杜國濤， 王 青， 趙偉偉， 孫 悅， 劉建中

膽囊結(jié)石是臨床常見病和多發(fā)病，隨著人們生活水平的提高，以及飲食結(jié)構(gòu)和生活方式的改變，膽囊結(jié)石發(fā)病率逐年上升。膽囊結(jié)石的形成機(jī)制比較復(fù)雜，目前研究表明膽囊結(jié)石形成的原因有膽囊功能異常、細(xì)菌因素、腸道因素、疾病因素及代謝紊亂等[1]。近年來科研工作者采用分子生物學(xué)技術(shù)不斷地從膽囊結(jié)石患者的膽囊黏膜、膽汁和膽結(jié)石中檢出需氧菌、厭氧菌、L型細(xì)菌、納米細(xì)菌及幽門螺旋桿菌等細(xì)菌的菌株或其DNA[2-3]。由此看來，膽石癥與膽道細(xì)菌感染有著密切關(guān)系，不同類型結(jié)石中細(xì)菌的感染情況也存在差異[4]。本研究對滄州市人民醫(yī)院肝膽外科收治的膽囊結(jié)石患者的膽汁進(jìn)行培養(yǎng)，觀察不同類型的結(jié)石患者膽汁中細(xì)菌的感染情況及其藥物敏感性，旨在為膽囊結(jié)石的預(yù)防和治療及其抗生素的選擇提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2016年10月—2018年10月在滄州市人民醫(yī)院肝膽外科接受擇期膽囊切除術(shù)的228例膽囊結(jié)石患者的臨床資料，228例中男性98例，女性130例；年齡22～70歲，平均（45.6±12.4）歲；均行腹腔鏡膽囊切除術(shù)，其中8例中轉(zhuǎn)開腹膽囊切除術(shù)?；颊咝g(shù)前半年內(nèi)無其他感染情況和抗生素應(yīng)用。本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)通過，所有手術(shù)處理方法均獲得患者或家屬知情同意并簽字。

1.2 研究方法 所有患者均行腹腔鏡膽囊切除術(shù)，術(shù)中用無菌注射器穿刺抽取膽囊內(nèi)膽汁約5 mL于無菌試管，送檢驗(yàn)科作一般細(xì)菌培養(yǎng)基藥敏分析。細(xì)菌的培養(yǎng)及鑒定按照臨床檢驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)化操作規(guī)程，于培養(yǎng)儀中35 ℃恒溫培養(yǎng)。采用法國梅里埃半自動(dòng)細(xì)菌鑒定儀和其配套的藥敏鑒定板測定所有陽性菌株的最低抑菌濃度。收集術(shù)中膽囊結(jié)石，記錄其大小和數(shù)目，用生理鹽水沖洗干凈后烘干制粉，采用紅外光譜溴化鉀壓片法分析膽結(jié)石的化學(xué)成分并對其分類：（1）膽固醇結(jié)石，膽固醇含量≥90%；（2）混合性結(jié)石：膽固醇含量70%～89%；（3）膽色素結(jié)石：膽固醇含量＜70%。

1.3 數(shù)據(jù)分析 采用WHONET5.6軟件統(tǒng)計(jì)分析細(xì)菌菌譜以及細(xì)菌藥敏實(shí)驗(yàn)、耐藥性分析。應(yīng)用SPSS17.0軟件分析結(jié)石類型和致病菌的數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 細(xì)菌的分布 對228例手術(shù)患者的膽汁進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)，其中80例呈陽性，陽性率為35.09%。80例陽性結(jié)果中共培養(yǎng)出111株細(xì)菌，以革蘭陰性菌為主，共有89株，占80.18%，革蘭陽性菌共有20株，占18.02%，真菌2株，占1.80%，見表1。其中革蘭陰性菌主要為大腸埃希菌、銅綠假單胞菌、陰溝腸桿菌和肺炎克雷伯菌；革蘭陽性菌主要為屎腸球菌和糞腸球菌；真菌主要是念珠菌。

表1 80例膽囊結(jié)石患者膽汁培養(yǎng)的病原菌種類及其構(gòu)成比

2.2 結(jié)石類型與致病菌的相關(guān)情況 在228例患者中膽固醇結(jié)石106例，膽紅素結(jié)石78例，混合型結(jié)石44例。三種不同類型結(jié)石中檢出致病菌陽性例數(shù)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，尚不能認(rèn)為檢出的致病菌的例數(shù)與結(jié)石類型存在必然聯(lián)系（表2）。對三種不同類型的結(jié)石患者所感染的致病菌進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)膽固醇結(jié)石患者的致病菌主要以大腸埃希菌和銅綠假單胞菌為主；膽色素結(jié)石患者的致病菌主要為肺炎克雷伯菌和大腸埃希菌；混合性結(jié)石的致病菌主要為陰溝腸桿菌、屎腸球菌和糞腸球菌（表3）。

表2 三種不同類型膽囊結(jié)石患者膽汁中致病菌的培養(yǎng)情況

表3 3種不同類型膽囊結(jié)石的致病菌感染情況

2.3 藥敏培養(yǎng)結(jié)果

2.3.1 革蘭陰性菌的耐藥率 通過對膽汁中常見的四種革蘭陰性菌大腸埃希菌、銅綠假單胞菌、陰溝腸桿菌、肺炎克雷伯菌進(jìn)行藥敏培養(yǎng)，可見革蘭陰性菌對亞胺培南的耐藥率最低，其次為哌拉西林他唑巴坦、阿米卡星和頭孢哌酮舒巴坦。四種細(xì)菌中大腸埃希菌除了對亞胺培南比較敏感，對哌拉西林他唑巴坦、頭孢哌酮舒巴坦、阿米卡星等都有較低的耐藥性；銅綠假單胞菌對亞胺培南、哌拉西林他唑巴坦、環(huán)丙沙星、阿米卡星的耐藥率較低；陰溝腸桿菌對哌拉西林他唑巴坦、亞胺培南、頭孢哌酮舒巴坦的耐藥率較低，而肺炎克雷伯菌對亞胺培南、阿米卡星、頭孢哌酮舒巴坦、氨曲南的耐藥率較低（表4）。

2.3.2 革蘭陽性菌的耐藥率 膽汁中主要的革蘭陽性菌為屎腸球菌和糞腸球菌，對這兩種菌的藥敏培養(yǎng)結(jié)果顯示萬古霉素的耐藥率最低，氯霉素、左氧氟沙星和環(huán)丙沙星等的耐藥率也較低（表5）。

表4 膽汁中主要革蘭陰性菌對常用抗菌藥物的耐藥率

表5 膽汁中主要革蘭陽性菌對常用抗菌藥物的耐藥率

3 討論

正常無感染情況下，膽汁中無細(xì)菌生長，但是當(dāng)膽汁排出受阻時(shí)，腸道內(nèi)的細(xì)菌便經(jīng)過血液、淋巴液或者逆行進(jìn)入膽道及膽囊引發(fā)急慢性膽囊炎，使得膽囊運(yùn)動(dòng)功能障礙和膽囊黏膜分泌紊亂，導(dǎo)致膽汁淤積及其理化性質(zhì)和化學(xué)成分的改變，對膽囊結(jié)石和膽汁細(xì)菌感染的發(fā)生起到了推動(dòng)作用[5]。因此，膽道感染的致病菌應(yīng)與腸道細(xì)菌種類基本一致[6]。本研究80例膽汁細(xì)菌培養(yǎng)陽性患者中，共培養(yǎng)出111株細(xì)菌。結(jié)果以革蘭陰性菌為主，占80.18%，革蘭陽性菌占18.02%。其中革蘭陰性菌主要為大腸埃希菌、銅綠假單胞菌、陰溝腸桿菌和肺炎克雷伯菌[7]；革蘭陽性菌主要為屎腸球菌和糞腸球菌[8]。有研究對三種不同類型的結(jié)石患者所感染的致病菌進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)膽固醇結(jié)石患者膽汁中細(xì)菌的陽性率高于膽紅素結(jié)石和混合性結(jié)石[9-10]。其中膽固醇結(jié)石患者的致病菌主要以大腸埃希菌和銅綠假單胞菌為主；膽色素結(jié)石患者最常見的致病菌為肺炎克雷伯菌和大腸埃希菌；混合性結(jié)石的致病菌主要有陰溝腸桿菌、屎腸球菌和糞腸球菌。

臨床上在治療膽囊結(jié)石及膽囊炎時(shí)經(jīng)常憑經(jīng)驗(yàn)選擇抗菌藥物[11-13]，導(dǎo)致了抗菌藥物的不規(guī)范使用及細(xì)菌的耐藥性不斷增加，給臨床的治療帶來了一定困難。檢測明確膽道感染的主要致病菌對臨床治療有重大意義[14]，不僅可以明確致病菌的種類，還可以針對致病菌選擇更有效的抗菌藥物，避免耐藥菌株的產(chǎn)生[15-16]。本研究通過對111株膽汁培養(yǎng)的細(xì)菌分析顯示，革蘭陰性菌總體上對第一、二代頭孢菌素類和磺胺類耐藥率較高，但對加入酶抑制劑的藥物如頭孢哌酮舒巴坦、哌拉西林他唑巴坦仍有很高的敏感性。對阿米卡星的敏感性高于慶大霉素，可能由于慶大霉素應(yīng)用較為廣泛產(chǎn)生的耐藥性更高有關(guān)。對碳青霉烯類抗生素亞胺培南的敏感性較高。革蘭陽性菌對萬古霉素、利奈唑胺的耐藥率低，未發(fā)現(xiàn)耐藥菌株；對氯霉素、四環(huán)素、左氧氟沙星、環(huán)丙沙星、氨芐西林的耐藥率也較低；對林可霉素、洛美沙星、利福平的耐藥率較高；屎腸球菌和糞腸球菌的耐藥率基本一致，除了屎腸球菌對青霉素的耐藥率高于糞腸球菌外。

以往的膽道感染常應(yīng)用大劑量青霉素類或頭孢菌素類抗菌藥物，另外增加抗厭氧菌藥物，如甲硝唑等，但本次研究結(jié)果顯示，膽道感染的細(xì)菌對青霉素類及第一、二代頭孢菌素類抗生素有相當(dāng)高的耐藥性，個(gè)別細(xì)菌對其耐藥性甚至達(dá)到100%，所以青霉素類及第一、二代頭孢菌素類抗菌藥物已不再適宜作為治療膽道感染的經(jīng)驗(yàn)性用藥?？紤]膽囊結(jié)石患者常伴肝功能一定程度的減退，所以選用抗菌藥物的時(shí)候需考慮該藥物的體內(nèi)代謝過程，應(yīng)盡量避免紅霉素、氯霉素、克林霉素、磺胺類藥物，避免進(jìn)一步加重肝損傷。

綜上所述，膽囊結(jié)石患者常伴有明顯的細(xì)菌感染，細(xì)菌感染主要以革蘭陰性菌為主、革蘭陽性菌次之，部分菌株對多種抗生素表現(xiàn)出耐藥性。所以，提高膽囊結(jié)石患者標(biāo)本送檢率、監(jiān)測膽囊結(jié)石患者膽道感染的致病菌及耐藥性，對膽囊結(jié)石的治療極為重要。在治療初期可以臨床經(jīng)驗(yàn)先用藥，但是一般首選革蘭陰性菌敏感的抗菌藥物，如果效果不明顯，應(yīng)考慮加用革蘭陽性菌較敏感的藥物或者選用更廣譜的抗菌藥物。但是在處理嚴(yán)重感染患者時(shí)，可以選擇多種抗菌藥物的聯(lián)合應(yīng)用，并根據(jù)患者的膽汁培養(yǎng)結(jié)果和藥敏結(jié)果及時(shí)調(diào)整抗菌藥物的應(yīng)用[17-18]。