王垚 王軍強(qiáng) 張樂(lè) 米陽(yáng) 申娟

面部美學(xué)是正畸治療的客觀評(píng)價(jià)之一。有研究指出[1]，患者對(duì)美的要求和提高生活質(zhì)量是尋求矯正治療的主要?jiǎng)訖C(jī)，骨性II類(lèi)錯(cuò)是導(dǎo)致這項(xiàng)研究最常見(jiàn)的條件之一[2]。

安氏II1錯(cuò)導(dǎo)致下頜發(fā)育不足與面部軟組織特點(diǎn)有直接關(guān)聯(lián)(如：上頜過(guò)度前突、鼻唇角過(guò)小、頦唇溝減小、下頜后縮，唇肌松弛)。這些特征會(huì)對(duì)兒童產(chǎn)生消極的情緒影響，甚至可能阻礙社交。這些錯(cuò)畸形的矯治取決與年齡、患者對(duì)美的認(rèn)知和錯(cuò)畸形的嚴(yán)重程度等因素有關(guān)。

對(duì)于安氏II1類(lèi)錯(cuò)使用矯治器刺激下頜骨生長(zhǎng)在文獻(xiàn)中有很大爭(zhēng)議。一些學(xué)者認(rèn)為功能矯治器對(duì)上頜的抑制作用主要是使上頜骨向后向下旋轉(zhuǎn)以及生長(zhǎng)能力下降[3]。直到70 年代末，由于持續(xù)的機(jī)械作用，Herbst矯治器在正畸界引起廣泛的關(guān)注。一些研究評(píng)估了Herbst矯治器對(duì)骨骼、牙槽骨和軟組織的短期和長(zhǎng)期的影響[4-5]，Meta分析表明Herbst矯治器對(duì)于治療安氏II類(lèi)錯(cuò)非常有效。

本研究針對(duì)嚴(yán)重的安氏II1錯(cuò)畸形患者提出治療方案，這些患者具有顯著的美學(xué)和社會(huì)心理問(wèn)題。研究中患者通常在替牙期末或者混合牙列期開(kāi)始，這就意味著需要長(zhǎng)期保持穩(wěn)定性，直到前磨牙和尖牙萌出至建立正常咬合關(guān)系。因此正畸治療結(jié)束后夜間使用活動(dòng)生物調(diào)節(jié)器來(lái)保持，直到牙齒完全替換萌出后停止佩戴，為后期矯治做好準(zhǔn)備。

有研究者評(píng)估了使用Herbst矯治器治療對(duì)軟組織的療效[6-7]，研究結(jié)果顯示面部凸度的減少是由于切牙位置的改變或者是下頜前伸、下切牙唇傾，以及由于矯治引起牙齒和骨骼的改變導(dǎo)致上唇凸度和面部凸度降低。然而，這些變化的幅度是可變的，這就提出了治療策略的影響是否在臨床上是可感知的并且隨著時(shí)間的推移是否是穩(wěn)定的。雖然有研究表明使用不同的正畸治療模式評(píng)估軟組織側(cè)貌輪廓有明顯可感知的變化，但目前還沒(méi)有在兒童發(fā)育早期使用Herbst矯治器治療安氏II1錯(cuò)的研究，在這種情況下，使用Herbst矯治器，通過(guò)感知矯治前、矯治結(jié)束、矯治結(jié)束1年后的面部軟組織輪廓側(cè)貌，發(fā)現(xiàn)治療后軟組織側(cè)貌輪廓有明顯的變化。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

①骨性安氏II患者，ANB角≥5°，或者Wits值≥2 mm；②安氏II1錯(cuò)；③覆≥6 mm；④混合牙列及恒牙列早期；⑤既往無(wú)正畸治療史；⑥頸椎成熟階段I(起始期)對(duì)應(yīng)的骨齡，由第二、第三、第四項(xiàng)錐形形態(tài)學(xué)分析確定。排除標(biāo)準(zhǔn)：面部垂直生長(zhǎng)型，發(fā)育綜合征或異常、牙齒缺失、前牙開(kāi)。

1.3 研究方法

患者頭顱側(cè)位片測(cè)量數(shù)值的描述見(jiàn)表1。Herbst矯治器的組成部分：上頜由雙側(cè)前磨牙及第一磨牙絲圈鑄造冠焊接螺旋擴(kuò)弓簧組成，下頜由舌側(cè)板將雙側(cè)前磨牙和第一磨牙連接為一個(gè)整體，并與下前牙舌側(cè)輕接觸(圖1A)。一種可伸縮的裝置桿將上頜骨和下頜骨連接成一個(gè)整體，本質(zhì)上限制了下頜的開(kāi)閉口運(yùn)動(dòng)，并且極大限制側(cè)向移動(dòng)(圖1B)。病人佩戴Herbst矯治器平均時(shí)間為12 月，矯正結(jié)束后夜間使用活動(dòng)生物調(diào)節(jié)器保持，直到尖牙和第一前磨牙完全替換萌出建立正常咬關(guān)系。通過(guò)獲得3 個(gè)不同時(shí)間的頭顱側(cè)位片感知軟組織側(cè)貌的改變：T1：矯治前，T2：矯治結(jié)束后；T3:矯治結(jié)束1 年后。由于隨訪時(shí)間為1 年，并且沒(méi)有對(duì)照組，所以在倫理上不合理。

表1 頭顱側(cè)位片測(cè)量數(shù)值Tab 1 The lateral cephalometric values

圖1 Herbst矯治器Fig 1 Herbst appliance

所有患者的頭顱側(cè)位片由同一位影像學(xué)技師獨(dú)立完成，校準(zhǔn)掃描圖沒(méi)有放大影像，然后由一位不了解這項(xiàng)研究的技術(shù)員使用(Photoshop畫(huà)圖軟件)繪制剪影。

共有120 名人員參加了這項(xiàng)研究，分為3 組，專(zhuān)科正畸醫(yī)生、普通口腔醫(yī)生和非專(zhuān)業(yè)人員各40 名。所有人員均對(duì)75 個(gè)圖像的剪影圖進(jìn)行1 min的分析。采用第一印象作為最終結(jié)果，且不能修改。對(duì)于每組剪影，評(píng)估者還會(huì)被告知如何評(píng)估圖片，如何記錄他們的分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)。每人(專(zhuān)科正畸醫(yī)生、普通口腔醫(yī)生、非專(zhuān)業(yè)人員)分析標(biāo)準(zhǔn)在檢查表中沒(méi)有表現(xiàn)出來(lái)，選擇他們喜歡的側(cè)貌(圖2)，感知(A、B和A、C)這兩幅圖像之間的變化并在視覺(jué)模擬圖上記分。

視覺(jué)模擬量表由一條5 cm長(zhǎng)的粗線(xiàn)組成，左端上的1(左側(cè))分表示輪廓看起來(lái)一樣，而在另一端5(右側(cè))表示，輪廓看起是不同的。

測(cè)量方法誤差采用類(lèi)內(nèi)相關(guān)系數(shù)進(jìn)行評(píng)估。根據(jù)視覺(jué)模擬圖評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，每個(gè)人員重復(fù)2 次看圖像，這些圖像隨機(jī)顯示，并與另一個(gè)圖像混合。結(jié)果(0.66)顯示具有良好的可靠一致性。

圖2 軟組織側(cè)貌描繪圖Fig 2 Soft-tissue profile silhouettes

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 17.0軟件進(jìn)統(tǒng)計(jì)分析。為了檢驗(yàn)T1、T2、T3軟組側(cè)貌之間的相關(guān)性。使用了卡方檢驗(yàn)，顯著性水平設(shè)為5%(P≤0.05)。Kolmogorow-Smirnov檢驗(yàn)證實(shí)視覺(jué)模擬評(píng)分?jǐn)?shù)據(jù)為正太分布，卡方檢驗(yàn)分析視覺(jué)模擬圖從T1到T3側(cè)貌評(píng)分進(jìn)行分析。

2 結(jié) 果

比較T1～T2側(cè)貌輪廓剪影圖時(shí)，3 組所有人員都記錄喜歡T2側(cè)貌，只有6 名人員(每組2 名)選擇T1側(cè)貌，其他114 名人員都偏愛(ài)T2側(cè)貌(P=0.85)。

應(yīng)用視覺(jué)模擬量表記分，感知Herbst矯治器治療前后軟組織輪廓的改變。這些數(shù)據(jù)通過(guò)卡方檢驗(yàn)的Tu-kay測(cè)試，以確定兩組人員在對(duì)輪廓變化的定量感知上是否存在差異，結(jié)果表明，專(zhuān)科正畸醫(yī)生與普通口腔醫(yī)生對(duì)矯正前和矯正后側(cè)貌輪廓圖的外形上無(wú)明顯差異(P=0.85)，比較非專(zhuān)業(yè)人員與專(zhuān)科正畸醫(yī)生(P=0.01)、普通口腔醫(yī)生(P=0.01)，結(jié)果表明專(zhuān)科正畸醫(yī)生感知變化最明顯(表2)。

表2 矯正前后的視覺(jué)模擬量表記分結(jié)果Tab 2 Visual simulation scale before and after treatment

比較T1和T3側(cè)貌時(shí)，3 組所有人員都對(duì)后者表現(xiàn)出明顯的喜好。只有7 名審查員(3 名專(zhuān)科正畸醫(yī)生、2 名普通口腔醫(yī)生和2 名非專(zhuān)業(yè)人員)選擇了T1側(cè)貌，其余113 名員都傾向于T3側(cè)貌輪廓剪影圖(P=0.80)。再一次統(tǒng)計(jì)專(zhuān)科正畸醫(yī)生與普通口腔醫(yī)生對(duì)矯正前和矯正后1 年輪廓外形上無(wú)明顯差異(P=0.52)，比較非專(zhuān)業(yè)人員與專(zhuān)科正畸醫(yī)生(P=0.01)、普通口腔醫(yī)生(P=0.02)，結(jié)果表明：專(zhuān)科正畸醫(yī)生和普通口腔醫(yī)生比非專(zhuān)業(yè)人員更容易覺(jué)察到輪廓剪影圖的變化幅度(表2)。

3 討 論

很少學(xué)者通過(guò)頭顱側(cè)位片描繪圖來(lái)研究評(píng)估Herbst矯治器對(duì)顱面?zhèn)让驳挠绊憽?duì)于安氏或骨性II類(lèi)錯(cuò)患者矯正后的變化，其特征是由于下頜骨和下牙槽骨的前移位或者上頜的部分內(nèi)收而使面部凸度降低。然而，這種變化的幅度在患者中是高度可變的，這使人懷疑這種治療的影響是否在臨床上是可感知的，另一方面在治療結(jié)束一段時(shí)間后，是否可以立即觀察到變化。

研究顯示，無(wú)論哪組更傾向于Herbst矯治治療完成后的軟組織側(cè)貌輪廓，包括結(jié)束后和結(jié)束1 年后，而不是治療前軟組織側(cè)貌輪廓，由于沒(méi)有未經(jīng)治療的對(duì)照組，這種軟組織輪廓的改變，不能單純歸因于治療，也可能是由于下頜的生長(zhǎng)潛力。

Stephens等[8]和Soh等[9]在更早的研究調(diào)查顯示：正畸醫(yī)生、普通口腔醫(yī)生和非專(zhuān)業(yè)人員更傾向于治療后的軟組織側(cè)貌輪廓。在后一項(xiàng)研究中，作者發(fā)現(xiàn)，在接受和不接受拔牙治療的年輕患者中，不同類(lèi)型的人員(正畸醫(yī)生、非專(zhuān)業(yè)人員、藝術(shù)人員)意見(jiàn)不一。然而，到目前為止，還沒(méi)有公開(kāi)發(fā)表用軟組織輪廓側(cè)影圖來(lái)評(píng)估早期使用Herbsr矯治器的療效。

使用視覺(jué)模擬定量表為了量化人員對(duì)T1、T2、T3輪廓相似度的感知，該方法因其簡(jiǎn)單、方便、快捷等特點(diǎn)，已經(jīng)在多項(xiàng)研究中得到應(yīng)用。對(duì)治療前和治療后的視覺(jué)模擬定量表評(píng)分進(jìn)行分析后，專(zhuān)科正畸醫(yī)生的平均分為4.03，普通口腔醫(yī)生的平均分為3.95，非專(zhuān)業(yè)人員平均分為3.18，這些數(shù)據(jù)表明專(zhuān)業(yè)人員感知的變化最明顯，盡管幅度相當(dāng)小，但感知輪廓側(cè)面剪影的變化是明顯的。這項(xiàng)發(fā)現(xiàn)與Almeida-Pedrin等[10]先前的研究結(jié)果一致。后者聲稱(chēng)，對(duì)專(zhuān)科口腔正畸醫(yī)生提供的信息越多，他們的得分就越謹(jǐn)慎。

在T1和T3側(cè)貌的比較中，視覺(jué)模擬定量評(píng)分更難以覺(jué)察變化的一致性，專(zhuān)科正畸醫(yī)生對(duì)側(cè)貌軟組織輪廓繪圖的平均值最高，其次是普通口腔醫(yī)生和非專(zhuān)業(yè)人員。最初通過(guò)治療獲得的效果隨著時(shí)間的推移在一些患者中部分丟失，可能是由于復(fù)發(fā)或者生長(zhǎng)發(fā)育的潛力。

根據(jù)Zymperdikas等[11]Meta系統(tǒng)回顧分析表明：Herbst矯治器所導(dǎo)致面部輪廓的改變主要?dú)w因于固定功能矯器治療引起腭部牙槽骨改變，主要為腭中縫的變化，與長(zhǎng)期隨訪后未接受治療的對(duì)照組相比，在臨床上不具有重要意義。因?yàn)閭€(gè)體的面部軟組織對(duì)牙齒移動(dòng)的反應(yīng)各異，Herbst矯治器促進(jìn)面下部軟組織的改建，可能與個(gè)體變異有關(guān)，也可能與下頜骨生長(zhǎng)改建有關(guān)，因此臨床認(rèn)為不具有顯著的臨床意義。

從定量的角度來(lái)看，盡管在統(tǒng)計(jì)學(xué)上具有顯著性。值得注意的是，面部輪廓的變化幅度在患者之間相當(dāng)小，而且高度可變，這就說(shuō)明生長(zhǎng)潛力受到強(qiáng)烈的遺傳基因影響。然而，早期治療安氏II類(lèi)1分類(lèi)錯(cuò)，明顯降低上頜切牙創(chuàng)傷的風(fēng)險(xiǎn)，以及嚴(yán)重錯(cuò)和面部美學(xué)缺陷導(dǎo)致的社會(huì)心理影響。因此，Herbst治療對(duì)軟組織的有利影響，得到正畸醫(yī)生和口腔普通醫(yī)生，尤其是專(zhuān)業(yè)人員的認(rèn)可。

4 結(jié) 論

本研究的方法存在一定的局限性，結(jié)果表明，早期使用Herbst矯治器治療安氏II1類(lèi)錯(cuò)，促進(jìn)患者面部輪廓的改變很明顯，因?yàn)樗腥藛T都喜歡治療后的輪廓剪影圖。然而，在這次評(píng)估中發(fā)現(xiàn)，這些變化是可以感知的，但是幅度非常小，專(zhuān)業(yè)人員感知變化最明顯。