蔣周芩 舒茂琴 鄧盛榮 柴虹 陳興華 周揚(yáng)

隨著房性心動(dòng)過(guò)速(簡(jiǎn)稱房速)射頻消融術(shù)研究的深入，人們逐漸認(rèn)識(shí)到房速好發(fā)于一些特殊解剖區(qū)域：如界嵴、房間隔、肺靜脈、腔靜脈、冠狀竇內(nèi)、心耳、房室環(huán)、卵圓窩附近、His束旁等[1]。起源于His束旁的房速發(fā)生率為0～13%，因其解剖靠近His束，行導(dǎo)管消融治療容易損傷His束，甚至造成房室傳導(dǎo)阻滯[2]。既往研究報(bào)道，His束旁的房速可在右房、左房、或無(wú)冠竇消融成功[3－6]。無(wú)冠竇消融長(zhǎng)期以來(lái)被認(rèn)為是His束房速的首選消融靶點(diǎn)，但是有報(bào)道指出，無(wú)冠竇消融有動(dòng)脈血管穿刺并發(fā)癥、血栓栓塞及損傷主動(dòng)脈瓣膜的風(fēng)險(xiǎn)[7]。筆者分析His束旁起源房速的臨床電生理特征，探討射頻消融的策略。

1 資料與方法

1.1研究對(duì)象 入選自2008年1月至2018年12月在陸軍軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院(西南醫(yī)院)心內(nèi)科就診的經(jīng)心腔內(nèi)電生理檢查和射頻消融證實(shí)起源于His束旁的房速。所有患者入院查體、超聲心動(dòng)圖、胸片、甲狀腺功能均未見(jiàn)異常。

1.2常規(guī)電生理檢查及射頻消融 所有患者術(shù)前停用抗心律失常藥物5個(gè)半衰期以上，分別描記竇性心律和房速發(fā)作時(shí)的標(biāo)準(zhǔn)12 導(dǎo)聯(lián)體表心電圖。局麻下常規(guī)行右側(cè)股靜脈穿刺3次，將四極電極沿動(dòng)脈鞘先后放置His束(HBE)，右室心尖部(RVA)或高位右房(HRA)，將十極電極放入冠狀靜脈竇(CS)。同步記錄以上各部位心內(nèi)雙極電圖和體表心電圖。沿動(dòng)脈鞘送入導(dǎo)管至右房行三維標(biāo)測(cè)。行常規(guī)電生理檢查及三磷酸腺苷(ATP)試驗(yàn)，房速的診斷根據(jù)文獻(xiàn)所述的標(biāo)準(zhǔn)方法[8]。

先通過(guò)體表心電圖對(duì)房速進(jìn)行大致定位，然后進(jìn)行激動(dòng)標(biāo)測(cè)。激動(dòng)標(biāo)測(cè)提示最早激動(dòng)位于His束附近后，再進(jìn)行拖帶標(biāo)測(cè)尋找緩慢傳導(dǎo)區(qū)的入口或經(jīng)主動(dòng)脈逆行到主動(dòng)脈無(wú)冠竇進(jìn)行激動(dòng)標(biāo)測(cè)消融。

經(jīng)電生理檢查明確診斷為His束旁房速后，經(jīng)鞘管送入溫控消融導(dǎo)管(Biosense Webster，Cordis)至His束旁行激動(dòng)標(biāo)測(cè)。經(jīng)心房S1S1刺激誘發(fā)房速或異丙腎上腺素誘發(fā)房速狀態(tài)下采用CARTOXP或CARTO3指導(dǎo)下行解剖建模及激動(dòng)標(biāo)測(cè)，確定消融靶點(diǎn)后在溫控模式下行導(dǎo)管消融(給予55～60℃，25～35 W)，放電10～20 s心動(dòng)過(guò)速終止后繼續(xù)放電60～90 s，消融終點(diǎn)為給予異丙腎上腺素后反復(fù)刺激心房均不能誘發(fā)房速。

1.3隨訪 術(shù)后停用抗心律失常藥物，出院前行動(dòng)態(tài)心電圖檢查了解心律及心率情況，定期門診復(fù)查或電話隨訪半年，記錄心動(dòng)過(guò)速發(fā)作情況。

2 結(jié)果

2.1基本資料 His束旁房速患者共入選23例，其中男7例，女16例，年齡[59.9±16.6(25～81)]歲，病史6個(gè)月至5年，其中20例患者心動(dòng)過(guò)速為陣發(fā)性，3例為無(wú)休止性，2例合并陣發(fā)性心房顫動(dòng)(簡(jiǎn)稱房顫)。其中3例于外院電生理檢查提示為房室結(jié)雙徑路伴房室結(jié)折返性心動(dòng)過(guò)速，并行慢徑消融，消融后仍反復(fù)發(fā)作心動(dòng)過(guò)速;2例于外院診斷房速消融術(shù)后復(fù)發(fā)。

2.2體表心電圖特點(diǎn) 23例房速的發(fā)作心電圖形態(tài)基本一致(圖1B，2A)，具有以下特征：①房速體表心電圖P波窄、振幅小;②Ⅰ和a VL 導(dǎo)聯(lián)P 波呈正向，Ⅱ、Ⅲ和a VF導(dǎo)聯(lián)呈負(fù)正雙向;③V1導(dǎo)聯(lián)呈負(fù)正雙向，V2～V6導(dǎo)聯(lián)呈負(fù)向。

2.3電生理檢查 術(shù)中電生理檢查前20例患者為竇性心律，3例無(wú)休止發(fā)作心動(dòng)過(guò)速。16例患者心房程序期前和/或分級(jí)遞增刺激能反復(fù)誘發(fā)單一形態(tài)的房速，4例患者給予異丙腎上腺素后心房分級(jí)刺激誘發(fā)房速，房速周長(zhǎng)為240～350 ms范圍，右房標(biāo)測(cè)提示激動(dòng)呈向心性(圖1C，圖2B)，右房?jī)?nèi)始終找不到最提前的A 波，近His附近A 波稍微提前，主動(dòng)脈無(wú)冠竇內(nèi)(His心外膜部位)A 波可能最提前(圖1E、F、G，2C)。

2.4射頻消融 根據(jù)典型的心電圖特征及心內(nèi)激動(dòng)順序(His附近A 波最早，僅較冠狀竇近端輕微提前)，確定為His附近起源的房速。激動(dòng)標(biāo)測(cè)提示最早激動(dòng)位于His束附近后，20例患者進(jìn)行拖帶標(biāo)測(cè)尋找緩慢傳導(dǎo)區(qū)的入口進(jìn)行消融，3例患者經(jīng)主動(dòng)脈逆行到主動(dòng)脈無(wú)冠竇進(jìn)行激動(dòng)標(biāo)測(cè)消融。

20例于右房His束附近消融成功，消融過(guò)程中常有交界性心律出現(xiàn)，成功靶點(diǎn)僅較CS近端提前20ms以內(nèi)，終止房速的時(shí)間為(14.4±3.2)s。3例右房His束附近消融失敗，于無(wú)冠竇內(nèi)消融成功，局部電位大A 小V，A 波較CS近端提前30～40 ms，心房、心室期前程序和分級(jí)遞增刺激均不再誘發(fā)房速，出院前復(fù)查動(dòng)態(tài)心電圖，均無(wú)心動(dòng)過(guò)速的發(fā)作及房室傳導(dǎo)阻滯的發(fā)生，隨訪(24.1±17.3)個(gè)月，均無(wú)心動(dòng)過(guò)速發(fā)作。

3 討論

His束旁房速由于其解剖靠近傳導(dǎo)系統(tǒng)，可增加房室傳導(dǎo)阻滯的風(fēng)險(xiǎn)，此類房速的消融面臨巨大的挑戰(zhàn)。2004年Tada等[9]首次報(bào)道了1例房室結(jié)附近房速經(jīng)主動(dòng)脈無(wú)冠竇消融成功，2006年Ouyang等[10]報(bào)道了9例前間隔局灶性房速，證實(shí)房速更臨近主動(dòng)脈無(wú)冠竇，如果在右房前間隔或His束附近消融不成功者，主動(dòng)脈無(wú)冠竇內(nèi)消融更安全有效。2014年安貞醫(yī)院報(bào)道了18 例His束旁房速，16例在主動(dòng)脈無(wú)冠竇消融成功，2例在His束附近消融成功[11]。既往研究報(bào)道His束旁房速可在右房、左房、或無(wú)冠竇內(nèi)消融成功，而在無(wú)冠竇行消融常常被優(yōu)先考慮。有研究表明無(wú)冠竇消融有血栓形成、損傷主動(dòng)脈瓣膜的風(fēng)險(xiǎn)[7]。并且無(wú)冠竇消融需穿刺股動(dòng)脈，有造成假性動(dòng)脈瘤、動(dòng)靜脈瘺、甚至腹膜后血腫的風(fēng)險(xiǎn)[12]。穿刺股動(dòng)脈后患者術(shù)后需平躺的時(shí)間延長(zhǎng)，下肢靜脈血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)增加。

圖1 His附近房速CARTO-XP指導(dǎo)下經(jīng)主動(dòng)脈無(wú)冠竇消融成功1例

圖2 典型的His附近房速CARTO3指導(dǎo)下右房?jī)?nèi)局灶消融成功1例

2012年日本學(xué)者對(duì)三尖瓣附近房速進(jìn)行了拖帶等研究，結(jié)果顯示這類房速對(duì)腺苷敏感并被拖帶，其折返環(huán)更接近His附近而不是CS近端，結(jié)合三維激動(dòng)標(biāo)測(cè)可以確定房速的出口或入口，其折返環(huán)的直徑約1 cm 左右，通過(guò)消融房速的緩慢傳導(dǎo)區(qū)域也可獲得成功消融[13]。2014 年美國(guó)學(xué)者采用In-Site三維激動(dòng)標(biāo)測(cè)和拖帶證實(shí)最早心房激動(dòng)部位與成功消融靶點(diǎn)相差10 mm 左右，His束附近房速可以在其周圍1 cm 左右的地方成功消融。結(jié)合國(guó)內(nèi)外研究經(jīng)驗(yàn)，加上近年來(lái)三維標(biāo)測(cè)系統(tǒng)的精準(zhǔn)指導(dǎo)，除了對(duì)房速進(jìn)行激動(dòng)標(biāo)測(cè)外，也可在His附近1～2 cm 附近拖帶尋找緩慢傳導(dǎo)區(qū)的入口進(jìn)行消融[14]。本研究結(jié)合了激動(dòng)標(biāo)測(cè)及拖帶對(duì)His束旁的房速進(jìn)行定位。筆者認(rèn)為，His束旁房速的機(jī)制可能為局灶，也有可能為折返，更可能的機(jī)制為微折返。我們先通過(guò)激動(dòng)標(biāo)測(cè)對(duì)房速的起源部位進(jìn)行大致定位，然后采用2012年日本學(xué)者對(duì)三尖瓣環(huán)附近房速進(jìn)行拖帶的方法，房速能夠被成功拖帶。筆者的結(jié)果和既往研究一致：筆者分別在冠狀竇口和His束附近進(jìn)行起搏拖帶，起搏后間期(PPI)His束附近常較冠狀竇口附近短，提示折返環(huán)更接近His束附近，而不是冠狀竇口附近。筆者在His束附近1～2 cm 拖帶尋找緩慢傳導(dǎo)區(qū)的入口進(jìn)行消融后即終止房速的發(fā)作，但在消融過(guò)程中要注意導(dǎo)管的穩(wěn)定性，導(dǎo)管在靶點(diǎn)附近準(zhǔn)備消融前，注意觀察A 波、V 波的比例、形態(tài)及關(guān)系，如均固定不變7個(gè)以上的心動(dòng)周期后方可嘗試消融，或當(dāng)運(yùn)用壓力導(dǎo)管進(jìn)行消融時(shí)，可通過(guò)觀察矢量箭頭的方向以及壓力的大小，如均穩(wěn)定不變，可視為導(dǎo)管穩(wěn)定性較好，可嘗試消融。消融過(guò)程中若出現(xiàn)頻率慢的交界性心律時(shí)可繼續(xù)消融，如出現(xiàn)頻率快的交界性心律時(shí)應(yīng)停止消融，密切觀察。消融過(guò)程中頻率慢的交界性心律可間斷出現(xiàn)，也可持續(xù)出現(xiàn)，此與消融雙徑路時(shí)的情況類似。如在緩慢傳導(dǎo)區(qū)入口附近有效消融3～5個(gè)點(diǎn)無(wú)效時(shí)可考慮至無(wú)冠竇處消融。

既往很多回顧性研究報(bào)道優(yōu)先選擇行無(wú)冠竇消融His束旁房速，因此很多術(shù)者很可能被既往有些研究的證據(jù)所影響而直接采用無(wú)冠竇進(jìn)行消融，而對(duì)成功率欠分析[15]。因此很難肯定說(shuō)行無(wú)冠竇消融治療His束旁房速一定優(yōu)于其他部位。經(jīng)右房消融很難被接受最重要的原因在于擔(dān)心房室傳導(dǎo)阻滯的風(fēng)險(xiǎn)，筆者認(rèn)為經(jīng)右房消融更靠近房速的發(fā)生部位，有可能較無(wú)冠竇消融具有更高的成功率，我們有1例患者先在無(wú)冠竇附近消融失敗后在His束附近消融成功(圖2)。實(shí)際上主動(dòng)脈無(wú)冠竇更接近His主干，發(fā)生房室傳導(dǎo)阻滯的風(fēng)險(xiǎn)更高。遺憾的是，目前尚缺乏隨機(jī)對(duì)照研究對(duì)此進(jìn)行分析。冷凍球囊消融的出現(xiàn)，通過(guò)滴定冷凍球囊的能量，或者在右房消融時(shí)使用長(zhǎng)鞘使消融導(dǎo)管具有更強(qiáng)的穩(wěn)定性可能會(huì)避免永久性的房室結(jié)的損傷[15]。

His束附近房速具有獨(dú)特電生理特征：①房速體表心電圖P波窄、振幅小，Ⅰ和a VL 導(dǎo)聯(lián)為正向P波，其余導(dǎo)聯(lián)負(fù)正/負(fù)向;②右房?jī)?nèi)沒(méi)有最提前的A 波，近His束附近稍微提前，主動(dòng)脈無(wú)冠竇His心外膜部位可能是最提前的部位，但不一定是最合適的消融靶點(diǎn);③折返是房速發(fā)病的重要病理基礎(chǔ)，His束附近1～2 cm 拖帶尋找緩慢傳導(dǎo)區(qū)的入口更可能是安全有效消融靶點(diǎn)。本研究首選右房His束旁消融，雖然長(zhǎng)期隨訪無(wú)房室傳導(dǎo)阻滯的發(fā)生及心動(dòng)過(guò)速的發(fā)作，但入選病例數(shù)較少。因此His束旁房速射頻消融手術(shù)部位的選擇仍需要大型的隨機(jī)對(duì)照研究來(lái)證明。