陳倩 陳宏 張家龍 梁延春

87歲男性，因“胸悶10 年，活動(dòng)后氣短2 年，加重2 個(gè)月”入院?；颊?年前冠狀動(dòng)脈(簡稱冠脈)CT 檢查示三支病變，管腔狹窄50%～80%;動(dòng)態(tài)心電圖示：心房顫動(dòng)，平均心率：43次/分，最慢心率：30 次/分，發(fā)生于22：06，最快心率：75次/分，發(fā)生于08：33，最長R-R 間歇2.1 s;患者拒絕接受冠脈造影術(shù)、拒絕起搏器置入術(shù);近2年活動(dòng)后氣短癥狀明顯，并逐漸加重，2個(gè)月前開始乏力明顯、輕微體力活動(dòng)即感氣短，伴血壓較前明顯增高，血壓難以控制，在三聯(lián)降壓藥物作用下仍為160～180/90～100 mm Hg。入院時(shí)心電圖示心房顫動(dòng)，伴交界性逸搏心律，心室率38次/分;復(fù)查動(dòng)態(tài)心電圖示心房顫動(dòng)、平均心率40次/分，可見交界性和室性逸搏心律，最慢心率34 次/分，發(fā)生于22：02，最快心率69次/分，發(fā)生于06：51，最長R-R 間歇2.6 s，室性早搏1 256個(gè);心臟扇掃示：左房：46 mm，左室：47 mm，射血分?jǐn)?shù)：0.55。6 min步行試驗(yàn)60 m。

圖1 術(shù)中未行起搏治療前心電圖

行起搏器置入術(shù)：術(shù)中基線心電圖為圖1。經(jīng)腋靜脈分別循鋼絲導(dǎo)入兩7F短鞘，經(jīng)該鞘送入兩C315長鞘至右房，再經(jīng)C315長鞘導(dǎo)入兩根3830電極至His部位，兩電極交替參考進(jìn)行His電位標(biāo)測，標(biāo)測到清晰His部位后以電壓5 V，脈寬1 ms起搏，逐漸降低起搏電壓，單極起搏閾值為2.8 V 以上，雙極起搏閾值為1.6 V，感知：3 m V，阻抗：600Ω;送另一3830電極至室間隔旋入電極于左束支區(qū)域起搏心電圖為右束支阻滯圖形，起搏閾值：0.9 m V，R 波感知10 m V，阻抗：600Ω;X 線透視(圖2)顯示電極張力良好，His電極及右室電極分別連入REDR01起搏器心房、心室接口;程控起搏器：AV 間期300 ms;白天基礎(chǔ)起搏頻率為60次/分，夜間基礎(chǔ)起搏頻率為50次/分，開啟頻率應(yīng)答功能。

術(shù)后4個(gè)月患者氣短、乏力癥狀明顯好轉(zhuǎn)，6 min步行試驗(yàn)為267 m，BNP下降80%，單藥治療血壓可控制于130～150/80～90 mm Hg，術(shù)后4個(gè)月起搏器工作良好，His起搏心電圖(圖3)QRS波形態(tài)與術(shù)中一致，His起搏閾值未見升高，AP-VS：98.4%，AS-VS：1.6%，AS-VP 及AP-VP 均 小 于0.1%。程控調(diào)整為心室電極起搏(左束支起搏)(圖4)時(shí)QRS波寬度為115 ms。

圖2 患者不同體位X 線透視影像

圖3 術(shù)后4個(gè)月隨訪中His束起搏圖形

圖4 術(shù)后4個(gè)月隨訪中程控調(diào)整為心室電極起搏(左束支起搏)

討論本例為三度房室傳導(dǎo)阻滯，起搏比例將為100%，傳統(tǒng)心室起搏電極放于右室心尖部或右室間隔部，為達(dá)到左右室收縮同步，可選用CRT 治療[1]。但CRT 通過調(diào)整VV間期糾正雙室收縮的不同步性，其心室激動(dòng)順序?yàn)閺男募獾介g隔到心底。His起搏傳導(dǎo)順序?yàn)镠is束-左右束支-浦肯野纖維，其為生理學(xué)心室的激動(dòng)順序(從間隔到心尖到心底)，且保持了相對(duì)正常的心室電激動(dòng)順序和左右心室收縮的同步性，故本例選擇His起搏代替CRT 來實(shí)現(xiàn)心室同步化治療[2]。

本例為高度房室傳導(dǎo)阻滯，阻滯部位為房室結(jié)，His起搏位于其下，無需房室結(jié)消融，其心率完全由起搏器基礎(chǔ)起搏頻率及頻率應(yīng)答功能控制;患者His束起搏心電圖無delta波，說明其無自身備份，且因患者非竇性心律，其心房無需放置電極，而左束支區(qū)域放置心室起搏電極做備份保護(hù)。左束支區(qū)域與His束解剖分布局限這一特點(diǎn)不同，左室間隔面內(nèi)膜下傳導(dǎo)束分布呈網(wǎng)狀，且個(gè)體差異較大，起搏奪獲的束支不盡相同，可分為左束支主干或左前分支或左后分支或更遠(yuǎn)端的左側(cè)浦肯野系統(tǒng)[3－4]，將導(dǎo)線經(jīng)右室間隔旋入，穿間隔固定在左室間隔面內(nèi)膜下，其核心在于能否奪獲傳導(dǎo)束，其特點(diǎn)：置入部位可記錄到左束支電位;起搏QRS波形態(tài)為右束支阻滯圖形;起搏后最大限度保持左室電同步。

患者現(xiàn)術(shù)后4個(gè)月隨訪起搏器工作良好，His束起搏閾值未升高，生活質(zhì)量明顯改善，血壓單藥控制良好，以上良好轉(zhuǎn)歸考慮為起搏器提高患者心率，His束起搏保持生理學(xué)心室的激動(dòng)順序以及左右室激動(dòng)的同步性所致，His束起搏合并左束支起搏是否能為其帶來長期獲益有待進(jìn)一步長期隨訪。