付廷剛 孫 龍 辛 軍

臨沂市中心醫(yī)院顱腦創(chuàng)傷與重癥學(xué)科，山東 臨沂 276000

顱腦外傷常造成患者顳骨骨折，受面神經(jīng)解剖學(xué)特點(diǎn)，顳骨骨折易造成面神經(jīng)管的損傷而導(dǎo)致面神經(jīng)麻痹。統(tǒng)計(jì)顯示3%顱腦外傷患者同時(shí)合并面神經(jīng)損傷，導(dǎo)致骨折后面癱的發(fā)生。骨折后面癱不僅造成患者面部明顯畸形，也將導(dǎo)致其眼瞼閉合不全，失去對(duì)眼睛的保護(hù)作用，為患者帶來(lái)巨大的身心壓力[1-2]。對(duì)于外傷后面癱的治療，傳統(tǒng)上主要包括用糖皮質(zhì)激素、神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)藥物、中藥、針灸等相關(guān)措施的保守治療，對(duì)經(jīng)過(guò)藥物等保守治療措施效果不理想的多采用面神經(jīng)及與其它相關(guān)神經(jīng)(如舌下神經(jīng)、副神經(jīng)等)吻合術(shù)，手術(shù)復(fù)雜難以開(kāi)展，療效不肯定[3-4]。通過(guò)總結(jié)近年來(lái)臨床治療經(jīng)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，面神經(jīng)管減壓術(shù)能有效緩解患者骨折后面癱癥狀，減輕因面部畸形、眼瞼閉合不全等問(wèn)題導(dǎo)致的心理傷害，但目前臨床關(guān)于面神經(jīng)管減壓術(shù)的適應(yīng)癥、手術(shù)時(shí)機(jī)及手術(shù)方式等問(wèn)題仍存在一些爭(zhēng)議，需要進(jìn)一步研究、探討和實(shí)踐[5]。本研究將主要探討神經(jīng)導(dǎo)航引導(dǎo)下經(jīng)耳后切口乳突面神經(jīng)隱窩入路選擇性面神經(jīng)管減壓術(shù)治療顳骨外傷性面癱的手術(shù)適應(yīng)癥、手術(shù)方式、手術(shù)時(shí)機(jī)及術(shù)后面神經(jīng)功能恢復(fù)情況，根據(jù)手術(shù)中面神經(jīng)損傷的情況并結(jié)合對(duì)尸頭標(biāo)本進(jìn)行面神經(jīng)管解剖進(jìn)行相關(guān)基礎(chǔ)性研究以進(jìn)一步指導(dǎo)臨床治療，使患者受損的面神經(jīng)得到最大程度恢復(fù)，減少并發(fā)癥及后遺癥，提高患者生活質(zhì)量。

1 資料與方法

1.1臨床資料

選擇2015年1月—2019年12月于我院收治的中顱底骨折后面癱患者30例作為研究對(duì)象，病例入選標(biāo)準(zhǔn)：①所有患者均有明確外傷史，顱底骨折診斷成立，骨折后均合并面癱，收集患者基本資料、受傷原因、骨折部位、傷后出現(xiàn)面癱的時(shí)間等；②術(shù)前ENoG檢查顯示患側(cè)較健側(cè)反應(yīng)閾值損失超過(guò)90%，且與患者性別、年齡等因素?zé)o明顯相關(guān)性；③所有患者均行頭顱包括顳骨薄層CT及行Schirmer試驗(yàn)，電生理檢查：面神經(jīng)電圖(ENOG)及肌電圖(EMG)[6]。將患者隨機(jī)分為保守治療組和保守+手術(shù)治療組，保守治療組患者11例，男6例，女5例，年齡在19～71歲，平均(40.1±3.2)歲；保守+手術(shù)治療組患者19例，男11例，女8例，年齡在21～72歲，平均(45.1±4.3)歲。手術(shù)時(shí)間在患病后2～12個(gè)月，中位發(fā)病時(shí)間為3個(gè)月，平均發(fā)病時(shí)間為(4.5±0.6)個(gè)月。對(duì)兩組入選病例性別、年齡等一般資料進(jìn)行χ2/t檢驗(yàn)，結(jié)果顯示術(shù)前兩組性別、年齡比較無(wú)明顯差異(P<0.05)。研究在患者知情且同意下進(jìn)行，并經(jīng)我院理論委員會(huì)批準(zhǔn)實(shí)施。

1.2方法

保守治療組患者給予抗生素、激素、能量合劑維生素、中醫(yī)藥等藥物對(duì)癥治療，針灸等康復(fù)治療。保守+手術(shù)治療組患者在保守治療組基礎(chǔ)上行神經(jīng)導(dǎo)航引導(dǎo)下經(jīng)耳后切口乳突面神經(jīng)隱窩入路選擇性面神經(jīng)管減壓治療。依據(jù)術(shù)前檢查初步確定面神經(jīng)的損傷部位，根據(jù)患者面神經(jīng)損傷部位及損傷程度選擇合適的手術(shù)入路及手術(shù)范圍，應(yīng)注意控制手術(shù)減壓范圍不宜過(guò)大，通常以面神經(jīng)損傷位置兩側(cè)5 mm為宜。面神經(jīng)減壓術(shù)中若發(fā)現(xiàn)碎骨片壓迫面神經(jīng)管，應(yīng)將碎骨片取出，并對(duì)面神經(jīng)進(jìn)行仔細(xì)梳理，必要時(shí)對(duì)斷裂的面神經(jīng)進(jìn)行端端吻合。入組患者做耳后切口，顯露鼓竇、乳突區(qū)和部分枕后顱骨骨質(zhì)。耳科電鉆作乳突切開(kāi)并形成骨瓣，顯微鏡下輪廓化乳突腔，顯露二腹肌嵴、水平半規(guī)管，定位面神經(jīng)垂直段骨管。開(kāi)放面神經(jīng)隱窩，定位面神經(jīng)錐曲段及水平段，電鉆磨開(kāi)面神經(jīng)水平段、垂直段骨管。去除上鼓室外側(cè)壁至前上鼓室，顯露錘骨頭、錘砧關(guān)節(jié)，經(jīng)乳突腔減壓垂直段，經(jīng)面神經(jīng)隱窩減壓錐曲段，經(jīng)錘砧骨內(nèi)側(cè)聯(lián)合面神經(jīng)隱窩減壓水平段至膝狀神經(jīng)節(jié)及迷路段遠(yuǎn)端。用微型鐮狀刀切面神經(jīng)鞘膜，徹底減壓面神經(jīng)，減壓范圍為膝狀神經(jīng)節(jié)至莖乳孔段面神經(jīng)，復(fù)位骨瓣并用鈦連接片2枚固定。

1.3觀察指標(biāo)

入組患者隨訪時(shí)間為3個(gè)月～4年。①結(jié)合患者面神經(jīng)電圖，評(píng)定并比較患者治療前、后面神經(jīng)功能變化情況，以面神經(jīng)癱瘓分級(jí)House-Brackmann(H-B)表示，Ⅰ～Ⅵ級(jí)為面神經(jīng)功能正常-面神經(jīng)完全麻痹。②比較兩組患者恢復(fù)效果，分為治療有效和恢復(fù)理想，治療有效指治療后H-B分級(jí)降低，恢復(fù)理想指治療后H-B分級(jí)達(dá)到Ⅰ～Ⅱ級(jí)。③比較兩組患者治療后面神經(jīng)功能的改善情況，即治療前、后面神經(jīng)功能評(píng)級(jí)的差值。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié) 果

統(tǒng)計(jì)顯示，兩組患者治療前H-B分級(jí)比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，患者面神經(jīng)功能無(wú)差異(u=0.3174,P=0.7510)，保守+手術(shù)治療組患者治療后H-B分級(jí)顯著優(yōu)于保守治療組，患者面神經(jīng)功能優(yōu)于保守治療組(u=2.5343,P=0.0113)。保守治療組治療有效率、恢復(fù)理想率分別為63.64%(7/11)、27.27%(3/11)，保守+手術(shù)治療組分別為100%(19/19)、73.68%(14/19)，兩組患者比較具有明顯差異(χ2=7.9720,P=0.0048；χ2=6.1112,P=0.0134)。保守+手術(shù)治療組患者面神經(jīng)功能H-B分級(jí)改善效果更佳(u=3.6376,P=0.0003)，詳見(jiàn)下表1～3。

表1 保守治療組患者治療前后H-B分級(jí)的變化

表2 保守+手術(shù)治療組患者手術(shù)前后H-B分級(jí)的變化

表3 比較兩組患者治療后面神經(jīng)功能改善水平

3 討 論

面神經(jīng)解剖顯示其走行具有兩大特點(diǎn)，一是面神經(jīng)走行于狹窄的骨性間隙中，且面神經(jīng)管骨折較為堅(jiān)硬，這也是外傷性骨折極易損傷面神經(jīng)的重要因素之一，特別是顳骨骨折，此外骨折后繼發(fā)的缺血缺氧問(wèn)題也易造成面神經(jīng)水腫，導(dǎo)致面神經(jīng)管管腔壓力升高，加重面神經(jīng)損傷；二是面神經(jīng)走行分支多，膝狀神經(jīng)節(jié)部位的面神經(jīng)位于鼓室段與迷路段的轉(zhuǎn)折部位，且轉(zhuǎn)折角較大[7-8]。研究顯示，外傷性面神經(jīng)損傷后功能恢復(fù)較慢，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量[9]。早期的診斷及有效治療對(duì)預(yù)防和改善外傷性面癱具有重要意義，但臨床實(shí)際工作中發(fā)現(xiàn)，外傷性骨折患者多因傷情嚴(yán)重、意識(shí)障礙、面部腫脹等問(wèn)題，導(dǎo)致面神經(jīng)損傷容易被忽視，面神經(jīng)功能評(píng)估和治療不及時(shí)，面癱后治療難度顯著增加[10-11]。此外，目前臨床對(duì)顳骨骨折所致面癱的手術(shù)徑路及手術(shù)時(shí)機(jī)仍存在爭(zhēng)議。

對(duì)顱腦外傷后顱底骨折所致面癱患者，尤其對(duì)采取傳統(tǒng)方法、保守治療療效不佳的患者，尋找更為合理有效的治療方法，探討更為合理的個(gè)體化治療方案[12]。目前學(xué)界普遍認(rèn)為，多數(shù)外傷性面癱患者經(jīng)物理及藥物治療后面神經(jīng)功能得到有效恢復(fù)，但仍有部分患者治療效果不佳，對(duì)于此類(lèi)無(wú)手術(shù)禁忌的周?chē)悦姘c患者，應(yīng)盡早行面神經(jīng)管減壓術(shù)[13]。早期手術(shù)能有效緩解對(duì)面神經(jīng)的壓迫作用，打破面神經(jīng)損傷的惡性循環(huán)過(guò)程，促進(jìn)患者面神經(jīng)功能的恢復(fù)，臨床研究表明，早期手術(shù)患者面神經(jīng)恢復(fù)效果顯著優(yōu)于晚期手術(shù)患者[14]。研究發(fā)現(xiàn)，外傷性面神經(jīng)損傷動(dòng)物模型損傷部位周?chē)鷤?cè)面神經(jīng)發(fā)生明顯水腫，而中樞側(cè)面神經(jīng)僅損傷部位以上3 mm處發(fā)生水腫，該研究結(jié)果為周?chē)悦姘c的治療提供了重要依據(jù)[15]。Darroouzet[16]認(rèn)為外傷后立即癱、高分辨CT檢查發(fā)現(xiàn)明顯骨折線(xiàn)、肌電圖顯示面神經(jīng)功能預(yù)后不佳患者僅盡早行手術(shù)治療。以往臨床認(rèn)為，外傷性面癱患者的治療應(yīng)以經(jīng)顱中窩與耳后乳突聯(lián)合進(jìn)路行面神經(jīng)全程減壓。而目前多數(shù)學(xué)者主張手術(shù)入路的選擇及術(shù)中減壓范圍應(yīng)依據(jù)損傷部位而定，盡可能縮小減壓范圍，減輕對(duì)正常面神經(jīng)的損傷，縮短外傷性面癱恢復(fù)時(shí)間[17]。

本研究采取經(jīng)耳后切口乳突面神經(jīng)隱窩入路選擇性面神經(jīng)管減壓術(shù)治療顳骨外傷性面癱，經(jīng)神經(jīng)導(dǎo)航引導(dǎo)能有效避免損傷乙狀竇造成大出血，減輕聽(tīng)力損害等副損傷，該術(shù)式能夠較好的提高外傷后面癱患者的治療效果，減少面癱所致暴露性角膜炎后失明等并發(fā)癥，改善患者生活質(zhì)量。同時(shí)患者術(shù)后給予抗生素、維生素、能量合劑、激素等藥物對(duì)癥治療，以預(yù)防感染，減輕患者術(shù)后面神經(jīng)水腫，促進(jìn)面神經(jīng)功能的恢復(fù)。統(tǒng)計(jì)顯示，經(jīng)耳后切口乳突面神經(jīng)隱窩入路選擇性面神經(jīng)管減壓術(shù)治療患者有效率、恢復(fù)理想率均顯著高于保守治療患者，其術(shù)后面神經(jīng)功能H-B分級(jí)均顯著降低，表明面神經(jīng)功能得到明顯緩解，治療效果好。

本課題為顱底骨折后面癱患者提供了一種新的治療思路，首次在神經(jīng)導(dǎo)航引導(dǎo)下行面神經(jīng)減壓術(shù)治療中顱底骨折后面癱，將顳骨高分辨CT掃描圖像神經(jīng)電磁導(dǎo)航融合，在神經(jīng)導(dǎo)航引導(dǎo)下避免損傷乙狀竇等，提高手術(shù)精準(zhǔn)度，減少手術(shù)副損傷，體現(xiàn)了微創(chuàng)治療理念及神經(jīng)功能保護(hù)理念。