＜0.05；與CLT組和HBO組治療后比較，bP＜0.05

組別例數(shù) baPWV（m/s）ABI TcPO2（mmHg）治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后CLT組 28 15.67±1.65 14.39±1.32a 0.73±0.19 0.94±0.09a 37.22±8.71 46.82±8.71a HBO組 28 15.62±1.69 14.12±1.29a 0.70±0.20 0.96±0.11a 36.28±8.90 49.52±8.80a聯(lián)合治療組 28 15.58±1.72 13.25±1.14ab 0.74±0.17 1.18±0.16ab 36.25±8.82 54.68±8.67ab

表3 治療前后周圍神經(jīng)傳導(dǎo)速度比較（m/s,±s）

表3 治療前后周圍神經(jīng)傳導(dǎo)速度比較（m/s,±s）

注：與同組治療前比較，aP＜0.05；與CLT組和HBO組治療后比較，bP＜0.05

組別例數(shù)（n）運(yùn)動(dòng)神經(jīng)傳導(dǎo)速度（MCV）感覺神經(jīng)傳導(dǎo)速度（SCV）正中神經(jīng) 腓總神經(jīng) 正中神經(jīng) 腓總神經(jīng)CLT組 28 治療前 41.2±2.4 36.5±1.8 35.2±2.9 36.0±2.1 治療后 43.7±2.9a 39.0±2.0a 37.8±3.1a 38.7±2.6a HBO組 28 治療前 41.2±2.6 37.2±2.2 35.9±2.3 36.3±2.3 治療后 43.7±2.9a 39.7±2.8a 37.7±2.6a 38.5±2.7a聯(lián)合治療組 28 治療前 41.8±2.3 36.7±2.6 35.6±1.9 36.2±2.0 治療后 46.9±2.7ab 41.5±2.8ab 41.0±2.1ab 41.8±2.4ab

表4 治療前后患肢血管內(nèi)徑及血流速度比較（±s）

表4 治療前后患肢血管內(nèi)徑及血流速度比較（±s）

注：與同組治療前比較，aP＜0.05；與CLT組和HBO組治療后比較，bP＜0.05

組別例數(shù)（n）足背動(dòng)脈 腘動(dòng)脈內(nèi)徑（cm）流速（cm/s）內(nèi)徑（cm）流速（cm/s）CLT組 28 治療前 0.22±0.17 26.20±15.12 0.35±0.16 35.48±8.90 治療后 0.26±0.20a 28.34±18.30a 0.36±0.19a 37.56±10.85a HBO組 28 治療前 0.24±0.15 26.13±16.79 0.36±0.14 34.93±9.05 治療后 0.28±0.19a 28.45±19.09a 0.37±0.20a 37.61±10.57a聯(lián)合治療組 28 治療前 0.23±0.16 25.96±16.80 0.35±0.13 35.60±9.26 治療后 0.30±0.25ab 31.52±19.55ab 0.39±0.18ab 41.59±11.42ab

3 討論

DF 主要表現(xiàn)為足部的感覺異常、麻木疼痛、間歇性跛行等癥狀，嚴(yán)重者可導(dǎo)致潰瘍、壞疽，隨著病變進(jìn)展最后不得不截肢[7]。目前認(rèn)為，血管病變、神經(jīng)病變以及感染因素是導(dǎo)致DF 發(fā)生、發(fā)展的三大主要原因[8]。臨床對(duì)于糖尿病足的治療主要涉及控制血糖、血壓、血脂為基礎(chǔ)的治療，擴(kuò)血管改善微循環(huán)，抗凝、抗血小板聚集，控制感染，局部清創(chuàng)換藥以及介入手術(shù)等治療措施[9]，但部分患者效果不明顯，潰瘍遷延不愈，最終導(dǎo)致足部壞疽，甚至截肢（趾），嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量。因此，探討糖尿病足潰瘍的有效治療措施，是臨床醫(yī)生亟待解決的課題。

高壓氧是指在高壓氧艙中吸入100%的氧氣，壓力大于1個(gè)標(biāo)準(zhǔn)大氣壓，通過呼吸道和血液循環(huán)將氧氣輸送到缺氧組織，以促進(jìn)局部潰瘍愈合的治療方式[10]，其作為糖尿病足潰瘍的輔助治療方法已有50 余年的歷史[11]。有研究顯示，高壓氧治療促進(jìn)糖尿病足潰瘍愈合的機(jī)制可能為[12]：①提高動(dòng)脈血氧分壓，增加血氧彌散距離。高壓氧提高血氧分壓、組織氧分壓和有效血氧彌散半徑，增加了血氧含量，從而有效改善閉塞血管遠(yuǎn)端組織的缺氧狀態(tài)。高壓氧促進(jìn)毛細(xì)血管的開放和功能恢復(fù)，加速毛細(xì)血管增生和側(cè)枝循環(huán)的建立，增加患肢的血供與氧供。②改善微循環(huán)，增加血流速度，促進(jìn)潰瘍愈合。高壓氧減少血小板聚集，降低紅細(xì)胞濾過，增加紅細(xì)胞彈性，降低血細(xì)胞比容，減少紅細(xì)胞生成，加快了血流速度。改善患肢血供，增加營養(yǎng)物質(zhì)供應(yīng)，有利于病變血管的修復(fù)和組織潰瘍的愈合。③促進(jìn)血管新生和血管生成。高壓氧治療可以改善創(chuàng)面毛細(xì)血管通透性，促進(jìn)血管內(nèi)皮細(xì)胞增殖和遷移，促進(jìn)側(cè)枝循環(huán)的建立和新生血管的形成，加快損傷組織修復(fù)。④促進(jìn)神經(jīng)組織的修復(fù)和提高神經(jīng)傳導(dǎo)速度。高壓氧能改善神經(jīng)組織缺血缺氧狀態(tài)，增加雪旺細(xì)胞活力，加速細(xì)胞的有絲分裂和髓鞘形成，促進(jìn)神經(jīng)組織的修復(fù)，從而提高運(yùn)動(dòng)和感覺神經(jīng)傳導(dǎo)速度。⑤控制感染。高壓氧治療可抑制細(xì)菌體內(nèi)某些酶的活性，提高免疫細(xì)胞的吞噬、殺菌能力，增強(qiáng)某些抗菌藥物的抗菌作用。高壓氧治療對(duì)厭氧菌、需氧菌及真菌均有抑制作用。

西洛他唑是一種選擇性強(qiáng)效磷酸二酯酶Ⅲ抑制劑，通過抑制血小板和平滑肌細(xì)胞內(nèi)磷酸二脂酶活性，增加細(xì)胞內(nèi)環(huán)磷酸腺苷水平，擴(kuò)張血管平滑肌，從而達(dá)到改善DF 患者組織供氧和患肢微循環(huán)的作用[13]。同時(shí)，西洛他唑還能抑制多種炎癥因子、抑制血管平滑肌細(xì)胞增殖、保護(hù)神經(jīng)細(xì)胞、調(diào)節(jié)血脂、有效抑制高凝狀態(tài)，具有潛在的抗動(dòng)脈粥樣硬化的作用[14]。西洛他唑的應(yīng)用可以大幅降低糖尿病足患者截肢的風(fēng)險(xiǎn)[15]，并且能明顯改善糖尿病足患者下肢動(dòng)脈的血供[16]。

本研究結(jié)果顯示，經(jīng)過3個(gè)月的治療后，聯(lián)合治療組總有效率為92.9%，顯著高于HBO組（85.7%）和CLT組（78.6%）。3組患者治療后患肢baPWV較治療前明顯下降，ABI、TcPO2、MCV、SCV、動(dòng)脈血流速度較治療前明顯提高，聯(lián)合治療組較CLT組和HBO組改善更明顯，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。提示高壓氧聯(lián)合西洛他唑通過不同作用機(jī)制，共同改善糖尿病足潰瘍患者的baPWV、ABI、TcPO2水平，提高動(dòng)脈血流速度和周圍神經(jīng)傳導(dǎo)速度，促進(jìn)潰瘍組織修復(fù)和愈合，從而改善糖尿病足潰瘍患者的預(yù)后，比單一高壓氧治療或西洛他唑治療效果更顯著。

總之，高壓氧治療或西洛他唑治療對(duì)糖尿病足潰瘍患者均有一定療效，兩者聯(lián)合可明顯改善患者血供，顯著提高愈合率，改善患者臨床癥狀，提高患者生活質(zhì)量，同時(shí)無明顯不良反應(yīng)，值得臨床推廣應(yīng)用。