張 華，胡繼菊

（1.連云港市贛榆區(qū)人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，江蘇 連云港 222100；2.連云港市贛榆區(qū)人民醫(yī)院神經(jīng)外科，江蘇 連云港 222100）

腦出血，以40～70歲為主要發(fā)病年齡。由于現(xiàn)代人生活節(jié)奏加快，日常生活無(wú)規(guī)律，加之中青年人各方壓力太大、情緒波動(dòng)大、自我保健意識(shí)不強(qiáng)，造成腦出血趨于年輕化現(xiàn)象越來(lái)越嚴(yán)重[1]。近幾年的慢性病流行病學(xué)分析顯示,年齡18～50歲的成人中青年惡性高血壓誘發(fā)的腦出血發(fā)病率逐年上升，雖然患病率遠(yuǎn)低于老年人，但病死率和致殘率遠(yuǎn)高于老年人,通常需要開(kāi)顱手術(shù)治療，對(duì)顱腦神經(jīng)系統(tǒng)損傷極大[2]。中青年處于人生的重要時(shí)期，是社會(huì)和家庭的中堅(jiān)力量，發(fā)生腦血管惡性事件對(duì)個(gè)體的身體、精神、家庭和社會(huì)均造成嚴(yán)重?fù)p害和重大的影響。因此，做好中青年高血壓腦出血術(shù)后的康復(fù)期間的延續(xù)護(hù)理服務(wù)，對(duì)提高其獨(dú)立生活能力、降低致殘率都有十分重要的意義[3-4]。本研究對(duì)我院運(yùn)用“互聯(lián)網(wǎng)+延續(xù)護(hù)理”模式對(duì)中青年腦出血出院居家康復(fù)患者獨(dú)立生活能力進(jìn)行干預(yù)的影響結(jié)果進(jìn)行總結(jié)：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院神經(jīng)內(nèi)、外科2015年01月～2019年12月收治的46例于本院住院行開(kāi)顱手術(shù)治療的中青年高血壓性腦出血出院居家康復(fù)階段患者，患者住院期間治療和護(hù)理方案相同，按照出院后延續(xù)護(hù)理干預(yù)模式不同隨機(jī)分為對(duì)照組（n=22）和觀察組（n=24）。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡范圍18～50歲的成人，經(jīng)頭顱CT檢查，臨床診斷符合高血壓腦出血的診斷標(biāo)準(zhǔn)；（2） 經(jīng)開(kāi)顱手術(shù)治療出院，意識(shí)清楚并具備一定的理解和閱讀水平，患者及家屬知情同意且擁有并會(huì)使用4G智能手機(jī)；（3）患者神經(jīng)功能缺損評(píng)估得分（運(yùn)用美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生院神經(jīng)功能缺損評(píng)分量表NISS）[5]＜15分)。排除術(shù)后合并嚴(yán)重并發(fā)癥及認(rèn)知功能障礙患者。對(duì)照組男16例，女6例，年齡20～49歲，平均（45.12±3.22）歲，其中有18例有明確高血壓病就診史,高血壓病史平均（10.32±2.28）年，其中未遵醫(yī)囑規(guī)律服用降壓藥12例；文化程度：高中及以上15例，初中及以下9例；出血部位：丘腦8例，皮層下6例，殼核5例，小腦3例。觀察組男17例，女7例，年齡18～50歲，平均（44.87±3.01）歲，其中有17例有明確高血壓病就診史,高血壓病史平均（9.06±2.54）年，其中未遵醫(yī)囑規(guī)律服用降壓藥11例；文化程度：高中及以上14例，初中及以下10例；出血部位：丘腦7例，皮層下7例，殼核6例，小腦4例。兩組患者一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。本研究已報(bào)醫(yī)院倫理委員會(huì)并獲批準(zhǔn)。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組

實(shí)施住院教育聯(lián)合電話回訪和現(xiàn)場(chǎng)指導(dǎo)的常規(guī)延續(xù)護(hù)理模式：（1）住院教育：患者術(shù)后病情平穩(wěn)后，責(zé)任護(hù)士通過(guò)床邊宣教、小組科普講座及多媒體視頻宣傳的形式，向患者及家屬宣傳康復(fù)訓(xùn)練對(duì)患者獨(dú)立生活能力恢復(fù)的重要性。住院期間高度重視心理護(hù)理，功能訓(xùn)練包括關(guān)節(jié)和肌肉康復(fù)鍛煉，康復(fù)期后加強(qiáng)下肢功能鍛煉，鍛煉形式及內(nèi)容包括床上活動(dòng)、坐位和站位平衡練習(xí)及日常生活活動(dòng)訓(xùn)練[6]。（2）出院前一周，由床位醫(yī)生和責(zé)任護(hù)士共同組織患者及家屬參加康復(fù)功能訓(xùn)練集中授課及現(xiàn)場(chǎng)觀摩，指導(dǎo)家屬學(xué)習(xí)情感和信息方面的支持。出院當(dāng)天，責(zé)任護(hù)士再次講解出院后居家功能鍛煉的重要性，發(fā)放高血壓腦出血疾病的相關(guān)知識(shí)以及康復(fù)鍛煉對(duì)疾病康復(fù)的意義等相關(guān)健康教育資料，教育家屬加強(qiáng)對(duì)患者居家鍛煉期間的督促與配合的重要性，留取患者及家屬聯(lián)系方式并告知科室咨詢電話[7]。（3）出院后傳統(tǒng)延續(xù)護(hù)理模式：患者出院后3個(gè)月內(nèi)，責(zé)任護(hù)士每周進(jìn)行電話隨訪1次，了解患者出院后功能鍛煉進(jìn)行情況，督促患者家屬協(xié)助，完成患者及家屬訓(xùn)練相關(guān)問(wèn)題電話咨詢及指導(dǎo)。期間每個(gè)月組織患者復(fù)診一次，康復(fù)師給予現(xiàn)場(chǎng)康復(fù)指導(dǎo)，糾正不足，讓患者充分認(rèn)識(shí)到康復(fù)訓(xùn)練對(duì)日常生活能力恢復(fù)的意義，并能以積極主動(dòng)的心態(tài)進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練。重視患者出院后心理狀態(tài)評(píng)估和護(hù)理，及時(shí)給予疏導(dǎo)、安慰，鼓勵(lì)居家康復(fù)期間訓(xùn)練效果較好的患者間群內(nèi)互相分享康復(fù)訓(xùn)練的經(jīng)驗(yàn)和心得，增強(qiáng)患者繼續(xù)進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練的信心和自我管理的依從性[8]。

1.2.2 觀察組

采取與對(duì)照組患者相同的住院期間和出院后健康教育和康復(fù)訓(xùn)練指導(dǎo)護(hù)理干預(yù)措施，出院后采用“互聯(lián)網(wǎng)+延續(xù)護(hù)理”模式：（1）“互聯(lián)網(wǎng)+”小組管理模式：成立由科室延伸護(hù)理專職護(hù)士（高年資督導(dǎo)承擔(dān)）、治療康復(fù)師和管床醫(yī)生各1名共同組成，由專職護(hù)士創(chuàng)建“患者出院后居家康復(fù)管理群”，于出院前一天指導(dǎo)患者及家屬微信掃二維碼入群，并為患者建立檔案，患者出院后開(kāi)始接受微信群居家康復(fù)管理指導(dǎo)。（2）管理群專業(yè)人員隨時(shí)通過(guò)移動(dòng)線上教育提供服務(wù)，解答患者及家屬咨詢，管理組成員群內(nèi)發(fā)送手機(jī)電子版文字、動(dòng)態(tài)圖片或者音視頻播放問(wèn)件等康復(fù)相關(guān)知識(shí)鏈接，患者及家屬自行下載學(xué)習(xí)，每2周進(jìn)行微信回顧性回訪并記錄患者居家康復(fù)訓(xùn)練情況，檢測(cè)患者康復(fù)訓(xùn)練進(jìn)度及存在的問(wèn)題，對(duì)得分進(jìn)行統(tǒng)計(jì)并運(yùn)用根因分析法，剖析存在的問(wèn)題并將其存在的問(wèn)題和正確的處理方法一對(duì)一指導(dǎo)，存在的共性問(wèn)題上傳至微信群，發(fā)揮群管理和健康教育優(yōu)勢(shì)。（3）小組成員共同編寫(xiě)系統(tǒng)自動(dòng)生成得分的《高血壓性腦出血患者居家康復(fù)訓(xùn)練記錄表》，每月定時(shí)組織患者及家屬手機(jī)微信填寫(xiě)完成提交，跟進(jìn)患者個(gè)性化情況給予線下指導(dǎo)。（4）積極鼓勵(lì)康復(fù)訓(xùn)練執(zhí)行力及依從性良好患者群內(nèi)分享經(jīng)驗(yàn)和心得，以激發(fā)其他患者的康復(fù)信心。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)

患者出院前一天和出院后3個(gè)月,運(yùn)用美國(guó)物理醫(yī)學(xué)與康復(fù)學(xué)會(huì)制訂的獨(dú)立生活立能力評(píng)價(jià)量表（FIM）[9]對(duì)患者獨(dú)立生活能力進(jìn)行測(cè)評(píng)。量表包括括約肌控制能、自我照顧能力、行動(dòng)能力、轉(zhuǎn)移能力、社會(huì)認(rèn)知能力、交流能力，共18個(gè)條目6個(gè)維度，每條目賦值1～7分，分需要幫助與不需要幫助兩類評(píng)估，其中需要幫助者得分范圍1～5分，不需要幫助者得分范圍在6～7分，總分為18～126分，得分越高表示患者的獨(dú)立生活能力越強(qiáng)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 22.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)量資料以（±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

出院時(shí)，兩組患者獨(dú)立生活能力總分以及行動(dòng)能力、社會(huì)認(rèn)知能力、交流能力、轉(zhuǎn)移能力和自我照顧能力各指標(biāo)比較均無(wú)明顯差異，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)3個(gè)月后，兩組各指標(biāo)比較差異明顯，觀察組各指標(biāo)評(píng)分均明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

3 討 論

隨著社會(huì)競(jìng)爭(zhēng)的日趨激烈及中青年人群生活方式的改變，中青年高血壓腦出血的發(fā)病率逐年增加，患者通常需要接受對(duì)大腦神經(jīng)系統(tǒng)完整性造成不可避免的破壞和影響的開(kāi)顱手術(shù)治療，且術(shù)后通常需要較長(zhǎng)時(shí)間的恢復(fù)，其中出院后仍需進(jìn)行長(zhǎng)期的居家康復(fù)訓(xùn)練。因此，針對(duì)中青年腦出血患者術(shù)后出院居家訓(xùn)練的延續(xù)護(hù)理干預(yù)，直接影響到患者的遠(yuǎn)期康復(fù)進(jìn)展[10]。

延續(xù)護(hù)理服務(wù)是優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)全面開(kāi)展以來(lái)一項(xiàng)特色服務(wù)，旨在將醫(yī)院高質(zhì)量、專業(yè)水平的醫(yī)護(hù)服務(wù)延伸到社區(qū)、家庭，為患者提供連續(xù)性醫(yī)療照護(hù)，臨床開(kāi)展形式以出院病例建檔跟蹤隨訪、健康教育、居家康復(fù)指導(dǎo)等延續(xù) 護(hù)理服務(wù)，開(kāi)展以來(lái)受到患者及家屬的歡迎和肯定[11]。

表1 兩組患者干預(yù)前后獨(dú)立生活能力比較（±s）

表1 兩組患者干預(yù)前后獨(dú)立生活能力比較（±s）

項(xiàng)目 出院時(shí)干預(yù)3個(gè)月后對(duì)照組（n=22）觀察組（n=24） t P 對(duì)照組（n=22）觀察組（n=24） t P括約肌控制能力 4.48±0.64 4.42±0.72 0.2976 0.7674 7.68±1.64 8.78±1.85 -2.1260 0.0391自我照顧能力 18.71±2.65 18.59±2.74 0.1507 0.8809 20.32±2.83 28.92±3.74 -8.7319 ＜0.0001行動(dòng)能力 4.56±0.83 4.52±0.71 0.1761 0.8610 6.16±1.11 8.86±1.72 -6.2612 ＜0.0001轉(zhuǎn)移能力 6.07±0.94 6.08±0.91 -0.0366 0.9709 8.14±1.14 12.52±1.64 -10.3773 ＜0.0001社會(huì)認(rèn)知能力 6.91±1.16 6.86±1.22 0.1421 0.8876 8.86±1.22 12.26±2.32 -6.1363 ＜0.0001交流能力 5.12±0.65 5.08±0.69 0.2019 0.8409 8.85±1.28 11.32±1.84 -5.2387 ＜0.0001總分 45.56±6.85 45.49±6.63 0.0352 0.9721 60.06±9.22 82.36±13.22 -6.5777 ＜0.0001

基于“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療服務(wù)”的出院患者延續(xù)護(hù)理服務(wù)模式，是近年廣泛被采用的以患者為中心的個(gè)案管理模式，通過(guò)互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)護(hù)、患者、患者家屬，利用護(hù)理知識(shí)圖譜實(shí)現(xiàn)院外延續(xù)性護(hù)理服務(wù)[12]。本研究跟蹤管理結(jié)果也顯示，通過(guò)3個(gè)月的干預(yù)，中青年腦出血患者居家功能鍛煉自覺(jué)性和主動(dòng)性明顯增強(qiáng)，也充分發(fā)揮了家屬的督促作用，患者獨(dú)立生活能力明顯優(yōu)于對(duì)照組。說(shuō)明?？茍F(tuán)隊(duì)通過(guò)微信群進(jìn)行管理，對(duì)于患者和家屬具有便攜、及時(shí)、易于接受、有效和針對(duì)性強(qiáng)的特點(diǎn)，延續(xù)性護(hù)理教育效果明顯優(yōu)于傳統(tǒng)電話回訪式延續(xù)護(hù)理干預(yù)模式，可明顯促進(jìn)中青年腦出血患者出院后居家康復(fù)訓(xùn)練的近期和遠(yuǎn)期效果，對(duì)提高患者獨(dú)立生活能力具有較大的促進(jìn)作用。

綜上所述，以醫(yī)院為主體的“互聯(lián)網(wǎng)+延續(xù)護(hù)理”模式在臨床成功應(yīng)用的經(jīng)驗(yàn)說(shuō)明，互聯(lián)網(wǎng)平臺(tái)能盤(pán)活醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部護(hù)理存量、最大化滿足院外延續(xù)護(hù)理增量市場(chǎng)，實(shí)現(xiàn)了傳統(tǒng)出院患者延續(xù)醫(yī)療服務(wù)的時(shí)間和地域上的突破，有利于進(jìn)一步拓展健康教育的深度和廣度。