林開斌 黃冬 王延鵬 李京波

通常情況下，在經(jīng)皮導(dǎo)管射頻消融治療陣發(fā)性室上性心動過速(paroxysmal supraventricular tachycardia，PSVT)的過程中，心電生理檢查及導(dǎo)管消融需要依靠X 線透視進行導(dǎo)管的放置，所以此類操作對于孕婦這類特殊群體提出了巨大挑戰(zhàn)，尤其是高齡妊娠的患者。目前，隨著三維標(biāo)測系統(tǒng)的廣泛應(yīng)用，實現(xiàn)完全零射線的“綠色”消融已成為可能。筆者報道本中心針對高齡孕婦反復(fù)發(fā)作無法終止的PSVT，通過三維標(biāo)測系統(tǒng)指導(dǎo)零射線導(dǎo)管消融4例，探討采用三維標(biāo)測指導(dǎo)下對高齡妊娠合并PSVT 進行零射線射頻消融治療心動過速的可行性、安全性與臨床前景。

4例患者，其中2例年齡大于35歲。2例患者孕前既往有心動過速發(fā)作1～2次，持續(xù)數(shù)秒，最長時間約1 min，之后自行恢復(fù)。4例患者在妊娠狀態(tài)下心動過速發(fā)作次數(shù)增多，入院前1月內(nèi)均曾發(fā)作心動過速3～5次不等，發(fā)作時口服維拉帕米心動過速有所改善。

一例為擬行剖宮產(chǎn)術(shù)前1天突發(fā)心悸、胸悶，發(fā)作時心率介于200～240次/分，血壓一度降至70/50 mm Hg，給予維拉帕米或三磷酸腺苷(ATP)治療后有所改善，但仍反復(fù)發(fā)作。其余3例為突發(fā)胸悶、心悸3 h至3 d，1例患者同時伴頭暈、視物模糊而入院，維拉帕米、艾司洛爾、ATP治療后難以終止轉(zhuǎn)入我科治療。4例患者一般情況見表1。4例患者入院心電圖均提示PSVT(圖1)。

表1 4例孕婦的基本資料、臨床特點以及術(shù)后母兒結(jié)局

4例患者術(shù)前常規(guī)檢查，在治療全過程中給予吸氧，并進行連續(xù)的心電、血壓、血氧飽和度等監(jiān)測，術(shù)前和術(shù)后均進行多普勒胎心監(jiān)測。手術(shù)過程：穿刺股靜脈成功后放置6F鞘管。首先以體表心電圖為參考電極，BARD 藍把加硬消融導(dǎo)管進行建模標(biāo)測，輕柔操作，使其順利到達心腔。通過這根導(dǎo)管，在EnSite Nav X 三維標(biāo)測系統(tǒng)的指導(dǎo)下構(gòu)建髂靜脈、下腔靜脈、上腔靜脈、右房、右室、三尖瓣環(huán)。通過借助三維影像的指導(dǎo)和心腔內(nèi)電位圖的特征，分別放置10極冠狀靜脈竇(BARD，美國)電極，和兩根4 極標(biāo)測電極(St.Jude，美國)。之后在三維背景圖上，借助以往的電生理檢查方法，最后診斷為房室結(jié)折返性心動過速(慢-快型)。見圖2。

圖1 入院時急診PSVT 心電圖

圖2 患者心內(nèi)電生理檢查圖

之后在三維標(biāo)測系統(tǒng)指導(dǎo)下，成功交換SR0長鞘管，然后經(jīng)長鞘管送入射頻消融導(dǎo)管(BARD 藍把加硬，美國)。見圖3。借助EnSite示蹤行慢徑消融，最后行原相同刺激方案行電生理檢查，心動過速不再誘發(fā)及房室結(jié)跳躍現(xiàn)象消失為消融終點(圖4)。全程零射線，平均耗時50 min。

術(shù)后囑咐穿刺側(cè)肢體制動，同時行心電、血壓及氧飽和度檢查，并于次日復(fù)查產(chǎn)科超聲。出院后我院門診隨訪均無胸悶、心悸等癥狀發(fā)生。同時對孕產(chǎn)婦在圍手術(shù)期及新生兒的情況進行追蹤隨訪，結(jié)果見表1。

討論因為X 線在導(dǎo)管消融操作的中的重要作用，孕婦等特殊人群出現(xiàn)嚴(yán)重的快速性心律失常藥物治療效果不佳一直是臨床治療中的難題，為此人們一直探索減少X 線在導(dǎo)管消融手術(shù)中的應(yīng)用。既往學(xué)者發(fā)現(xiàn)伴隨著X 線的暴露時間減少，甚至零X 線暴露，相關(guān)導(dǎo)管操作的并發(fā)癥，包括過度貼靠所致的心包壓塞、貼靠不良所致消融不成功易復(fù)發(fā)等發(fā)生率較高，為此零射線實現(xiàn)射頻消融一直為此領(lǐng)域的一大瓶頸[1]。截至目前，EnSite與Carto等三維標(biāo)測系統(tǒng)的問世為零射線射頻消融的廣泛開展提供了可能。術(shù)者根據(jù)其三維電場或磁場確定在心血管腔內(nèi)電極導(dǎo)管的大概位置，結(jié)合腔內(nèi)電圖確定其精確位置，通過連續(xù)采集電極導(dǎo)管在心血管腔內(nèi)的移動軌跡，構(gòu)建血管、心臟三維幾何結(jié)構(gòu)，實時顯示電極導(dǎo)管所處的位置及其運動，精確引導(dǎo)手術(shù)操作繼而代替X 線的指引。與此同時，術(shù)者可以全程實時觀察，必要時可以采取凍結(jié)、回放，觀察分析瞬間的電極位移與局部電位及其關(guān)系;除此之外，該方法也實現(xiàn)了從任意視角觀察導(dǎo)管的空間位置，并可同時數(shù)個視角觀察，因而能更準(zhǔn)確地標(biāo)測確定消融靶點[2]。而在妊娠狀態(tài)下，進行“綠色消融”同樣也無需特殊操作處理。

圖3 借助EnSite Nav X 系統(tǒng)在右前斜30°(RAO)和左前斜45°(LAO)實現(xiàn)零射線的電極放置

圖4 EnSite Nav X 系統(tǒng)指導(dǎo)下的消融圖像

女性在妊娠狀態(tài)下血容量會增加30%～50%，而血容量的增加刺激心肌細胞，誘發(fā)心肌細胞早期去極化，不應(yīng)期縮短，傳導(dǎo)速度減慢，潛在折返環(huán)長度延長，增加了相關(guān)心律失常的發(fā)生概率[3]。對于高齡產(chǎn)婦而言，心臟儲備功能明顯下降，其耐受心動過速的能力降低。在妊娠基礎(chǔ)上若伴發(fā)PSVT 影響孕婦生活質(zhì)量的同時，更容易發(fā)生孕婦血流動力學(xué)不穩(wěn)定的情況，引起子宮的血流量減少，胎兒相對缺氧，引起胎兒窘迫、死胎、胎兒生長受限、早產(chǎn)、低體重兒等一系列不良情況。因此，如不及時治療，孕婦和胎兒都將面臨生命危險。目前對于PSVT 發(fā)作的高齡孕婦群體，仍然首要采取藥物的保守治療。但糟糕的是，部分患者在藥物治療下PSVT 仍然反復(fù)發(fā)作。如遇到此類情況，需及時考慮“綠色消融”根治PSVT。

目前零射線射頻消融技術(shù)在國內(nèi)發(fā)展迅速，屈百鳴等[4]最早借助EnSite Nav X 系統(tǒng)進行PSVT 的零射線射頻消融，而梁梅等[5]最近更是通過結(jié)合Cartosound系統(tǒng)實現(xiàn)了房顫的零射線射頻消融。同時國內(nèi)褚黎等[6]已證實少量放射線和零射線射頻消融對于妊娠在合并快速性心律失常時不為一種安全、有效的治療方法。

本中心本次行的是完全零射線電生理檢查和導(dǎo)管消融，再次提供了新證據(jù)：對于妊娠合并PSVT 的患者在藥物治療無效，反復(fù)發(fā)作，血流動力學(xué)障礙的情況下，即使患者為高齡孕婦的情況下均可考慮完全零射線的導(dǎo)管消融，以此保障孕婦安全順利度過妊娠期和分娩期。截至目前，大量證據(jù)表明該技術(shù)具有明顯的技術(shù)優(yōu)勢與潛在的臨床效益。