王阿芹 段培蓓 夏超 王瓊 王曉慶 張敏

(1南京中醫(yī)藥大學護理學院，江蘇 南京 210023；南京中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院 2護理部；3腫瘤科；4手術室；5骨傷科)

圍絕經(jīng)期綜合征，又稱更年期綜合征，即女性進入40歲以后，因卵巢功能逐漸衰退導致機體內(nèi)激素水平發(fā)生紊亂，出現(xiàn)以月經(jīng)紊亂、潮熱、多汗、睡眠障礙、情緒障礙及生殖泌尿道等一系列臨床癥狀〔1〕。流行病學調(diào)查顯示，我國40～60歲的女性中罹患圍絕經(jīng)期綜合征的比例高達92.1%〔2〕，嚴重影響了女性的生活質(zhì)量和身心健康〔3〕。目前西醫(yī)治療本病主要采用激素替代療法(HRT)，HRT可以有效緩解患者的臨床癥狀，但因存在嚴格的用藥禁忌證及子宮內(nèi)膜出血、乳腺癌、冠心病等并發(fā)癥的風險，故逐漸不被臨床醫(yī)生及患者所接受〔4〕。對比HRT治療帶來的副作用，中醫(yī)藥以其獨特的辨證觀、整體觀在本病的治療中發(fā)揮不可替代的優(yōu)勢〔5〕。近年來，臨床研究發(fā)現(xiàn)刮痧可以有效改善圍絕經(jīng)期綜合征患者的臨床癥狀〔6〕，但對于患者的激素水平的改善存在差異性〔7，8〕。目前國內(nèi)尚未見刮痧治療圍絕經(jīng)期綜合征的系統(tǒng)評價報道。因此，本研究旨在通過全面檢索相關文獻以評價刮痧治療圍絕經(jīng)期綜合征的臨床療效及安全性，以期為刮痧治療圍絕經(jīng)期綜合征的臨床應用提供循證依據(jù)。

1 資料與方法

1.1納入標準

1.1.1研究類型 刮痧治療圍絕經(jīng)期綜合征的臨床隨機對照試驗(RCT)，限定語種為中文和英文。

1.1.2研究對象 符合《婦產(chǎn)科學》或《中醫(yī)婦科學》診斷標準，其中病程、病例來源不限。

1.1.3干預措施 觀察組干預措施包括單純刮痧或配合藥物治療，排除結(jié)合針灸、穴位貼敷、拔罐等其他中醫(yī)輔助治療，刮痧經(jīng)絡選穴、操作手法及療程不限；對照組為常規(guī)護理、西藥、中藥、針刺等。

1.1.4結(jié)局指標 主要結(jié)局指標為癥狀評分、生活質(zhì)量、睡眠質(zhì)量；次要結(jié)局指標為療效評價、激素水平、不良反應。

1.2排除標準 ①綜述性文獻、重復發(fā)表文獻、專家治療經(jīng)驗或個案報道、文摘、會議論文；②評價指標不明確的研究；③排除質(zhì)量等級為C的文獻。

1.3檢索策略 利用計算機檢索中、英文PubMed、EMbase、Web of Science、Cochrane Library、中國期刊全文數(shù)據(jù)庫(CNKI)、中國生物醫(yī)學文獻數(shù)據(jù)庫(CBM)、萬方(Wanfang)、維普網(wǎng)(VIP)等八大數(shù)據(jù)庫，中文檢索式為：( “圍絕經(jīng)期綜合征”O(jiān)R“更年期綜合征”O(jiān)R“絕經(jīng)綜合征”) AND“刮痧”，英文檢索式：(“guasha”O(jiān)R“scraping therapy”) AND (“climacteric” OR “perimenopause” OR “postmenopause” OR “hot flash” OR “vasomotor”)。 檢索時限均為從建庫到2019 年2月。為防止漏檢，結(jié)合“滾雪球”的方式對參考文獻進行追溯。

1.4文獻篩選及數(shù)據(jù)提取 首先利用EndNote X8軟件去除重復文獻，再由兩名受過專業(yè)培訓的研究人員按照納、排標準獨立進行文獻的篩選，并記錄文獻排除的原因。對初納入的文獻通過閱讀全文后進行排除，并對最終納入的文獻進行資料提取，提取內(nèi)容包括研究的基本信息、分組方法、干預方法、選取的經(jīng)絡穴位、結(jié)局指標等。

1.5文獻質(zhì)量評價 由兩名研究者獨立按照Cochrane5.1.0〔9〕中原RCT的評價標準對所納入文獻進行方法學質(zhì)量評價，該評估工具共計6個條目，每個條目以“是、否、不清楚”進行評價，完全滿足，為A級，即發(fā)生各種偏倚的可能性最小；部分滿足，為B級，即發(fā)生偏倚的可能性為中度；完全不滿足，發(fā)生偏倚的可能性為高度，為C級，則排除。對存在不同意見的文獻，通過討論或請第三位研究員的方法表決。

1.6統(tǒng)計學方法 利用Cochrane 協(xié)作網(wǎng)RevMan5.3軟件進行統(tǒng)計分析。首先以I2值對納入的RCT進行異質(zhì)性檢驗，若P<0.1，I2≥50%，則說明研究間存在異質(zhì)性，選用隨機效應模型；反之，則表明研究間同質(zhì)性較好，采用固定效應模型。分類變量采用比值比(OR)，數(shù)值變量與連續(xù)變量用加權(quán)均數(shù)差(WMD)，若測量指標或時間不一致時，則采用標準化均數(shù)差法(SMD)作為測量指標。各評價指標的效應量均以95%置信區(qū)間(CI)表示，P≤0.05認為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

2.1文獻檢索結(jié)果 初步檢索文獻218篇，中文文章162篇，英文文章56篇，經(jīng)逐層篩選后，最終納入7個研究〔8，10～15〕(英文1篇，中文6篇)，其中5篇〔8，11～14〕為學位論文，共計536例患者，實驗組和對照組各268例，具體篩選流程見圖1。

圖1 文獻篩選流程

2.2納入研究的基本特征及方法學質(zhì)量評價 納入的7個研究中6個〔8，11～15〕詳細描述了隨機分組的方法，1個〔10〕僅提到了隨機字樣；6個研究〔8，11～15〕使用了信封法實施分配隱藏；有3個研究〔8，11，12〕對結(jié)果測量者實施盲法，其余均未使用盲法；6個研究〔8，11～15〕出現(xiàn)脫落，并敘述脫落原因；7個研究均對基線資料進行了統(tǒng)計學分析，組間具有可比性。納入研究的基本特征及研究質(zhì)量見表1、表2。

表1 納入研究的基本特征

①Kupperman指數(shù)(KI)評分，②圍絕經(jīng)期生存質(zhì)量量表(MENQOL)，③匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)(PSQI)，④激素水平〔雌激素(E2)、卵泡刺激素(FSH)、血清促黃體生成素(LH)〕，⑤療效評價，⑥不良反應

表2 納入研究的方法學質(zhì)量評價

2.3Meta分析結(jié)果

2.3.1改良KI評分 有6個研究〔8，11～15〕采用了KI評分評價刮痧治療前后患者的臨床癥狀，研究結(jié)果存在高度異質(zhì)性(I2=83%)，選用隨機效應模型，Meta分析結(jié)果顯示：與對照組相比，刮痧具有改善圍絕經(jīng)期綜合征臨床癥狀的優(yōu)勢，差異有統(tǒng)計學意義〔SMD=-0.78，95%CI(-1.28～-0.27)，P=0.002〕。見圖2。

圖2 改良KI癥狀指數(shù)評分

2.3.2睡眠質(zhì)量 4個研究〔8，10，11，15〕采PSQI報道了刮痧治療前后患者睡眠質(zhì)量，研究結(jié)果存在低度異質(zhì)性(I2=0%)，選用固定效應模型，Meta分析結(jié)果顯示：與對照組相比，刮痧可以顯著改善患者的睡眠質(zhì)量，差異具有統(tǒng)計學意義〔SMD=-1.60，95%CI(-2.10～-1.10)，P<0.000 01〕。再以地西泮為對照組進行亞組分析，2個研究〔10，11〕報道了以西藥地西泮為對照組的PSQI，研究結(jié)果存在低度異質(zhì)性(I2=0%)，選用固定效應模型，Meta分析結(jié)果顯示：與口服地西泮相比，刮痧可以顯著改善患者的睡眠質(zhì)量，差異具有統(tǒng)計學意義〔SMD=-1.80，95%CI(-2.53～-1.07)，P<0.000 01〕。見圖3。

2.3.3生活質(zhì)量 2個研究〔14，15〕采用中文版MENQOL報道了患者治療8 w后生活質(zhì)量，研究結(jié)果存在低度異質(zhì)性(I2=0%)，選用固定效應模型分析，Meta分析結(jié)果顯示：與對照組相比，刮痧可以顯著改善患者的生活質(zhì)量，差異有統(tǒng)計學意義〔MD=-4.82，95%CI(-7.17～-2.46)，P<0.000 1〕。見圖4。

圖3 PSQI

圖4 MENQOL

2.3.4激素水平 4個研究〔8，11，14，15〕報道了治療前后患者血清E2、FSH、LH水平，研究結(jié)果存在低度異質(zhì)性(I2=0%)，選用固定效應模型分析，Meta分析結(jié)果顯示：與對照組相比刮痧在改善患者血清E2、FSH水平方面均無統(tǒng)計學差異〔SMD=0.13，95%CI(-0.10～0.37)，P=0.27〕、〔SMD=-0.16，95%CI(-0.40～0.08)，P=0.18〕，對降低患者血清LH水平方面差異有統(tǒng)計學意義〔SMD=-0.24，95%CI(-0.48～-0.01)，P=0.04〕。見圖5、圖6。

2.3.5總療效 3個研究〔8，14，15〕結(jié)合KI評分評定總療效，研究間存在低度異質(zhì)性(I2=8%)，選用固定效應模型，Meta分析結(jié)果顯示：刮痧組治療的總有效率高于對照組，差異具有統(tǒng)計學意義〔RR= 1.14，95%CI(1.04～1.26)，P=0.008〕。見圖7。

圖5 血清E2水平

圖6 血清FSH、LH水平

圖7 總療效

2.3.6不良反應分析 5個研究〔8，11，12，14，15〕報道了不良反應，其中一個研究〔15〕未觀察到不良反應，研究結(jié)果存在低度異質(zhì)性(I2=0%)，選擇固定效應模型，Meta分析結(jié)果顯示：與對照組相比刮痧治療安全性方面差異無統(tǒng)計學意義〔RR=0.64，95%CI(0.30～1.37)，P=0.25〕。見圖8。

圖8 不良反應

3 討 論

由于刮痧治療圍絕經(jīng)期綜合征的臨床研究報道較少，故可納入的原始RCT研究有限。所納入的7篇文獻中3篇質(zhì)量為A級，4篇為B級。由于刮痧操作的特殊性均未對研究對象和操作者實施盲法，7個研究中僅1個研究〔13〕對患者進行了1個月的隨訪，遠期療效觀察不足，故存在一定的偏移風險。希望后續(xù)相關研究在擴大樣本量、盲法、隨訪方面進一步提高嚴謹性，以達到更高質(zhì)量水平。

本Meta分析結(jié)果表明，與對照組比較，刮痧在改善患者治療前后KI、PSQI、MENQOL方面差異具有統(tǒng)計學意義，且對PSQI療效優(yōu)于地西泮；在激素水平方面，刮痧對患者的E2、FSH水平改善無統(tǒng)計學差異，LH水平差異有統(tǒng)計學意義；在療效評定方面，刮痧的總療效優(yōu)于西藥、中藥、針刺及常規(guī)治療；在不良反應方面，刮痧的不良反應與對照組無統(tǒng)計學差異，研究者報道了刮痧出現(xiàn)的不良反應，主要表現(xiàn)為皮膚輕微破損、疼痛、皮下淤血等，筆者認為可能與臨床缺乏統(tǒng)一規(guī)范的操作標準、操作者的刮痧操作不熟練有關。由于可納入的公開學術論文較少，更多是學位論文，樣本量較少，研究設計中缺少對患者隨訪，刮痧治療方案包括經(jīng)絡穴位、補瀉手法、評價指標等方面，也存在一定的臨床異質(zhì)性，故證據(jù)強度不高。后期研究可按照循證原則，依據(jù)圍絕經(jīng)期綜合征中醫(yī)證型，探索刮痧治療圍絕經(jīng)期綜合征的最佳治療方案，包括刮痧手法、刮試部位、干預時間、次數(shù)及療程等，最終形成標準化技術方案。

中醫(yī)理論認為引發(fā)本病的基本原因在于腎氣虧耗，天癸漸竭，精血不足，致使沖任二脈氣血疏泄功能失調(diào)，使之上逆于犯于心、肝、脾、腦等多個臟器，氣血瘀阻在相聯(lián)系的經(jīng)絡穴位上，產(chǎn)生血瘀痰濁等病理產(chǎn)物，從而出現(xiàn)一系列證候〔16〕。因此，在特定經(jīng)絡循行的穴位上給予適度的良性刺激(如針刺、按摩、推拿、刮痧等) 可以達到疏通淤阻、調(diào)達氣血、平衡陰陽的作用〔17〕。刮痧作為祖國醫(yī)學經(jīng)典療法之一，是指在辨證施治的基礎上，通過特制的器具，運用適宜的補瀉手法在體表經(jīng)絡皮部進行循經(jīng)刮拭，使皮膚出現(xiàn)潮紅、紫紅色等變化，或出現(xiàn)粟粒狀血斑或血泡等痧象，再通過排痧、透痧的方式，從而達到清除血瘀痰濁、疏通經(jīng)絡、提高臟腑功能等治療作用〔18〕。因此，研究者多根據(jù)圍絕經(jīng)期綜合征的病因病機和所涉及的臟腑病變指導刮痧循經(jīng)取穴，主要選取足太陽膀胱經(jīng)、督脈、任脈、足少陰腎經(jīng)、手少陰心經(jīng)、足厥陰肝經(jīng)、足太陰脾經(jīng)等經(jīng)絡，主穴有五臟俞、三陰交、足三里、太溪、照海、太沖、神門、關元、氣海等腧穴，伴有失眠、抑郁等癥狀時加刮百會、太陽穴、四神聰?shù)阮^部穴位，療程為4～12 w。

本病的西醫(yī)病因病機研究尚未明確，其發(fā)病機制包括神經(jīng)內(nèi)分泌學說、血管舒縮因子作用、免疫功能學說、細胞凋亡學說、氧化自由基學說等〔19〕。國際公認的觀點為卵巢內(nèi)分泌學說，卵巢對機體圍絕經(jīng)期內(nèi)分泌變化有重要的反饋調(diào)控效應，即女性步入生殖過渡期后，因卵巢功能逐漸下降，雌、孕激素分泌紊亂，導致下丘腦-垂體-卵巢軸的平衡關系失調(diào)，引起機體多個系統(tǒng)發(fā)生病理生理改變而出現(xiàn)以自主神經(jīng)失調(diào)為特征的生理、心理癥候群〔20〕。血清E2越低、 血清FSH水平越高，癥狀越嚴重〔21〕。目前，西醫(yī)對刮痧治療圍絕經(jīng)期綜合征的作用機制并不明確。現(xiàn)代醫(yī)學認為刮痧主要具有調(diào)節(jié)神經(jīng)內(nèi)分泌功能、提高免疫力、改善機體新陳代謝、抗炎、抗氧化等功能〔22，23〕。因此，刮痧可以多靶向、多途徑整體改善患者的臨床癥狀，尤其對于患者潮熱、盜汗、疲乏、失眠、感覺異常、焦慮、頭疼等癥狀療效顯著。然而，本研究發(fā)現(xiàn)刮痧在改善患者的E2、FSH水平方面無統(tǒng)計學差異。由此推斷，刮痧可能并不是通過調(diào)節(jié)患者的激素水平來改善臨床癥狀。因此，今后可深入探討刮痧治療圍絕經(jīng)期綜合征的作用機制，使其進一步發(fā)揮臨床效果。