賀媛 代欣 梁雅慧 魏冰

吞咽障礙是腦卒中后常見(jiàn)后遺癥，流行病學(xué)統(tǒng)計(jì)表明，其在腦卒中后急性期發(fā)生率為46.3%左右，恢復(fù)期則高達(dá)56.9%，嚴(yán)重影響生活質(zhì)量及預(yù)后改善[1]。針刺作為中醫(yī)主要療法之一，在腦卒中康復(fù)醫(yī)學(xué)中應(yīng)用較為廣泛，且具有良好療效[2]。經(jīng)顱磁刺激（Transcranial magnetic stimulation，TMS）是一種利用時(shí)變磁場(chǎng)產(chǎn)生感應(yīng)電場(chǎng)，改善腦內(nèi)代謝和神經(jīng)活動(dòng)的治療方法[3]。因此，針刺聯(lián)合TMS 成為臨床重要研究方向。吞咽造影（Video fluoroscopic swallowing study，VFSS）檢查可清晰顯示吞咽器官解剖結(jié)構(gòu)，能實(shí)時(shí)觀察食物在口腔、咽部、食管內(nèi)運(yùn)轉(zhuǎn)情況，是臨床評(píng)估吞咽功能的主要依據(jù)[4]。但該檢查方法多為主觀性指標(biāo)，缺乏客觀性量化參數(shù)?；诖?，本研究嘗試對(duì)VFSS檢查進(jìn)行定量分析，探討其在評(píng)估腦卒中后吞咽障礙患者療效及吞咽功能中的應(yīng)用價(jià)值，旨在為臨床診治提供數(shù)據(jù)支持。報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年1月至2019年1月收治的腦卒中后吞咽障礙114例患者作為研究對(duì)象，其中男性73例，女性41例，年齡48～74歲，平均年齡（57.66±4.27）歲，腦卒中部位：腦干30例，大腦60例，小腦24例。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審批通過(guò)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：均經(jīng)MRI 或CT檢查證實(shí)為腦卒中；均符合腦卒中后吞咽障礙診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]：①吞咽困難，伴有聲音障礙、語(yǔ)言模糊、飲水嗆咳；②病理性腦干反射（角膜下頜反射、掌頜反射、吸吮反射等）陽(yáng)性；③咽反射減弱，軟腭反射消失；④情感障礙，表情呆滯或強(qiáng)哭強(qiáng)笑；⑤無(wú)舌肌萎縮及纖顫，具備①項(xiàng)及②～⑤項(xiàng)中任意兩項(xiàng)，即可確診；臨床資料完整；患者及家屬均知情，自愿簽訂知情承諾書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①伴有心肺腎等重要臟器嚴(yán)重功能異常者；②存在食道、咽部、口腔器質(zhì)性病變者；③合并頭頸部結(jié)構(gòu)性病變者；④其他原因而致吞咽障礙者；⑤無(wú)法配合VFSS檢查者；⑥存在鋇過(guò)敏史者；⑦伴有惡性腫瘤疾病者；⑧臨床資料缺失者；出現(xiàn)嚴(yán)重溝通障礙、認(rèn)知障礙者、⑨伴有精神類疾病者。

1.2 方法

1.2.1 治療方法

均給予針刺聯(lián)合TMS 治療，針刺方法：患者取仰臥位，于咽喉部取穴：阿嗆穴、吞咽穴、治嗆穴、提咽穴，于頸項(xiàng)部取穴：翳明穴、夾脊穴，1次·d-1，15 d 為1個(gè)療程，持續(xù)治療2個(gè)療程。TMS 方法：采用YRD CCY-IA型磁場(chǎng)治療儀進(jìn)行TMS 治療，10 min·次-1，6次·周-1，持續(xù)治療4周。

1.2.2 VFSS檢查方法

造影機(jī)采用GMM公司的OPERA型數(shù)字化多功能胃腸機(jī)，患者于正位、側(cè)位分別依次吞食不同性狀的鋇劑食團(tuán)，分別為：稀液態(tài)鋇、濃液態(tài)鋇（為增加黏稠度，加少量牛奶）、糊狀鋇（以米粉調(diào)制稠鋇）、包鋇（饅頭或面包中加鋇）。分別觀察4種食團(tuán)在通過(guò)口腔、咽部及食道時(shí)的情況。

1.2.3 VFSS 定量分析方法

①VFSS評(píng)分：主要包括口腔期、咽期、誤咽程度三部分內(nèi)容，口腔期為0～2分；咽期為0～3分；誤咽程度為0～4分，總分為三者之和，共9分，分?jǐn)?shù)越高，則提示吞咽功能越好。②吞咽通過(guò)時(shí)間：當(dāng)吞咽動(dòng)作開(kāi)始后，5 mL 的濃液態(tài)鋇自舌根與下頜骨相交點(diǎn)至環(huán)咽肌開(kāi)放到最大幅度所持續(xù)的時(shí)間；③環(huán)咽肌開(kāi)放幅度：取側(cè)位C4～C6水平環(huán)咽肌開(kāi)放最大時(shí)前后徑的連線。以上定量分析均由專業(yè)且經(jīng)驗(yàn)豐富的專業(yè)醫(yī)師按照雙盲法進(jìn)行評(píng)估。

1.3 療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)[6]

參考洼田飲水試驗(yàn)評(píng)估療效[6]。總有效率=治愈率+顯效率+好轉(zhuǎn)率。

1.4 觀察指標(biāo)

①療效。②治療前后吞咽通過(guò)時(shí)間。③不同療效患者吞咽通過(guò)時(shí)間。④治療前后VFSS評(píng)分、環(huán)咽肌開(kāi)放程度。⑤不同療效患者VFSS評(píng)分、環(huán)咽肌開(kāi)放程度，其中療效分為有效、無(wú)效，有效包括治愈、顯效、好轉(zhuǎn)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 22.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以（）表示，t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以n（%）表示，χ2檢驗(yàn)，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 療效

114例患者，治療1個(gè)月后，治愈30例，顯效61例，好轉(zhuǎn)12例，無(wú)效11例，總有效率為90.35%（103/114）。

2.2 治療前后吞咽通過(guò)時(shí)間

治療1個(gè)月后吞咽通過(guò)時(shí)間短于治療前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 治療前后吞咽通過(guò)時(shí)間比較（±s）Table1 Comparison of swallowing time before and after treatment（±s）

表1 治療前后吞咽通過(guò)時(shí)間比較（±s）Table1 Comparison of swallowing time before and after treatment（±s）

組別治療前治療1個(gè)月后t值P值n 114 114吞咽通過(guò)時(shí)間（s）0.30±0.06 0.12±0.03 28.650＜0.001

2.3 不同療效患者吞咽通過(guò)時(shí)間

治療1個(gè)月后，有效患者吞咽通過(guò)時(shí)間短于治療前及無(wú)效患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 不同療效患者吞咽通過(guò)時(shí)間比較（±s）Table2 Comparison of swallowing passage time of patients with different therapeutic effects（±s）

表2 不同療效患者吞咽通過(guò)時(shí)間比較（±s）Table2 Comparison of swallowing passage time of patients with different therapeutic effects（±s）

時(shí)間治療前治療1個(gè)月后組別有效患者無(wú)效患者t值P值有效患者無(wú)效患者t值P值n 103 11 103 11吞咽通過(guò)時(shí)間（s）0.30±0.05 0.31±0.06 0.619 0.538 0.10±0.01 0.31±0.04 43.285＜0.001

2.4 治療前后VFSS評(píng)分、環(huán)咽肌開(kāi)放程度

治療1個(gè)月后患者吞咽稀鋇、濃鋇、糊鋇、包鋇時(shí)VFSS評(píng)分高于治療前，環(huán)咽肌開(kāi)放程度大于治療前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表3。

2.5 不同療效患者VFSS評(píng)分

2.6 不同療效患者環(huán)咽肌開(kāi)放程度比較

治療1個(gè)月后，有效患者吞咽稀鋇、濃鋇、糊鋇、包鋇時(shí)VFSS評(píng)分及環(huán)咽肌開(kāi)放程度大于治療前及無(wú)效患者，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表4。

2.7 典型病例分析

王XX，男，年齡57歲，確診為腦卒中后吞咽障礙。治療前后環(huán)咽肌開(kāi)放程度。見(jiàn)圖1。

表3 治療前后VFSS評(píng)分比較（±s）Table3 Comparison of VFSS scores before and after treatment（±s）

表3 治療前后VFSS評(píng)分比較（±s）Table3 Comparison of VFSS scores before and after treatment（±s）

項(xiàng)目VFSS評(píng)分（分）環(huán)咽肌開(kāi)放程度（cm）組別治療前治療1個(gè)月后t值P值治療前治療1個(gè)月后t值P值n 114 114 114 114稀鋇3.16±1.02 7.52±1.26 28.716＜0.001 0.20±0.06 0.75±0.12 43.770＜0.001濃鋇3.05±1.01 7.14±1.18 28.115＜0.001 0.17±0.04 0.72±0.10 54.524＜0.001糊鋇2.39±0.71 4.27±1.03 16.046＜0.001 0.12±0.03 0.70±0.09 65.277＜0.001包鋇1.38±0.30 1.75±0.32 9.006＜0.001 0.03±0.01 0.69±0.07 99.658＜0.001

3 討論

腦卒中后吞咽障礙可誘發(fā)電解質(zhì)失衡、營(yíng)養(yǎng)不良、吸入性肺炎等并發(fā)癥，增加預(yù)后不良風(fēng)險(xiǎn)[7]。因此，臨床應(yīng)給予重視，及時(shí)采取有效措施治療，并采取可靠檢查方法評(píng)估吞咽功能好轉(zhuǎn)情況，為促進(jìn)預(yù)后改善提供有效信息。

表4 不同療效患者VFSS評(píng)分比較（±s）Table4 Comparison of VFSS scores of patients with different therapeutic effects（±s）

表4 不同療效患者VFSS評(píng)分比較（±s）Table4 Comparison of VFSS scores of patients with different therapeutic effects（±s）

項(xiàng)目治療前治療1個(gè)月后組別有效患者無(wú)效患者t值P值有效患者無(wú)效患者t值P值n 103 11 103 11稀鋇（分）3.17±1.04 3.07±1.01 0.304 0.762 7.95±1.31 3.46±1.10 10.951＜0.001濃鋇（分）3.03±1.00 3.24±1.07 0.658 0.512 7.56±1.26 3.25±1.03 10.947＜0.001糊鋇（分）2.37±0.74 2.58±0.80 0.888 0.377 4.47±1.05 2.41±0.73 6.333＜0.001包鋇（分）1.37±0.45 1.47±0.48 0.696 0.488 1.79±0.42 1.40±0.31 2.989 0.003

表5 不同療效患者環(huán)咽肌開(kāi)放程度比較（±s）Table5 Comparison of the opening degree of cyclopharyngeal muscles in patients with different therapeutic effects（±s）

表5 不同療效患者環(huán)咽肌開(kāi)放程度比較（±s）Table5 Comparison of the opening degree of cyclopharyngeal muscles in patients with different therapeutic effects（±s）

項(xiàng)目治療前治療1個(gè)月后組別有效患者無(wú)效患者t值P值有效患者無(wú)效患者t值P值n 103 11 103 11稀鋇0.20±0.05 0.19±0.04 0.641 0.523 0.81±0.22 0.20±0.06 9.126＜0.001濃鋇0.17±0.05 0.18±0.04 1.585 0.115 0.78±0.20 0.19±0.06 9.703＜0.001糊鋇0.12±0.04 0.13±0.03 0.804 0.423 0.76±0.18 0.14±0.04 11.351＜0.001包鋇0.03±0.01 0.04±0.01 3.153 0.002 0.76±0.16 0.03±0.01 15.069＜0.001

針刺阿嗆穴、吞咽穴、治嗆穴、提咽穴等咽喉部阿嗆組穴位具有醒腦開(kāi)竅、通經(jīng)活絡(luò)之效。研究表明，針刺阿嗆組穴應(yīng)用于腦卒中后吞咽障礙患者有利于調(diào)節(jié)神經(jīng)反應(yīng)，改善咽縮肌、提咽肌功能，增加食團(tuán)壓力，促使環(huán)咽肌松弛，還能封閉會(huì)厭谷，改善甲狀舌骨肌功能，強(qiáng)化甲狀軟骨上下移動(dòng)控制能力，從而協(xié)助完成吞咽動(dòng)作，減少誤吸及食物滯留[8]。而針刺位于頸部的夾脊穴及翳明穴具有改善頸內(nèi)動(dòng)脈、椎基底動(dòng)脈血液循環(huán)作用，可加快受損部位腦血管血液微循環(huán)，促進(jìn)腦神經(jīng)重塑，改善吞咽功能[9]。Choi GS 等[10]報(bào)道顯示，TMS 在腦卒中相關(guān)后遺癥治療中具有良好效果。TMS 主要是通過(guò)刺激大腦皮層，利用時(shí)變磁場(chǎng)產(chǎn)生感應(yīng)電場(chǎng)，使神經(jīng)纖維、神經(jīng)元去極化，以達(dá)到改變相應(yīng)皮層神經(jīng)細(xì)胞動(dòng)作電位的目的，能明顯改善舌骨、食管相關(guān)肌肉群功能，加速吞咽功能恢復(fù)[11]。因此，針刺聯(lián)合TMS 可通過(guò)不同機(jī)制、途徑、靶點(diǎn)發(fā)揮協(xié)同增效作用，最終取得較為可靠的療效。

VFSS檢查被認(rèn)為是評(píng)價(jià)吞咽功能的“金標(biāo)準(zhǔn)”，可全方位觀察患者口腔期、咽期、食道期吞咽情況，且實(shí)際操作簡(jiǎn)便，應(yīng)用較為廣泛[12]。近年來(lái)，VFSS 定量分析技術(shù)逐漸受到臨床關(guān)注。有學(xué)者選取口腔運(yùn)送時(shí)間、軟腭上抬時(shí)間、喉前庭閉合時(shí)間、舌骨位移時(shí)間、咽肌收縮率等多個(gè)參數(shù)進(jìn)行量化分析，有利于更加全面評(píng)估吞咽障礙患者治療前后吞咽功能改善情況[13]。但上述參數(shù)較多，加之需采用專業(yè)軟件進(jìn)行定量分析，對(duì)臨床工作的開(kāi)展造成不便。而大量臨床實(shí)踐證實(shí)，腦卒中后吞咽障礙主要表現(xiàn)為口腔運(yùn)動(dòng)緩慢、咽期啟動(dòng)遲緩、環(huán)咽肌開(kāi)放障礙等癥狀[14]。且溫澤迎等[15]觀點(diǎn)認(rèn)為，吞咽通過(guò)時(shí)間、環(huán)咽肌開(kāi)放幅度可作為VFSS 常規(guī)定量分析參數(shù)。在此基礎(chǔ)上，本研究發(fā)現(xiàn)，治療后患者吞咽功能得到明顯改善，VFSS評(píng)分、吞咽通過(guò)時(shí)間、環(huán)咽肌開(kāi)放程度作為量化參數(shù)評(píng)估針刺聯(lián)合TMS 治療腦卒中后吞咽障礙患者吞咽功能具有可靠?jī)r(jià)值。此外，本研究結(jié)果還說(shuō)明VFSS 定量分析在評(píng)估療效方面也具有良好價(jià)值。但本研究屬于單中心研究，選取樣本量較少，可能造成數(shù)據(jù)偏移，需作進(jìn)一步分析與探究。

綜上可知，VFSS 定量分析可有效評(píng)估針刺聯(lián)合TMS 治療腦卒中后吞咽障礙患者療效及吞咽功能，有助于為臨床診治提供相關(guān)參考依據(jù)。