郭玫 黃燕飛 劉瑛

(1復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院徐匯醫(yī)院，上海 200031；2寧夏回族自治區(qū)人民醫(yī)院)

糖尿病的發(fā)生發(fā)展和轉(zhuǎn)歸均受社會(huì)心理因素的影響。老年糖尿病患者因患病時(shí)間長或合并有其他器官慢性疾患，易于引發(fā)抑郁，焦慮及認(rèn)知障礙等心理問題，需引起臨床工作者的關(guān)注。世界衛(wèi)生組織將健康有關(guān)生活質(zhì)量列為新一代的健康指標(biāo)，能夠綜合評(píng)價(jià)個(gè)體和群體的生理，心理和社會(huì)關(guān)系等方面的功能和健康狀態(tài)。對(duì)患者進(jìn)行生活質(zhì)量(QOL)測量有利于臨床工作者了解疾病對(duì)患者生活各方面的影響，有助于了解患者的健康狀態(tài)和需求。而量表又是測定QOL的主要手段，為病人心理、軀體、社會(huì)等各方面的主觀體驗(yàn)提供了測定工具。本研究主要探討老年糖尿病患者的抑郁發(fā)生情況并對(duì)其與3種QOL量表，包括36條簡明健康狀況調(diào)查量表(SF-36)，WHO QOL測定量表簡表(WHOQOL-BREF)和歐洲五緯度健康量表(EQ-5D)測得的QOL評(píng)分之間的關(guān)系進(jìn)行深入分析，為選用合適的普適性QOL量表提供客觀臨床依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1研究對(duì)象 選擇2012年9月至2014年4月就診于寧夏自治區(qū)人民醫(yī)院內(nèi)分泌及綜合科門診及住院部的糖尿病患者218例，男116例(53.2%)，女102例(46.8%)；年齡60～82〔平均(70.04±7.01)〕歲；病程6個(gè)月至30年，平均(11.33±7.08)年；平均體重指數(shù)(24.89±3.28)kg/m2。

1.1.1納入標(biāo)準(zhǔn) (1)糖尿病診斷依據(jù)1999年世界衛(wèi)生組織(WHO)專家咨詢報(bào)告有關(guān)糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)與分型〔1〕；(2)入組者抑郁癥診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《中國精神障礙分類與診斷標(biāo)準(zhǔn)》第3版(CCMD-3)〔2〕中對(duì)抑郁性精神障礙的診斷,為以心境低落為主,并至少有下列項(xiàng)目中的4項(xiàng)(癥狀):①興趣喪失,無愉快感;②精力減退或疲乏感;③精神運(yùn)動(dòng)性遲滯或激越;④自我評(píng)價(jià)過低,自責(zé)或有內(nèi)疚感;⑤聯(lián)想困難或自覺思考能力下降；⑥反復(fù)出現(xiàn)想死的念頭或有自殺、自傷行為；⑦睡眠障礙，如失眠、早醒，或睡眠過多；⑧食欲減低或體重明顯減輕；⑨性欲減退； (3)無精神疾病的既往史及家族史； (4)自愿參加本研究，并能夠如實(shí)表達(dá)心理狀態(tài)。

1.1.2排除標(biāo)準(zhǔn) ①神志不清、癡呆及不愿意合作者；②排除器質(zhì)性精神障礙，或精神活性物質(zhì)或非成癮物質(zhì)所致抑郁；③患有糖尿病急性并發(fā)癥者；④伴嚴(yán)重的心、肺、腎等臟器功能不全及其他自身免疫疾病者；⑤伴嚴(yán)重感染者。本研究已獲醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，入選患者簽署知情同意書。

1.2方法

1.2.1調(diào)查方法 對(duì)每例納入研究的患者發(fā)放問卷進(jìn)行調(diào)查。對(duì)每一位符合納入標(biāo)準(zhǔn)的患者如實(shí)進(jìn)行相關(guān)心理量表的自我測評(píng)。調(diào)研前對(duì)所有調(diào)查人員進(jìn)行統(tǒng)一培訓(xùn)，以保證調(diào)查質(zhì)量。受試者均應(yīng)獨(dú)立完成量表所有問題，因文化程度或疾病原因無法獨(dú)立完成者，由調(diào)查者補(bǔ)充詢問并記錄完成。

1.2.2研究材料 流調(diào)用抑郁自評(píng)量表(CES-D)〔3〕，由美國國立精神衛(wèi)生研究所Radloff等編制于1977年,為評(píng)價(jià)社區(qū)人群當(dāng)前抑郁水平的自評(píng)式工具，原名為流行學(xué)研究中心抑郁量表(CES-D)，量表共20道題目，每道題評(píng)定1個(gè)癥狀，分別調(diào)查20項(xiàng)癥狀。量表評(píng)定按過去1 w內(nèi)出現(xiàn)相應(yīng)情況或感覺的頻度評(píng)定。主要指標(biāo)為總分。其中總分≤15分為無抑郁癥狀，總分16～19分為輕度抑郁癥狀，20～24分為中度抑郁,總分在24分及以上者為重度抑郁〔4〕。此量表在國際上廣泛應(yīng)用于普通人群抑郁癥狀的篩查。在我國,CES-D量表在臨床和大規(guī)模調(diào)查研究中也得到廣泛使用CES-D的Cronbach系數(shù)為0.90〔5〕。

QOL量表:①SF-36〔6，7〕共有36個(gè)條目，分別屬于“生理方面綜合(PCS)”和“心理方面綜合(MCS)”兩大類。PCS為生理功能(PF，10個(gè)條目)、生理職能(RP，4個(gè)條目)、軀體疼痛(BP，2個(gè)條目)及總體健康(GH，5個(gè)條目)4個(gè)領(lǐng)域的加權(quán)綜合。MCS為精神健康(MH，5個(gè)條目)、情感職能(RE，3個(gè)條目)、生命活力(VT，4個(gè)條目)、和社會(huì)功能(SF，2個(gè)條目)4個(gè)領(lǐng)域的加權(quán)綜合?？傆?jì)8個(gè)領(lǐng)域,各領(lǐng)域計(jì)分按所含條目原始分,參照領(lǐng)域取值范圍參數(shù)進(jìn)行計(jì)算,并轉(zhuǎn)換為百分制,得分越高,QOL越好。Cronbach α系數(shù)為0.862 1～0.955 7，重測信度為0.965～0.986，可用于2型糖尿病患者的QOL評(píng)價(jià)〔8〕。②WHOQOL-BRIEF〔9，10〕共26個(gè)條目，每個(gè)條目分為1～5個(gè)等級(jí)評(píng)分，包括生理領(lǐng)域、心理領(lǐng)域、社會(huì)領(lǐng)域及環(huán)境領(lǐng)域等4個(gè)方面，每個(gè)方面得分通過標(biāo)化轉(zhuǎn)為百分制，得分越高，QOL越好。Cronbach α系數(shù)為0.922，且有較高的結(jié)構(gòu)效度〔11〕。③EQ-5D〔12〕:EQ-5D 分為EQ-5D五緯度健康描述系統(tǒng)和EQ-視覺模擬尺度(VAS)兩個(gè)部分。第一部分是EQ-5D五緯度：行動(dòng)能力，自我照顧，日常活動(dòng)，疼痛與不舒服，焦慮或抑郁。每個(gè)緯度又包含有5個(gè)程度：1,2,3,4,5，分別代表：沒有任何困難,有一點(diǎn)困難，有中度的困難，有嚴(yán)重困難和有非常嚴(yán)重的困難。第二部分是EQ-VAS。它將健康狀況標(biāo)示為“最佳可想象的健康狀況”和“最差可想象的健康狀況”，分別描述為100和0。得分越高，QOL越高〔13,14〕,且其結(jié)構(gòu)效度在糖尿病患者中也得到了相關(guān)研究的驗(yàn)證〔15〕。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS19.0軟件進(jìn)行t及χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

2.1老年糖尿病患者一般狀況和抑郁程度 按照抑郁評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，入選患者無抑郁組 125 例(57.3%)，有抑郁組 93例(42.7%)，其中輕度抑郁者25例(11.5%)，中重度抑郁者68例(31.2%)。抑郁癥患者與非抑郁患者一般資料對(duì)比結(jié)果(表1)表明女性較男性易于患有抑郁(P<0.05)。抑郁患者平均BMI較非抑郁者高(P<0.05)

表1 老年糖尿病患者一般資料狀況和抑郁程度

2.2三種量表評(píng)分在不同抑郁狀態(tài)糖尿病患者間的比較 三種量表評(píng)分均表明有抑郁者其QOL較非抑郁者顯著下降(P<0.001)。根據(jù)SF-36量表結(jié)果(表2)可見非抑郁癥糖尿病患者的MCS及PCS均明顯高于有抑郁癥者(P<0.001)，而以MCS更為顯著。有抑郁癥的糖尿病患者其RE方面的評(píng)分較非抑郁癥者差值最顯著，其次為RP差值，VT差值及SF差值。RE是由于情感問題所造成的職能限制，RP是由于生理健康問題所造成的職能限制。VT是個(gè)體對(duì)自身精力和疲勞程度的主觀感受。SF是生理和心理問題對(duì)社會(huì)活動(dòng)的數(shù)量和質(zhì)量所造成的影響,用于評(píng)價(jià)健康對(duì)社會(huì)活動(dòng)的效應(yīng)。因此，抑郁對(duì)糖尿病患者的情感、生理、VT及SF較非抑郁者均有顯著的影響。

根據(jù)WHO-BREF量表結(jié)果(表3)可見糖尿病合并抑郁癥患者的生理領(lǐng)域、心理領(lǐng)域、環(huán)境領(lǐng)域的QOL評(píng)分較非抑郁癥者均明顯降低(P<0.001)，而社會(huì)領(lǐng)域評(píng)分也有降低，但降低程度較其他領(lǐng)域低，但差異也有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)。

根據(jù)歐洲EQ-5D量表結(jié)果(表4)表明糖尿病合并抑郁癥患者的EQ-VAS評(píng)分較非抑郁癥患者顯著降低，中國EQ-Health index評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)較應(yīng)用英國EQ-Health index評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)評(píng)分結(jié)果更為顯著(P<0.001)。

表2 不同抑郁狀態(tài)糖尿病患者SF-36量表評(píng)分比較分)

表3 不同抑郁狀態(tài)糖尿病患者WHOQOL-BREF量表評(píng)分比較分)

表4 不同抑郁狀態(tài)糖尿病患者EQ-5D-5L量表評(píng)分比較分)

2.3抑郁評(píng)分與各QOL量表評(píng)分之間的相關(guān)性 應(yīng)用Spearman相關(guān)關(guān)系分析三種不同量表評(píng)分與抑郁評(píng)分在老年糖尿病患者之間的相關(guān)性。結(jié)果表明(表5)抑郁評(píng)分與三種QOL評(píng)分均為負(fù)相關(guān)。

表5 抑郁評(píng)分與三種不同量表評(píng)分的相關(guān)性

抑郁評(píng)分越高(抑郁癥傾向越高)其QOL越低。以WHO-BREF量表總評(píng)分與抑郁的相關(guān)性最為顯著，其生理、心理、社會(huì)及環(huán)境4個(gè)維度與抑郁均顯著相關(guān)。

3 討 論

抑郁癥是一種以顯著而持久的心境低落為主要特點(diǎn)的精神障礙。本研究表明老年糖尿病患者中抑郁狀況占到42.7%，較一般報(bào)道的無糖尿病的老年患者抑郁的發(fā)病率明顯增高，與國內(nèi)其他研究報(bào)道相似〔16，17〕?？紤]糖尿病及其并發(fā)癥對(duì)機(jī)體的病理損害引起身體的不適，痛苦及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)從而導(dǎo)致患者出現(xiàn)抑郁等心理障礙。

應(yīng)用不同的QOL量表測評(píng)的結(jié)果一致表明抑郁癥者較無抑郁癥者QOL顯著下降。抑郁的發(fā)生嚴(yán)重影響老年糖尿病患者的QOL。在臨床上抑郁患者不僅表現(xiàn)為情緒低落，而且存在大量的軀體癥狀及自主神經(jīng)癥狀。QOL量表致力于從患者本身的角度反映疾病對(duì)健康的影響。本研究表明抑郁患者與不同量表所測評(píng)的生活質(zhì)量的各個(gè)方面均相關(guān)。抑郁與糖尿病患者的總體生理健康和精神健康呈明顯負(fù)相關(guān)，對(duì)SF也有明顯的負(fù)面影響。

本文研究表明三種普世性量表各有優(yōu)缺點(diǎn)。能夠從不同角度反映患者身心健康狀況,與抑郁狀況的相關(guān)性有一定差異。第一，根據(jù)SF-36量表結(jié)果可見非抑郁癥糖尿病患者的MCS及PCS明顯高于有抑郁癥者，而以精神健康更為顯著。有抑郁癥的糖尿病患者其情緒角色，生理角色及活力方面的評(píng)分較非抑郁癥者顯著降低。因此MCS在糖尿病的評(píng)估中更能反映其精神健康狀況,與抑郁高度相關(guān)。第二，根據(jù)WHO-BREF量表評(píng)測結(jié)果可見糖尿病合并抑郁癥患者的生理領(lǐng)域、心理領(lǐng)域、環(huán)境領(lǐng)域和社會(huì)領(lǐng)域的評(píng)分均較非抑郁癥者明顯降低。WHO-BREF總評(píng)分與抑郁的相關(guān)性較其他量表均高。此結(jié)果與近期世界衛(wèi)生組織五項(xiàng)身心健康指標(biāo)問卷(WHO-5 Well-Being index)的研究相一致。WHO-5量表源于WHO-BREF 及WHO-10 量表，其也被稱為幸福感指數(shù)量表。一項(xiàng)薈萃分析表明WHO-5 Well-Being index 除可用于對(duì)治療效果的評(píng)判外還可用于抑郁癥的篩查〔18〕。另一項(xiàng)德國研究表明WHO-5-Well-Being index 量表可用于老年患者篩查抑郁癥，且量表的內(nèi)外效度均高〔19〕。 日本相關(guān)研究也表明WHO-5 日本版本有著非常高的效度和信度，以13為切點(diǎn)篩查在糖尿病患者中抑郁癥患者有較高的敏感性(100%)和特異性(78%)〔20〕。 我國也有研究表明WHO-5-Well-Being index 適合于中國老年人的幸福感測評(píng)〔21〕。尚需進(jìn)一步研究其用于抑郁癥篩查的評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)。 第三，根據(jù)EQ-5D量表結(jié)果,EQ-VAS 得分和 EQ-5D 指數(shù)得分均可以用來描述QOL。EQ-VAS是基于單個(gè)受訪者自評(píng)的，而通過效用值換算表得到的 EQ-5D 指數(shù)是基于總體人群評(píng)價(jià)的。本研究結(jié)果表明糖尿病合并抑郁癥患者的EQ-VAS評(píng)分及EQ-5D指數(shù)均較非抑郁癥患者顯著降低。既往因我國尚沒有開發(fā)基于中國人群偏好的EQ-5D量表效用值積分體系，多參照英國或日本的效用值積分體系(時(shí)間權(quán)衡法，time trade off,TTO)進(jìn)行評(píng)估。但近年來我國也有學(xué)者建立了適合于中國人的EQ-5D量表效用值積分體系〔22〕，需要實(shí)際工作中的驗(yàn)證。本文對(duì)比了應(yīng)用英國〔23〕和中國的積分值，表明中國的積分體系更能夠良好評(píng)估中國老年糖尿病患者的QOL評(píng)分。

本文研究表明抑郁嚴(yán)重影響老年糖尿病患者的QOL，成為導(dǎo)致其糖代謝紊亂的影響因素，其病理機(jī)制可能與抑郁情緒本身可以激活下丘腦垂體靶腺軸，使腎上腺分泌皮質(zhì)醇激素水平增高，促進(jìn)糖異生，拮抗胰島素而抑制血糖的利用，使血糖升高；另外，皮質(zhì)醇也可影響葡萄糖轉(zhuǎn)運(yùn)子功能，從而減少外周組織中葡萄糖的利用，降低糖尿病患者糖代謝的調(diào)節(jié)能力〔24〕。長期的高血糖使患者產(chǎn)生抑郁情緒，抑郁又可使糖尿病患者治療依從性下降，血糖進(jìn)一步升高。因此，抑郁性情感障礙是決定老年糖尿病患者代謝控制及QOL的重要因素。對(duì)于老年人，其心理社會(huì)健康較生理健康對(duì)于其主觀QOL的影響更深，故應(yīng)重視老年糖尿病患者的情感問題，針對(duì)其情緒問題在患者和家屬中開展糖尿病教育及相應(yīng)的心理或藥物治療。這樣可以幫助其恢復(fù)自信心，有利于患者的血糖控制及減少并發(fā)癥的出現(xiàn)，提高老年糖尿病患者的QOL。