周雪梅 錢紅繼 謝幸爾 繆愛鳳 瞿倩 張躍娟 黃錦婷 于小紅 錢柯柯

(南通大學(xué) 1醫(yī)學(xué)院護(hù)理學(xué)院，江蘇 南通 226001；2附屬醫(yī)院心血管內(nèi)科；3南通市第三人民醫(yī)院護(hù)理部)

心力衰竭是多種心血管疾病發(fā)展的終末階段，近年來隨著對該疾病研究不斷深入，諸多研究認(rèn)為該疾病是一個心臟衰竭的緩慢發(fā)展過程，且由各種危險因素共同參與。而相關(guān)研究指出，心力衰竭患者營養(yǎng)不良與心血管事件發(fā)生及再次入院有著一定相關(guān)性〔1,2〕。老年患者常因受年齡、體重指數(shù)(BMI)及合并多種疾病等因素影響，易誘發(fā)營養(yǎng)不良，而老年患者營養(yǎng)狀態(tài)下降，會增加心臟代謝障礙，加重患者心力衰竭程度，增加不良預(yù)后風(fēng)險〔3,4〕。因此，臨床中有效維持老年心力衰竭患者機(jī)體營養(yǎng)狀態(tài)，對改善預(yù)后意義重大。微型營養(yǎng)評估量表(MNA)是評價人體營養(yǎng)狀況的一種有效方法，可根據(jù)最終評分判斷患者營養(yǎng)風(fēng)險程度，為臨床早期營養(yǎng)攝入提供有效標(biāo)準(zhǔn)。但目前臨床中針對慢性心力衰竭患者應(yīng)用MNA評價機(jī)體營養(yǎng)狀況及營養(yǎng)狀況的相關(guān)影響因素報道較少〔5〕。本研究進(jìn)一步分析老年心力衰竭患者的營養(yǎng)狀況及其影響因素。

1 資料與方法

1.1納入對象 調(diào)查分析南通大學(xué)醫(yī)學(xué)院2018年2月至2019年5月收治的老年心力衰竭患者156例臨床完整資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：①均符合《中國心力衰竭診斷和治療指南2018》〔6〕中相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)；②美國紐約心臟病學(xué)會(NYHA)Ⅱ～Ⅳ級；③入院24 h內(nèi)完成本相關(guān)指標(biāo)檢測及評分。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并嚴(yán)重肝腎功能障礙者；②合并急性心肌梗死、消化道出血、自身免疫性疾病、肝硬化、甲狀腺疾病、惡性腫瘤及呼吸衰竭者；③伴有先天性心臟病、心肌炎、瓣膜性心臟病及心肌病者；④隨訪期間因死亡等其他因素?zé)o法繼續(xù)及失訪者。

1.2分組情況 所有患者于入院當(dāng)天采用MNA量表〔7〕評價患者營養(yǎng)狀況，該量表主要由人體測量評定、整體評定、膳食評定及主觀評定4部分組成，總分30分。MNA分級標(biāo)準(zhǔn)：總分≥24分表示營養(yǎng)狀況良好；總分≥17分且<24分為存在營養(yǎng)不良，總分<17分明確為營養(yǎng)不良。根據(jù)MNA分級標(biāo)準(zhǔn)將72例營養(yǎng)狀況良好患者納入A組，將51例存在營養(yǎng)不良發(fā)生風(fēng)險患者納入B組，將33例明確營養(yǎng)不良患者納入C組。

1.3研究方法 ①設(shè)計一般情況調(diào)查表，記錄3組一般資料(性別、年齡、BMI、高血壓、高脂血癥、糖尿病、心功能分級、吸煙史等)、營養(yǎng)指標(biāo)〔白蛋白(Alb)、前白蛋白(PA)、血紅蛋白(Hb)〕等相關(guān)指標(biāo)。其中高血壓診斷為非同日3次血壓測量≥140/90 mmHg，或具有高血壓病史，但舒張壓<90 mmHg或收縮壓<140 mmHg者；高脂血癥診斷為總膽固醇濃度>5.17 mmol/L，血漿三酰甘油>2.3 mmol/L(200 mg/dl)；糖尿病診斷為入院期間糖化血紅蛋白≥6.5%或餐后2 h血糖>11.1 mmol/L。②生活質(zhì)量：明尼達(dá)心力衰竭生活質(zhì)量量表〔8〕包含21個項目，每個項目采用6級(0～5分)評分制，分別從情緒、社會、經(jīng)濟(jì)及體力等方面進(jìn)行評價，總分0～105分，<28分為優(yōu)，28～77分為一般，>77分為差。③自我管理行為：采用心力衰竭患者自護(hù)行為量表〔9〕(SCHFI)中C部分評價患者自我管理行為，C量表中主要評價患者自我管理信心及自我護(hù)理維持信心兩個方面，包含6個條目，得分范圍6～24分，為方便比較，將各個量表進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化轉(zhuǎn)化，其中自我管理=(原始分-4)×5，總分100分，可獨(dú)立使用，評分越高表明自我管理越好，≥90分為優(yōu)，60～89分為良，≤59分為差。④社會支持：社會支持評定量表〔10〕(SSRS)，該量表包含10個項目，客觀支持3條，主觀支持4條，社會支持利用度3條，總分12～66分，<33分為社會支持度低，33～45分社會支持度一般，>45分社會支持度高。⑤照顧者遵醫(yī)行為：由醫(yī)院專家參考大量中外相關(guān)文獻(xiàn)后設(shè)計照顧者遵醫(yī)行為評價量表，量表信度為0.873，效度為 0.816，分別從用藥、飲食、醫(yī)務(wù)人員健康教育、定期復(fù)診4個方面進(jìn)行評價，使用根本做不到、偶爾做到、基本做得到、完全做不到4級評分法(1～4分)，總分16分，<4分為差，4～12為良，>12分為優(yōu)。

1.4統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS20.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行t、χ2、秩和檢驗(yàn)及多項Logistic回歸分析。

2 結(jié) 果

2.13組一般資料及營養(yǎng)指標(biāo)比較 3組性別、年齡、BMI、高血壓、高脂血癥、糖尿病一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；A組Alb、PA、Hb水平>B組>C組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

2.2單因素分析 3組吸煙史比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；3組高齡、心功能、生活質(zhì)量、自我管理行為、社會支持及照顧者遵醫(yī)行為比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

2.3多因素分析 經(jīng)非條件多項Logistic回歸分析，高齡、心功能分級高、生活質(zhì)量差、自我管理行為差、社會支持度低及照顧者遵醫(yī)行為差均是影響老年心力衰竭患者營養(yǎng)狀況的危險因素(OR>1，P<0.05)。見表3。

表1 3組一般資料及營養(yǎng)指標(biāo)比較

與B組比較：1)P<0.05；與C組比較：2)P<0.05

表2 老年心力衰竭患者營養(yǎng)狀況單因素分析〔n(%)〕

表3 老年心力衰竭患者營養(yǎng)狀況多因素分析

3 討 論

老年心力衰竭是一組因心臟結(jié)構(gòu)或功能出現(xiàn)異常導(dǎo)致心臟射血功能受損及心室充盈而發(fā)生的臨床綜合征，而該疾病的老年患者常伴有營養(yǎng)不良情況，主要因老年患者胃腸道瘀血導(dǎo)致營養(yǎng)吸收及攝入功能障礙，并同時激活交感神經(jīng)系統(tǒng)，增加機(jī)體對熱量的消耗，導(dǎo)致機(jī)體內(nèi)各項營養(yǎng)指標(biāo)下降，使患者出現(xiàn)營養(yǎng)不良，嚴(yán)重影響患者心肌基礎(chǔ)代謝功能，加重病情，甚至危及患者的生命健康〔11〕。因此臨床中正確評價心力衰竭患者營養(yǎng)狀態(tài)及其對預(yù)后的影響尤為重要。目前，臨床中用于評價人體營養(yǎng)方式較多，如單項營養(yǎng)指標(biāo)(BMI、Alb、PA、Hb、上臀圍、小腿圍等)，綜合營養(yǎng)評價工具(營養(yǎng)風(fēng)險篩選、MNA、營養(yǎng)風(fēng)險指數(shù))等。隨著年齡不斷增長，人體各項功能逐漸衰退，其中腸胃功能減慢及吸收障礙等均會降低機(jī)體對患者營養(yǎng)物質(zhì)的攝入量，易誘發(fā)營養(yǎng)不良。此外，高齡心力衰竭患者多為舒張功能性心力衰竭，且合并心腦血管疾病病程較長，增加對機(jī)體損傷程度，因此會出現(xiàn)明顯肺循環(huán)及體循環(huán)瘀血，繼而降低食欲，導(dǎo)致食物攝入量減少，誘發(fā)營養(yǎng)不良〔12,13〕。心功能等級越高心力衰竭病情越嚴(yán)重，而發(fā)生心力衰竭時，心肌處于一個高代謝、高消耗的狀態(tài)中，因此對患者機(jī)體營養(yǎng)物質(zhì)的需求更高，故易增加患者出現(xiàn)營養(yǎng)不良風(fēng)險〔14〕。生活質(zhì)量越差營養(yǎng)狀況越差，則說明患者經(jīng)濟(jì)、情緒、社會等方面均不甚理想，其中情緒對患者機(jī)體影響較大，不良情緒會直接影響患者正常飲食及生活，而經(jīng)濟(jì)是物質(zhì)生活的基礎(chǔ)，經(jīng)濟(jì)受限則導(dǎo)致營養(yǎng)物質(zhì)攝入會受到一定限制，均會間接性影響營養(yǎng)狀況，因此應(yīng)積極提高患者生活質(zhì)量，改善患者飲食及生活結(jié)果，以維持良好營養(yǎng)狀態(tài)〔15〕?；颊咦晕夜芾硇袨椴?，易養(yǎng)成不良生活習(xí)慣，如飲食、運(yùn)動等方面，尤其以不良飲食習(xí)慣帶來影響更為明顯，針對上述情況，應(yīng)積極提高患者自我行為管理能力，以養(yǎng)成良好生活習(xí)慣〔16〕。社會支持力度低，易增加患者心理負(fù)擔(dān)，使患者出現(xiàn)焦慮及擔(dān)憂等不良心理，繼而影響患者食欲，降低營養(yǎng)攝入量，增加營養(yǎng)不良風(fēng)險〔17〕。因此，應(yīng)積極給予老年患者充分的社會支持，以提高患者治療疾病信心，改善負(fù)性情緒，保證患者正常飲食攝入。老年患者多需子女及配偶的照顧，而照顧者自身遵醫(yī)行為較差，極易影響患者日常生活飲食及用藥等，不利于患者疾病的治療，易加重病情，增加營養(yǎng)不良風(fēng)險。因此，臨床中應(yīng)加強(qiáng)對照顧者的健康教育，提高對疾病及遵醫(yī)行為的認(rèn)知，以更好照顧患者，更好維持患者機(jī)體營養(yǎng)狀況〔18〕。