徐 敏，宋 新，李 瓊

（南京中醫(yī)藥大學(xué)連云港附屬醫(yī)院，1.心內(nèi)科；2.介入科，江蘇 連云港 222004）

隨著介入治療技術(shù)的快速發(fā)展，經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（percutaneous coronary intervention，PCI）術(shù)已成為臨床治療冠心病的主要方法之一。但行PCI術(shù)中存在發(fā)生血管迷走神經(jīng)反射（vaso vagal reflexes，VVRs）的可能性，VVRs常發(fā)生于PCI術(shù)后，發(fā)生率在15～17%間[1]。由于其發(fā)病狀態(tài)較為緊急，如果搶救不及時，甚至可危及患者生命[2]。心內(nèi)科護(hù)理人員如何運(yùn)用前瞻性主動護(hù)理服務(wù)，做好介入患者圍術(shù)期監(jiān)護(hù)，發(fā)現(xiàn)值得臨床采取積極的預(yù)警性干預(yù)措施以有效預(yù)防VVRs的發(fā)生，成為冠心病患者PCI圍術(shù)期的重點(diǎn)護(hù)理工作任務(wù)[3]。本文通過分析VVRs發(fā)生的主要原因及發(fā)病機(jī)制，采取PCI術(shù)前、過程中及術(shù)后的積極的預(yù)警性護(hù)理干預(yù)措施，并評估其在預(yù)防VVRs方面的應(yīng)用價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取南京中醫(yī)藥大學(xué)連云港附屬醫(yī)院心內(nèi)科2017年1月～2020年04月收治的行PCI術(shù)冠心病患者60例，隨機(jī)分為對照組和觀察組，各30例。其中對照組男18例，女12例，年齡40～82歲，平均（64.82±3.12）歲；觀察組男19例，女11例，年齡41～85歲，平均（65.58±3.87）歲。所有患者均選擇行右側(cè)股動脈穿刺PCI介入治療。兩組患者臨床資料比較無明顯差異，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 方法

1.2.1 對照組

采取常規(guī)心臟介入圍術(shù)期護(hù)理方法，協(xié)助患者術(shù)前做好皮膚準(zhǔn)備和相關(guān)檢查，指導(dǎo)手術(shù)當(dāng)日進(jìn)食清淡易消化飲食，給予心理上安慰，消除患者的緊張情緒。指導(dǎo)術(shù)前常規(guī)服用抗栓藥物。術(shù)中做好手術(shù)配合及病情觀察和記錄，術(shù)后患者返回監(jiān)護(hù)室后，持續(xù)監(jiān)測心電監(jiān)護(hù)24小時，密切觀察生命體征的變化。

1.2.2 觀察組

在對照組護(hù)理基礎(chǔ)上增加積極的預(yù)警性護(hù)理干預(yù)措施。具體護(hù)理干預(yù)措施包括：（1）PCI術(shù)前：①通過管床責(zé)任護(hù)理人員和醫(yī)生，向患者及家屬耐心介紹PCI相關(guān)知識、手術(shù)過程，讓其了解PCI相關(guān)技術(shù)的有效性及安全性。②對術(shù)前情緒過度緊張和恐懼患者，多給予疏導(dǎo)以緩解患者的負(fù)面情緒，提高手術(shù)的依從性。③指導(dǎo)患者術(shù)前進(jìn)食適量易消化的流質(zhì)食物，視心功能和水腫情況指導(dǎo)適量飲水。（2）術(shù)中及術(shù)后預(yù)警性干預(yù)：①排尿干預(yù)：PCI術(shù)中及術(shù)后留置導(dǎo)尿管，每次放尿量要低于500 mL，未置導(dǎo)尿管者鍛煉患者多次少量排尿。②術(shù)畢移動患者時盡量平移，切忌動作粗暴。病房取平臥且術(shù)側(cè)肢體伸直制動位。③拔鞘時由導(dǎo)管室護(hù)士準(zhǔn)備好阿托品、多巴胺及利多卡因等藥品，觀察皮膚顏色、溫度及有無出血等。拔鞘時動作力度合適，操作輕柔，切忌動作粗暴。常規(guī)按壓20min后，加壓止血器加壓8小時，術(shù)肢制動12 h，并囑責(zé)任護(hù)士定時仔細(xì)觀察患者狀況并記錄[4]。

1.3 VVRs評價標(biāo)準(zhǔn)

患者出現(xiàn)血壓驟然下降，低于90/60 mmHg，心率減慢，低于50次/min。突發(fā)頭暈、面色蒼白、視力減弱及大汗淋漓等[2]。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 22.0軟件包進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析，計數(shù)資料用例數(shù)表示，采用四表格x2檢驗，P＜0.05表示有明顯統(tǒng)計學(xué)差異。

2 結(jié) 果

對照組有8例患者發(fā)生VVRs，其中，PCI拔鞘管之后行壓迫止血時發(fā)生4例、加壓包扎時發(fā)生3例、插入鞘管時發(fā)生1例。對照組VVRs發(fā)生率為26.67%；觀察組有2例患者在加壓包扎時發(fā)生VVRs，觀察組VVRs發(fā)生率為6.67%；觀察組VVRs發(fā)生率明顯低于對照組，兩組比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者VVRs發(fā)生率比較[n（%）]

3 討 論

隨著高血壓、糖尿病、吸煙等高危因素的增加以及人口老齡化加劇，冠心病已成為中老年人常見病及多發(fā)病。PCI術(shù)作為一種微創(chuàng)導(dǎo)管技術(shù)，目前已廣泛應(yīng)用于冠心病的治療，但PCI術(shù)存在并發(fā)VVRs的可能，由于VVRs患者具有較高的死亡率，積極預(yù)防顯得尤為重要。目前研究認(rèn)為VVRs的發(fā)病機(jī)制為多種因素作用于大腦皮層或下丘腦、膽堿能植物神經(jīng)張力增加，導(dǎo)致內(nèi)臟及小血管強(qiáng)烈擴(kuò)張，引發(fā)血壓驟然降低、心率減慢等休克癥狀，患者常表現(xiàn)為面色蒼白、心慌出汗以及惡心嘔吐等。

既往姚靜華[5]、姚旭[6]等較多臨床研究顯示，VVRs發(fā)生的原因主要包括：精神緊張、局部疼痛刺激、低血容量、導(dǎo)管刺激等。本研究主要針對發(fā)病原因采取積極護(hù)理干預(yù)措施，以分析其在降低VVRs的發(fā)生率方面的應(yīng)用價值。

針對大部分患者對于PCI術(shù)的不了解，存在緊張、焦慮甚至恐懼等負(fù)面心理狀態(tài)，導(dǎo)致患者心血管迷走神經(jīng)的過度興奮。通過術(shù)前護(hù)理人員的心理疏導(dǎo)，降低患者的負(fù)面情緒，指導(dǎo)患者密切配合，同時保障患者充足的睡眠[7]。術(shù)前準(zhǔn)備時護(hù)理人員調(diào)整介入手術(shù)室舒適溫濕度，必要時可播放較為輕松的音樂，同時注意保護(hù)患者的隱私，特別是女性患者，減少其緊張感。術(shù)中可與患者積極交流，分散其注意力，同時可觀察患者狀態(tài)。由于過度壓迫和牽拉可引發(fā)小動脈嚴(yán)重擴(kuò)張，血容量不足引發(fā)迷走反射，同時為防止空腔臟器的刺激，建議患者術(shù)前進(jìn)食易消化流質(zhì)食物及適當(dāng)飲水，但不宜過量，降低因血容量不足及空腔臟器的刺激導(dǎo)致VVRs發(fā)生的可能性[8-9]。術(shù)中、術(shù)后膀朧過度充盈亦可刺激壓力感受器，引發(fā)迷走神經(jīng)興奮，有研究顯示術(shù)后首次排尿量大于500mL亦是誘發(fā)迷走神經(jīng)反射的危險因素[10]。對患者于術(shù)前進(jìn)行排尿相關(guān)指導(dǎo)，術(shù)中、術(shù)后加以監(jiān)控，必要時采取熱敷小腹等措施，亦可減少神經(jīng)反射的發(fā)生。術(shù)畢，為減少鞘管頭端對血管內(nèi)膜的刺激，搬運(yùn)患者的過程中，盡量采取平移，且忌動作粗暴，安置病房后，患者取平臥且術(shù)側(cè)肢體伸直制動位。由于VVRs在把鞘管時發(fā)生率最高[11],亦和本研究結(jié)果相一致，為減少引發(fā)局部疼痛刺激，宜采取輕柔拔管方法、合適的壓迫止血及加壓包扎、減輕疼痛刺激。亦可通過與患者的交流轉(zhuǎn)移其注意力。同時護(hù)理人員在拔鞘管之前建立良好靜脈通路，急救藥品及器材準(zhǔn)備到位，同時做好心電監(jiān)護(hù)[12]，以防VVRs發(fā)生時，即可采取搶救措施，使出現(xiàn)VVRs的患者亦能得到及時有效控制。本研究通過積極護(hù)理干預(yù)，觀察組VVRs發(fā)生率為6.67%，明顯低于對照組VVRs發(fā)生率（26.67%），兩組間差異比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

綜上所述，VVRs致病因素及機(jī)制較為復(fù)雜和多樣，但通過護(hù)理人員對VVRs致病原因及發(fā)病機(jī)制的了解，掌握VVRs的發(fā)病表現(xiàn)，積極采取針對性的預(yù)警性護(hù)理干預(yù)措施，可明顯減少VVRs發(fā)生率，增加冠心病患者PCI術(shù)的治療安全性，提高治療效果，值得臨床推廣應(yīng)用。