劉彩霞 王立 袁錚

全脫位亦稱(chēng)牙撕脫性損傷，是指在外力的突然作用下，牙齒完全脫出牙槽骨，牙周膜和牙髓同時(shí)損傷，牙槽窩變得空虛或伴有牙槽突的骨折[1]。牙完全脫位后應(yīng)盡量保存患牙行牙齒再植術(shù)，但再植后的愈合效果，與牙齒的離體時(shí)間、儲(chǔ)存介質(zhì)、牙根發(fā)育程度、牙髓及牙周組織的狀況等密切相關(guān)?，F(xiàn)將近5 年全脫位再植牙的臨床資料進(jìn)行總結(jié)分析，為全脫位牙治療提供臨床依據(jù)。

1 材料及方法

1.1 材料和設(shè)備

1%次氯酸鈉、17% EDTA溶液(皓齒公司，美國(guó))；氫氧化鈣糊劑(派麗登，美國(guó))；碧蘭麻(碧蘭公司，法國(guó))；牙科X射線機(jī)(普蘭梅卡，芬蘭)；超聲根管蕩洗銼(塞特力，法國(guó))。

1.2 病例納入標(biāo)準(zhǔn)

2013-04～2018-04因外傷來(lái)我院兒童牙病科就診的全脫位牙再植患者，年齡7～15 歲共34 例42 顆恒牙。納入標(biāo)準(zhǔn)：①外傷致全脫位的恒牙；②Nolla分期[2]法為7～10 期的恒牙(7 期：牙根形成1/3；8 期：牙根形成2/3；9 期：牙根接近形成，根尖孔未閉合；10 期：牙根形成，根尖孔縮小)；③患者身體健康，無(wú)抗生素過(guò)敏史；④知情同意。

1.3 方法

1.3.1 離體牙再植與固定 離體牙再植前，將生理鹽水吸入注射器中輕柔沖洗離體牙牙根。碧蘭麻局麻下清除牙槽窩內(nèi)污物及血凝塊，將離體牙緩慢輕柔植入牙槽窩內(nèi)，依據(jù)臨床情況及影像學(xué)檢查確定再植牙的位置。采用6 股直徑為0.25 mm正畸不銹鋼結(jié)扎絲擰合而成的不銹鋼絲及流動(dòng)樹(shù)脂進(jìn)行彈性生理性固定14～21 d，完全脫位伴有牙槽突骨折時(shí)應(yīng)延長(zhǎng)固定時(shí)間?？诜股? d，保持口腔衛(wèi)生及飲食管理。

1.3.2 牙髓處理 牙根發(fā)育完成的全脫位牙齒再植前去除牙髓組織，1%次氯酸鈉及生理鹽水交替蕩洗根管，氫氧化鈣糊劑根管封藥，4 周去除根管內(nèi)封藥，必蘭糊劑(碧蘭公司，法國(guó))和牙膠尖進(jìn)行根管充填。

牙根未發(fā)育完成的牙齒保留牙髓組織，以便牙根繼續(xù)發(fā)育。當(dāng)出現(xiàn)牙髓炎及牙髓壞死時(shí)，去除牙髓組織，行根尖誘導(dǎo)成形術(shù)或牙髓血運(yùn)重建術(shù)。

1.4 療效評(píng)定方法

術(shù)后前2個(gè)月每2周復(fù)查；2個(gè)月后每3～6 個(gè)月來(lái)院復(fù)查，隨訪6～66 個(gè)月(2013-04～2018-10)。采用Pohl法[3]對(duì)全脫位再植牙的愈合情況進(jìn)行評(píng)判，具體內(nèi)容如下：①牙周膜愈合：無(wú)不適癥狀，叩診音正常，正常生理松動(dòng)度，無(wú)牙齒下沉，無(wú)感染癥狀及影像異常，硬骨板無(wú)破壞。②牙齒固連或替代性吸收：當(dāng)出現(xiàn)下列一項(xiàng)或多項(xiàng)情況時(shí)診斷為骨性粘連：叩診出現(xiàn)高調(diào)金屬音，生理動(dòng)度消失，牙齒下沉，牙周膜影像消失或牙根替代性吸收。③炎性吸收：當(dāng)再植后，X線片顯示廣泛的骨透射區(qū)和牙根面吸收，即為炎癥性吸收。

有研究表明在生長(zhǎng)發(fā)育時(shí)期，骨性愈合的再植牙的保留期最長(zhǎng)不超過(guò)5～7 年[4]，故本研究中將①視為成功，②③視為失敗。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

SPSS19.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，采用卡方檢驗(yàn)法，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 全脫位再植牙愈合情況

42 顆全脫位恒牙進(jìn)行再植術(shù)，隨訪6～66 個(gè)月。23 顆牙周膜愈合，13 顆牙齒固連或替代性吸收，6 顆炎性吸收(即23 顆成功，19 顆失敗)。離體時(shí)間15～60 min再植牙成功率高于離體時(shí)間>60 min者(P<0.05,表1)；牙根發(fā)育完成者成功率高于牙根未發(fā)育完成者(P<0.05,表2)；牙髓治療者成功率明顯高于牙髓未治療者(P<0.05,表3)。

表1 離體時(shí)間與再植牙預(yù)后Tab 1 Outcomes of replanted teeth related to extraalveolar duration

注：①組間比較，χ2= 3.876，P=0.049，P<0.05

表2 牙根發(fā)育情況與再植牙預(yù)后Tab 2 Outcomes of replanted teeth related to apical maturity of the root

注：①組間比較，χ2=5.015，P=0.025，P<0.05

表3 牙髓治療與再植牙預(yù)后Tab 3 Outcomes of replanted teeth related to endodontic treatment

注：①組間比較，χ2=4.369，P=0.037，P<0.05

2.2 典型病例

病例1，愈合方式①；病例2，愈合方式②；病例3，11愈合方式①，21愈合方式③；病例4，12愈合方式③，21愈合方式①。

病例1:患兒男，8 歲，外傷致上頜中切牙完全脫落，即刻將牙齒放入牙槽窩，30 min內(nèi)到當(dāng)?shù)蒯t(yī)院暫時(shí)結(jié)扎絲固定，15 h來(lái)我院就診。檢查：11，21結(jié)扎絲暫固定，牙齦紅腫，X線片示：11，21根尖孔未閉合，牙根發(fā)育7期，11牙根遠(yuǎn)中側(cè)折斷。診斷：11，21全脫位。治療計(jì)劃：去除結(jié)扎絲，行11,21再植術(shù)。治療：同方法1.3。1 個(gè)月復(fù)查無(wú)臨床癥狀，根尖周影像正常。12 個(gè)月復(fù)查牙根繼續(xù)發(fā)育，牙髓電活力測(cè)有反應(yīng)。24 個(gè)月復(fù)查牙根繼續(xù)發(fā)育，11牙根遠(yuǎn)中側(cè)壁缺損，根尖區(qū)鈣化，牙髓電活力測(cè)有反應(yīng)。36 個(gè)月復(fù)查無(wú)臨床癥狀，X線片根周未見(jiàn)異常。X線檢查資料見(jiàn)圖1。

病例2:患兒女，8 歲，課間活動(dòng)致右上中切牙全脫位，衛(wèi)生紙干燥保存2 h就診。

檢查：11牙齒脫落，牙根發(fā)育8 期。X線片示：11牙槽窩空虛。診斷：11全脫位。治療計(jì)劃：行11牙再植術(shù)。治療：同方法1.3。4 周復(fù)查11牙冠呈暗灰色，唇側(cè)牙齦紅腫，叩(+)，X線片顯示11根尖區(qū)陰影0.3 cm×0.3 cm，去除11牙髓，Vitpex根管封藥，行根尖誘導(dǎo)成形術(shù)。6 個(gè)月復(fù)查，無(wú)臨床癥狀，X線片示：根周無(wú)異常。12 個(gè)月復(fù)查，11切緣低于21約1.0 mm無(wú)臨床癥狀，叩診呈高調(diào)金屬音，X線片示11根周膜影像消失。24 個(gè)月復(fù)查，11切緣低于21切緣1 mm，叩診出現(xiàn)高調(diào)金屬音；X線片示11牙根影像不清，牙根吸收。36 個(gè)月X線片示：11牙根吸收。48 個(gè)月，11牙根繼續(xù)吸收。64 個(gè)月11松(Ⅲ)，X線片示：11牙根完全吸收。X線檢查資料見(jiàn)圖2。

病例3:患兒男，13 歲，外傷致上頜中切牙完全脫落，牛奶中保存離體牙，3 h就診。檢查：11，21牙齒脫落，牙根發(fā)育10 期，牙齦挫裂。X線片示：11，21牙槽窩空虛。診斷：11，21全脫位。治療計(jì)劃：11，21行牙再植術(shù)。治療：同方法1.3。1個(gè)月復(fù)查臨床癥狀消失，行根管充填術(shù)。12 個(gè)月復(fù)查21叩診呈高調(diào)金屬音；11牙根影像正常，21牙根遠(yuǎn)中側(cè)牙根呈吸收影像。36 個(gè)月復(fù)查，21切緣低于11切緣0.5 mm；X線片示：11根周影像無(wú)異常，21牙根影像不清，近遠(yuǎn)中呈不規(guī)則低密度影像。62 個(gè)月復(fù)查，牙根吸收牙齒松動(dòng)脫落；X線片示11根周影像無(wú)異常，21牙槽窩內(nèi)殘留根充物。X線檢查資料見(jiàn)圖3。

圖1 病例1的影像學(xué)圖像Fig 1 Periapical radiograph of Case 1

圖3 病例3的影像學(xué)圖像Fig 3 Periapical radiograph of Case 3

病例4:患兒男，11 歲，車(chē)禍致上頜中切牙及側(cè)切完全脫落，衛(wèi)生紙包裹4 h就診。檢查：21，12牙齒脫落，21牙根發(fā)育9 期，12牙根發(fā)育8 期，牙齦挫裂。X線片示：21，12牙槽窩空虛，21牙槽突骨折。診斷：21，12全脫位。治療計(jì)劃：12，21牙再植術(shù)。治療：同方法1.3。2 周復(fù)查牙冠變色，去除21及12牙髓，Vitpex根管封藥，樹(shù)脂充填。1 個(gè)月復(fù)查拆除固定，根尖周影像正常。24 個(gè)月復(fù)查12牙根完全吸收，21根管內(nèi)封藥吸收，根尖孔閉合；更換21根管內(nèi)藥物，行21根管充填術(shù)，樹(shù)脂充填，拔除12，制作間隙保持器。36 個(gè)月復(fù)查21根周無(wú)異常。60 個(gè)月復(fù)查，21根周正常。X線檢查資料見(jiàn)圖4。

圖4 病例4的影像學(xué)圖像Fig 4 Periapical radiograph of Case 4

3 討 論

牙再植后牙周組織愈合方式[5]為牙周膜愈合、表淺性吸收、牙齒固連或替代性吸收、炎性吸收。通常所說(shuō)的再植牙存活指牙周膜愈合，是最佳的愈合方式。

離體牙儲(chǔ)存介質(zhì)影響牙根吸收及牙髓愈合[6]。Adnan等[7]報(bào)道天然產(chǎn)物較合成物更能有效的維持牙周膜細(xì)胞的活性，基于實(shí)際情況，牛奶為理想的儲(chǔ)存介質(zhì)。本研究中牙周膜愈合的23 顆再植牙，21 顆儲(chǔ)存于牛奶、生理鹽水、唾液及牙槽窩中。Chappuis等[8]研究發(fā)現(xiàn)炎性吸收主要發(fā)生于干燥儲(chǔ)存的離體再植牙，本研究中6 顆炎性吸收的再植牙有5 顆為干燥保存，與上述報(bào)道相符。

本研究中，離體時(shí)間15～60 min再植牙成功率72.22%明顯高于離體時(shí)間>60 min，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。研究報(bào)道離體時(shí)間超過(guò)60 min，牙周膜存活率極低，則易出現(xiàn)炎性吸收[6，9-10]。

Andreasen 等[11]研究報(bào)道，牙根未發(fā)育完成的全脫位再植牙較牙根發(fā)育完成的牙齒預(yù)后差。在干燥環(huán)境下保存時(shí)間超過(guò)60 min時(shí)，年輕恒牙再植牙發(fā)生替代性吸收的比例及吸收的速率均顯著高于牙根發(fā)育完成的恒牙[12]。本研究中，牙根未發(fā)育完成的再植牙成功率39.13%明顯低于牙根發(fā)育完成者73.68%且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。管悅等[13]對(duì)兒童50顆恒牙再植后的回顧性研究中發(fā)現(xiàn)，牙根發(fā)育越成熟，發(fā)生牙周膜愈合的可能性越大。典型病例4中，21牙根發(fā)育較12成熟，24個(gè)月復(fù)查時(shí)12發(fā)生炎性吸收，而21牙根發(fā)育完成，這與年輕恒牙根管壁薄弱，礦化程度低，對(duì)抗吸收能力差有關(guān)。

外傷再植后的牙齒大多可保留于口腔內(nèi)，其主要取決于成功處理牙髓組織[14]。對(duì)于牙根發(fā)育完成、根尖孔閉合的全脫位牙，去除牙髓組織做根管治療；但由于年輕恒牙牙根尚未發(fā)育完成，根尖區(qū)血運(yùn)豐富，再植后牙髓再血管化概率高于牙根發(fā)育完成的牙，建議保留牙髓，促進(jìn)牙根的繼續(xù)發(fā)育，形成生理性的根尖封閉[14-16]。Petrovic等[17]則認(rèn)為對(duì)于牙根尚未發(fā)育成熟的全脫位牙，離體時(shí)間超過(guò)15 min幾乎不可能出現(xiàn)牙髓存活。本研究結(jié)果也顯示，進(jìn)行牙髓治療的再植牙成功率明顯高于未治療牙髓者。Andreasen等[11]報(bào)道進(jìn)行根管治療的再植牙存活率明顯高于延遲根管治療暫封氫氧化鈣糊劑的年輕恒牙，與本研究結(jié)果一致。

牙根未發(fā)育完成的全脫位再植牙牙髓組織預(yù)后一般為牙髓壞死、存活及鈣化[17]。部分學(xué)者將牙髓鈣化視為牙髓存活的表現(xiàn)，一般發(fā)生在再植后3～4 個(gè)月甚至6 個(gè)月后[8，15]。Ratson 等[18]研究也顯示，7.5 歲男孩右上中切牙牙根未發(fā)育完成，外傷再植后未進(jìn)行牙髓處理。再植后6 個(gè)月開(kāi)始出現(xiàn)根管內(nèi)鈣化，隨訪4 年，X線片顯示根管內(nèi)鈣化明顯，根尖孔未閉合，根管壁較對(duì)側(cè)同名牙薄弱。本研究的典型病例1 中，11和21牙根發(fā)育7 期，11牙根遠(yuǎn)中側(cè)折斷，未進(jìn)行牙髓處理。24 個(gè)月復(fù)查時(shí)11牙根繼續(xù)發(fā)育且根尖區(qū)出現(xiàn)鈣化，牙髓電活力測(cè)有反應(yīng)，是再植后牙髓存活的表現(xiàn)，與上述報(bào)道相一致。

有研究數(shù)據(jù)顯示[19]，在外傷后2 個(gè)月，一般病人會(huì)忘記定期復(fù)查，直至幾個(gè)月后急性癥狀出現(xiàn)。Andreasen[20]認(rèn)為再植后早期的牙髓治療可以避免因患者不按時(shí)就診而造成的再植牙炎癥性牙根吸收，從而提高再植的成功率。典型病例4雖進(jìn)行牙髓早期處理，但患者長(zhǎng)時(shí)間不復(fù)查，導(dǎo)致牙根炎性吸收，牙齒松動(dòng)脫落。因此，病人與醫(yī)生間的相互協(xié)作也是治療成功的重要因素。