黃雪潔，王冠男，趙武干，崔美英，張崇立，李文才

WHO(2016)淋巴造血系統(tǒng)腫瘤分類將“原發(fā)性皮膚CD4+小/中等大T細(xì)胞淋巴瘤”更名為“原發(fā)皮膚CD4+小/中等大T細(xì)胞淋巴組織增生性疾病(primary cutaneous CD4+small/medium T-cell lymphoproliferative disorder, CD4+PCSM-TCLD)”，但其仍做為暫定的分型[1]。該命名因其病灶多為局限性且預(yù)后較好，使其不再歸為淋巴瘤，但其惰性的臨床過(guò)程與組織病理學(xué)和分子特征之間不一致，使其在良惡性分類中存在爭(zhēng)論。本文回顧性分析6例 CD4+PCSM-TCLD的臨床特點(diǎn)和病理學(xué)特征并分析其預(yù)后，旨在提高臨床及病理醫(yī)師對(duì)該病的認(rèn)識(shí)水平。

1 材料與方法

1.1 材料收集2015年6月～2019年10月鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院病理科診斷的6例CD4+PCSM-TCLD。所有病例均按WHO(2016)淋巴造血系統(tǒng)腫瘤分類診斷標(biāo)準(zhǔn)由兩位副高以上淋巴瘤亞?？漆t(yī)師重新閱片、分類診斷。

1.2 方法

1.2.1免疫組化 采用免疫組化EnVision法染色。抗體：CD2、CD3、CD4、CD5、CD7、CD8、CD30、CXCL-13、CD21，均購(gòu)自福州邁新公司；PD-1、CD10、BCL-6、CD68、Ki-67，均購(gòu)自北京中杉金橋公司。結(jié)果判斷：CD2、CD3、CD4、CD5、CD7、CD8、CD20、CD30陽(yáng)性定位于細(xì)胞膜，PD-1、CXCL-13陽(yáng)性定位于細(xì)胞質(zhì)，BCL-6、Ki-67陽(yáng)性定位于細(xì)胞核。

1.2.2EBER原位雜交 EBER試劑盒購(gòu)自北京中杉金橋公司，具體操作步驟嚴(yán)格按試劑盒說(shuō)明書(shū)進(jìn)行，應(yīng)用辣根過(guò)氧化物酶，DAB顯色。以EBV陽(yáng)性NK/T細(xì)胞淋巴瘤做為陽(yáng)性對(duì)照，以PBS緩沖液替代雜交液或一抗作為陰性對(duì)照。結(jié)果判斷：EBER陽(yáng)性信號(hào)定位于細(xì)胞核，呈棕黃色。

1.2.3T細(xì)胞克隆性分析 DNA提取試劑盒為QIAamp DNA Mini Kit，PCR引物由美國(guó)Invivoscribe公司合成。(1)PCR擴(kuò)增：按試劑盒說(shuō)明書(shū)進(jìn)行組織DNA的提取，分光光度計(jì)測(cè)其A值，PCR擴(kuò)增檢測(cè)提取的DNA質(zhì)量，合格后行聚合酶鏈?zhǔn)椒磻?yīng)擴(kuò)增。TCR基因(TCRβ+TCRγ+TCRδ)檢測(cè)采用BIOMED-2引物系統(tǒng)。(2)基因掃描：PCR反應(yīng)體系為25 μL，PCR基因產(chǎn)物混合液經(jīng)95 ℃變性10 min，冰水浴10 min，最后進(jìn)行克隆性分析(ABI公司，ABI3500DX遺傳分析儀)。(3)結(jié)果判讀：?jiǎn)慰寺⌒灾嘏诺呐卸槟繕?biāo)位置上位于高斯分布區(qū)域內(nèi)出現(xiàn)明顯突出、單一大小的條帶，多克隆性重排的判定為收集到連續(xù)的多峰熒光信號(hào)。

2 結(jié)果

2.1 臨床特點(diǎn)本組患者女性2例，男性4例，發(fā)病年齡19～53歲，中位年齡36.5歲，平均36.2歲。發(fā)病部位2例位于頸部，3例位于面部，1例位于枕部，均為單發(fā)結(jié)節(jié)/斑塊，病程1～12個(gè)月，例3病變最大徑達(dá)10 cm。有隨訪資料的5例患者均無(wú)腫瘤及自身免疫性疾病相關(guān)病史，無(wú)系統(tǒng)性癥狀，血常規(guī)、乳酸脫氫酶及β2微球蛋白無(wú)明顯異常，淋巴結(jié)無(wú)受累。例2為門(mén)診會(huì)診患者，診斷后失訪(表1)。

表1 CD4+PCSM-TCLD臨床特點(diǎn)及隨訪

2.2 組織學(xué)特征低倍鏡下見(jiàn)病變主要分布于真皮層，皮膚附屬器可見(jiàn)破壞、減少，甚至消失，6例均累及部分皮下脂肪組織，表皮均未見(jiàn)受累。例1～5病變生長(zhǎng)模式呈結(jié)節(jié)狀和彌漫狀，且病變淺層呈彌漫狀分布，病變深層由于纖維組織分割呈模糊結(jié)節(jié)狀分布(圖1)，例6僅表現(xiàn)為大小不一的結(jié)節(jié)狀分布。腫瘤間質(zhì)可見(jiàn)明顯增生的小血管，部分有分支。高倍鏡下見(jiàn)6例腫瘤細(xì)胞形態(tài)均小～中等大小，胞質(zhì)少，細(xì)胞輕度異型，核型稍不規(guī)則，染色質(zhì)細(xì)膩或略粗糙，核仁不明顯，例1～5核分裂象罕見(jiàn)，例6偶見(jiàn)核分裂象。本組有5例(例1～5)病變背景中混雜較多B細(xì)胞、組織細(xì)胞及漿細(xì)胞等(圖2)，例6背景細(xì)胞較少。6例均可見(jiàn)散在分布的免疫母細(xì)胞樣大細(xì)胞(5%～15%)。另外，例1可見(jiàn)明顯上皮腳下延，例5可見(jiàn)由上皮樣組織細(xì)胞組成的小肉芽腫結(jié)構(gòu)(圖3)。

2.3 免疫表型及原位雜交本組6例病變細(xì)胞均表達(dá)CD2，3例T細(xì)胞標(biāo)記缺失，其中CD3、CD7各缺失1例(16.7%)，CD5缺失3例(50%)。6例均CD4+(圖4)/CD8-。濾泡輔助T細(xì)胞標(biāo)記：5例(5/5)CD10均陰性，5例(5/5)PD-1局部可見(jiàn)圍繞大細(xì)胞周圍的環(huán)狀陽(yáng)性(圖5)，5例(5/5)BCL-6陽(yáng)性(2例陽(yáng)性，3例部分陽(yáng)性)，2例(2/5)CXCL13陽(yáng)性。6例均有CD20陽(yáng)性細(xì)胞散在或結(jié)節(jié)狀分布，例6中CD20陽(yáng)性細(xì)胞主要分布于病灶結(jié)節(jié)的外圍。CD30為大細(xì)胞散在陽(yáng)性(5%～15%)。6例CD21均顯示無(wú)FDC網(wǎng)。例1～5的Ki-67增殖指數(shù)為5%～40%，例6的Ki-67增殖指數(shù)為80%(表2，圖6)。EBER原位雜交均為陰性(6/6)。

圖1 病變位于真皮層，侵及部分皮下脂肪組織，彌漫狀及結(jié)節(jié)狀分布，可見(jiàn)上皮腳下延 圖2 病變主要由中小淋巴細(xì)胞組成，其間混雜多形性炎細(xì)胞，間質(zhì)血管增生 圖3 例5可見(jiàn)由上皮樣組織細(xì)胞組成的小肉芽腫結(jié)構(gòu) 圖4 CD4呈陽(yáng)性，EnVision法 圖5 PD-1大細(xì)胞周圍花環(huán)狀陽(yáng)性，EnVision法 圖6 例6的Ki-67增殖指數(shù)80%，EnVision法

表2 CD4+ PCSM-TCLD的免疫表型

*例4為會(huì)診病例，無(wú)存檔蠟塊未行濾泡輔助T細(xì)胞標(biāo)記檢測(cè)，查閱病史、影像資料、實(shí)驗(yàn)室檢查、隨訪并重新閱片，結(jié)合EBER和TCR基因重排均支持CD4+PCSM-TCLD診斷

2.4 分子檢測(cè)6例經(jīng)TCR基因重排檢測(cè)均提示存在單克隆性增生的T細(xì)胞群(圖7)。

圖7 TCR基因呈單克隆性重排

2.5 治療及隨訪本組6例患者中4例僅接受了手術(shù)局部切除治療，1例術(shù)后接受2個(gè)周期CHOP(表柔比星+環(huán)磷酰胺+長(zhǎng)春新堿+潑尼松)+2個(gè)周期的FC(環(huán)磷酰胺+氟達(dá)拉賓)方案化療，1例失訪。隨訪時(shí)間1～52個(gè)月，中位隨訪時(shí)間31個(gè)月，有隨訪資料的5例患者均無(wú)瘤生存。

3 討論

CD4+PCSM-TCLD屬于原發(fā)皮膚的少見(jiàn)淋巴組織增生性疾病，占原發(fā)性皮膚淋巴瘤的2%～3%，發(fā)病年齡3～90歲，但多見(jiàn)于中老年人，中位年齡50～60歲，無(wú)明顯性別優(yōu)勢(shì)。CD4+PCSM-TCLD臨床病程較短，常以頭頸部皮膚的單發(fā)無(wú)痛性結(jié)節(jié)/斑塊為癥狀，缺乏系統(tǒng)性表現(xiàn)，實(shí)驗(yàn)室檢查無(wú)異常，多灶性病變亦有報(bào)道[2]，病變直徑最大者可達(dá)14 cm[3]。本組6例患者發(fā)病年齡小，男性較多，病灶最大徑為10 cm，余臨床資料與既往報(bào)道相符。

CD4+PCSM-TCLD病變位于真皮層，累及皮下脂肪層，但真皮淺層無(wú)浸潤(rùn)帶，表皮無(wú)侵犯，細(xì)胞成分多樣，主要由中小淋巴細(xì)胞組成，呈結(jié)節(jié)狀或彌漫性生長(zhǎng)，其間可見(jiàn)多種炎細(xì)胞浸潤(rùn)[2-4]。本組組織學(xué)形態(tài)與文獻(xiàn)報(bào)道基本一致，但所有病例均可見(jiàn)免疫母細(xì)胞樣大細(xì)胞數(shù)量不一、散在分布，且所占比例較少(<15%)，有1例可見(jiàn)明顯肉芽腫形成，1例可見(jiàn)明顯上皮腳下延，上述組織學(xué)表現(xiàn)以往鮮有學(xué)者關(guān)注，但未見(jiàn)詳細(xì)表述。因此，肉芽腫形成和上皮腳下延拓展了CD4+PCSM-TCLD的組織病理形態(tài)學(xué)譜系，使其形態(tài)學(xué)表現(xiàn)更為復(fù)雜多變，而免疫母細(xì)胞樣大細(xì)胞的比例高低是否與預(yù)后有關(guān)，有待于擴(kuò)大樣本量進(jìn)行評(píng)估。CD4+PCSM-TCLD表達(dá)廣譜T細(xì)胞標(biāo)記，會(huì)出現(xiàn)個(gè)別抗原丟失，以CD5和CD7多見(jiàn)[5]，CD2丟失也有報(bào)道[3]。 CD4+PCSM-TCLD為濾泡輔助T細(xì)胞來(lái)源，因此抗原PD-1、BCL-6、CXCL-13有不同程度表達(dá)，但CD10均陰性，Krenács等[6]檢測(cè)CXCR5也均未表達(dá)。值得注意的是，Rodriguez-Pinilla等[7]運(yùn)用免疫組化雙染顯示病變細(xì)胞在CD30/OCT-2+B細(xì)胞周圍形成玫瑰花結(jié)，對(duì)突出病變細(xì)胞的排列方式非常有幫助。CD4+PCSM-TCLD的Ki-67增殖指數(shù)多為5%～40%，EBER原位雜交陰性，TCR重排單克隆陽(yáng)性率高于60%。本組患者有CD3、CD5及CD7表達(dá)的丟失，其中例3出現(xiàn)CD5和CD7的共缺失，例6出現(xiàn)CD3和CD5共缺失。例6除T抗原丟失外， Ki-67增殖指數(shù)高達(dá)80%，其與外周T細(xì)胞淋巴瘤的鑒別存在一定困難和爭(zhēng)議，但該患者臨床呈惰性病程，無(wú)系統(tǒng)性癥狀，且影像學(xué)檢查未見(jiàn)明顯淋巴結(jié)腫大和結(jié)外表現(xiàn)，組織形態(tài)學(xué)異型性不明顯，因此診斷暫將其放入CD4+PCSM-TCLD，但是否會(huì)轉(zhuǎn)化為外周T細(xì)胞淋巴瘤有待進(jìn)一步隨訪分析。

CD4+PCSM-TCLD需與發(fā)生于皮膚的其它淋巴組織增生性疾病/淋巴瘤鑒別。(1)淋巴組織假瘤樣增生：細(xì)胞缺乏異型性，免疫表型基本無(wú)T抗原的丟失，NFATc1表現(xiàn)為細(xì)胞質(zhì)著色[8]，PD-1多為散在表達(dá)模式[9]，分子檢測(cè)為多克隆性。CD4+PCSM-TCLD在文獻(xiàn)報(bào)道及本組病例中均顯示混雜較多B細(xì)胞，甚至肉芽腫的形成，為鑒別診斷增加了困難，TCR基因重排有助于兩者鑒別[10]。(2)蕈樣霉菌病的結(jié)節(jié)期：臨床病程及皮損情況有助于鑒別。(3)原發(fā)性皮膚濾泡輔助T細(xì)胞淋巴瘤：臨床上多為系統(tǒng)性病變，侵襲性病程，且多數(shù)病例具有CD10的表達(dá)。(4)外周T細(xì)胞淋巴瘤，非特指型：屬高侵襲性淋巴瘤，細(xì)胞異型性更大，Ki-67增殖指數(shù)較高，廣譜T細(xì)胞標(biāo)記丟失更加常見(jiàn)，多不表達(dá)PD-1。

CD4+PCSM-TCLD臨床多呈惰性過(guò)程，5年生存率超過(guò)90%，治療上主要采取單純切除，個(gè)別報(bào)道活檢后病灶甚至可自發(fā)消退[11]。國(guó)內(nèi)文獻(xiàn)報(bào)道CD4+PCSM-TCLD均為單發(fā)病灶，且表現(xiàn)較好的預(yù)后[12-13]，但國(guó)外文獻(xiàn)Garcia-Herrera等[14]報(bào)道5例患者死亡，預(yù)后不良指標(biāo)包括：病變直徑大于5 cm、Ki-67增殖指數(shù)較高、背景CD8+細(xì)胞減少等。本組患者中例3出現(xiàn)最大徑達(dá)10 cm的病灶，例6的Ki-67增殖指數(shù)達(dá)80%，但例3及例6分別隨訪52個(gè)月和1個(gè)月，目前患者均無(wú)瘤生存。雖然本組2例可見(jiàn)上述預(yù)后不良因素，但隨訪結(jié)果較好，與文獻(xiàn)報(bào)道并不一致。例3患者預(yù)后較好，可能與化療相關(guān)。因此，CD4+PCSM-TCLD中預(yù)后不良因素有待擴(kuò)大樣本量，并延長(zhǎng)隨訪時(shí)間進(jìn)一步分析。

總之，CD4+PCSM-TCLD作為原發(fā)皮膚的少見(jiàn)淋巴組織增生性疾病，具有獨(dú)特的臨床表現(xiàn)和病理學(xué)特征。本組患者有免疫母細(xì)胞樣大細(xì)胞、上皮腳下延和肉芽腫形成，拓展了CD4+PCSM-TCLD的組織形態(tài)學(xué)譜系，使其形態(tài)學(xué)表現(xiàn)更為復(fù)雜多變。此外，本組病灶較大、Ki-67增殖指數(shù)較高的患者在隨訪過(guò)程中依然取得了較好的預(yù)后，因此該病的預(yù)后不良因素有待進(jìn)一步討論。臨床及病理醫(yī)師也應(yīng)該加深對(duì)該病的認(rèn)識(shí)水平，以便給予適當(dāng)?shù)闹委煼桨浮?/p>