劉松年 伍星 荊凌華

2型糖尿病和冠心病是兩種常見(jiàn)疾病，就并發(fā)方面考慮，2型糖尿病患者會(huì)易得冠心病這種并發(fā)癥[1-2]。臨床研究提示，2型糖尿病合并冠心病患者的預(yù)后很差，因此2型糖尿病合并冠心病患者應(yīng)盡早治療干預(yù)。心率變異性（heart rate variability，HRV）反映了心臟自主神經(jīng)系統(tǒng)活性，并能評(píng)估心臟迷走神經(jīng)、交感神經(jīng)和它們的平衡性，能幫助判斷心血管疾病的進(jìn)展、預(yù)后[3-4]。近期研究表明，血清同型半胱氨酸（homocysteine，HCY）與冠心病發(fā)展有很大關(guān)系[5]，但對(duì)于血清HCY與此類并發(fā)患者的心率變異性及心律失常的相關(guān)性研究在國(guó)內(nèi)鮮少。本實(shí)驗(yàn)以2型糖尿病合并冠心病患者為研究對(duì)象，根據(jù)血清HCY表達(dá)水平為心率變異性提供參考依據(jù)，探討血清HCY與2型糖尿病合并冠心病患者及心律失常發(fā)生率的關(guān)系，為HCY 在臨床上應(yīng)用于評(píng)估2型糖尿病患者合并冠心病患者發(fā)生心律失常提供循證證據(jù)。

1 資料和方法

1.1 一般資料收集

選取2016年9月至2019年9月在本院治療的2型糖尿病合并冠心病患者84例，這些患者均符合2型糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]，并經(jīng)冠狀動(dòng)脈造影診斷為冠心病，歲，男49例，女35例，平均年齡（66.2±8.1）；另選2型糖尿病無(wú)冠心病組53例；再選同期在本院行健康體格檢查者62例為對(duì)照組，男37例，女25例，平均年齡（66.5±5.8）歲。3組對(duì)象年齡、性別、血脂、平均心率及合并其他疾病等基線資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），具可比性。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合2型糖尿病和冠心病的診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]；②患者自愿同意調(diào)查研究，并簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①完全性左束支傳導(dǎo)阻滯、高度房室傳導(dǎo)阻滯、預(yù)激綜合征、房顫、病竇綜合癥等心律失常；②經(jīng)超聲心動(dòng)圖排除各種心肌病、心臟瓣膜病、肺源性心臟病、風(fēng)濕性心臟病等；③心力衰竭、肝腎功能不全、嚴(yán)重電解質(zhì)紊亂、甲狀腺功能亢進(jìn)、腦梗死等影響植物神經(jīng)功能的疾??；④既往服用過(guò)抗心律失常等影響植物神經(jīng)功能的藥物。

1.2 診斷方法

2型糖尿病符合1999年世界衛(wèi)生組織（World Health Organization，WHO）診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]：①糖尿病癥狀+任意時(shí)間血漿葡萄糖水平≥11.1 mmol/L；②空腹血糖（fasting plasma glucose，F(xiàn)PG）水平≥7.0 mmol/L；③OGTT 實(shí)驗(yàn)中，餐后2 h 血糖水平≥11.1 mmol/L。冠心病診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]。

1.4 方法

收集人口學(xué)特征（年齡、性別）、既往病史（是否患糖尿病、冠心?。核谢颊呔谌朐汉蟮牡?天清晨、治療第15 天后各抽取肘靜脈血5 mL，放入含有抗凝劑ENTA-Na2 的抗凝管中，以12 000 r/min，5 min 進(jìn)行離心混勻，收集上層血清。收集的血清利用免疫熒光的方法快速測(cè)定血清HCY 含量。使用MAC5000型數(shù)字化12 導(dǎo)聯(lián)同步動(dòng)態(tài)心電圖（12-lead synchronous dynamic electrocardiogram，DCG）及自帶分析系統(tǒng)，監(jiān)測(cè)24 h 心電信號(hào)，記錄時(shí)間大于23 h，自動(dòng)計(jì)算平均心率及HRV 時(shí)域指標(biāo)：ASDNN、SDNN、SDANN和rMSSD（各項(xiàng)HRV 時(shí)域指標(biāo)對(duì)應(yīng)的英文簡(jiǎn)寫(xiě)，見(jiàn)表1）。采用同一人分析心率變異性、判讀各種心律失常類型。心律失常的排除標(biāo)準(zhǔn)[7]。

表1 HRV 時(shí)域指標(biāo)的英文簡(jiǎn)寫(xiě)Table1 English shorth and for HRV time domain index

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 21.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，正態(tài)分布、方差齊性的計(jì)量資料以（）表示，使用t檢驗(yàn)用于兩組間對(duì)比，使用單因素方差分析進(jìn)行多組間比較；計(jì)數(shù)資料用以n（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 各組患者血清HCY表達(dá)水平比較

2型糖尿病合并冠心病組血清HCY 檢測(cè)水平高于健康對(duì)照組、2型糖尿病無(wú)冠心病組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表2、圖1。

表2 各組患者的血清HCY 檢測(cè)結(jié)果比較（±s）Table2 Comparison of serum HCY detection results in each group（±s）

表2 各組患者的血清HCY 檢測(cè)結(jié)果比較（±s）Table2 Comparison of serum HCY detection results in each group（±s）

組別健康對(duì)照組2型糖尿病無(wú)冠心病組2型糖尿病合并冠心病組F值P值n 120 60 60血清HCY水平（μmol/L）7.81±1.11 11.29±1.32 13.71±1.50 35.18＜0.001

2.2 各組患者HRV 時(shí)域參數(shù)比較

利用同步動(dòng)態(tài)心電圖計(jì)算平均心率及HRV時(shí)域指標(biāo)，發(fā)現(xiàn)血清HCY高表達(dá)組與低表達(dá)組HRV 時(shí)域參數(shù)SDNN、SDANN、rMSSD、PNN50均低于對(duì)照組（P<0.05）；血清HCY高表達(dá)組HRV 時(shí)域參數(shù)SDNN、SDANN、rMSSD、PNN50均低于低表達(dá)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表3。

表3 各組患者的HRV 時(shí)域參數(shù)比較（±s，ms）Table3 Comparison of HRV time domain parameters in each group（±s，ms）

表3 各組患者的HRV 時(shí)域參數(shù)比較（±s，ms）Table3 Comparison of HRV time domain parameters in each group（±s，ms）

組別健康對(duì)照組血清HCY高表達(dá)組血清HCY 低表達(dá)組F值P值n 60 60 60 SDNN 145.12±10.05 98.22±13.21 120.62±12.05 75.3＜0.001 SDANN 146.33±15.21 106.52±12.83 129.05±15.13 58.2＜0.001 rMSSD 39.21±1.26 31.52±1.21 35.34±1.02 19.2＜0.01 PNN50 9.21±1.03 3.06±0.82 5.11±0.18 11.5＜0.01

2.3 各組患者HRV 變化和心律失常率比較

血清HCY高表達(dá)組與低表達(dá)組HRV 失常率、心律失常發(fā)生率均高于健康對(duì)照組；血清HCY高表達(dá)組HRV 失常率、心律失常發(fā)生率都高于低表達(dá)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表4。

2.4 24 h 內(nèi)全部心動(dòng)周期標(biāo)準(zhǔn)差（SDNN）與血清HCY表達(dá)水平的相關(guān)性

進(jìn)一步對(duì)2型糖尿病合并冠心病患者SDNN 與HCY表達(dá)水平進(jìn)行分析發(fā)現(xiàn)，SDNN與HCY 的表達(dá)呈顯著負(fù)相關(guān)（r=-0.350，P<0.05），見(jiàn)圖2。

2.5 2型糖尿病合并冠心病患者治療后各項(xiàng)指標(biāo)變化

入院治療15 天后，2型糖尿病合并冠心病患者HRV 時(shí)域參數(shù)SDNN、SDANN、rMSSD、PNN50均明顯回升，血清HCY水平明顯下降（P<0.05）。見(jiàn)表5。

表4 各組患者的HRV 變化及心律失常發(fā)生率比較Table4 Comparison of HRV change and incidence of arrhythmia in each group

表5 2型糖尿病合并冠心病患者治療后各項(xiàng)指標(biāo)比較（±s）Table5 Comparison of indexes in patients with T2DM with CHD after treatment（±s）

表5 2型糖尿病合并冠心病患者治療后各項(xiàng)指標(biāo)比較（±s）Table5 Comparison of indexes in patients with T2DM with CHD after treatment（±s）

組別入院時(shí)治療15 天后t值P值SDNN（ms）93.82±11.31 134.21±10.20 9.21＜0.001 SDANN（ms）101.43±11.26 141.52±13.25 8.19＜0.001 rMSSD（ms）30.51±1.00 36.77±1.10 5.53＜0.01 PNN50（ms）2.92±0.73 8.11±1.10 5.88＜0.01血清HCY水平（μmol/L）12.26±1.11 6.13±1.23 13.09＜0.001

3 討論

近年來(lái)的研究表明，2型糖尿病、冠心病發(fā)病率明顯升高，患者同患兩種疾病的比例也在明顯增加[8-9]。研究表明，2型糖尿病與冠心病盡管是兩個(gè)不同系統(tǒng)的疾病，但發(fā)病的生理基礎(chǔ)卻相似，都表現(xiàn)為胰島素抵抗、高胰島素血癥[10]。其機(jī)理是高胰島素血癥會(huì)讓血管內(nèi)皮組織的炎癥因子聚集現(xiàn)象加劇，使得冠狀動(dòng)脈產(chǎn)生粥樣硬化；胰島素抵抗的機(jī)理是血脂代謝異常，免疫炎性反應(yīng)增強(qiáng)，引起冠狀動(dòng)脈產(chǎn)生病變斑塊[11-12]。

冠心病合并心律失常的病情相對(duì)來(lái)說(shuō)比較嚴(yán)重，臨床治療難度很大，甚至造成患者死亡[13]。因此，對(duì)危重的2型糖尿病合并冠心病患者應(yīng)重點(diǎn)關(guān)注血清HCY水平，并提倡預(yù)防性服用抗心律失常的藥物，這將極大降低該類患者心律失常引起的心臟性猝死的死亡率。

血清同型半胱氨酸（HCY）是一種人體濃度較低的含硫氨基酸，是能參與到蛋氨酸代謝過(guò)程，與B族維生素和相關(guān)酶都有關(guān)聯(lián)[14-15]。研究表明，HCY水平與2型糖尿患者合并血管并發(fā)癥有很大相關(guān)性，血清高HCY水平會(huì)增加2型糖尿病患者血管并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[16]。近年來(lái)的多項(xiàng)研究也表明高同型半胱氨酸血癥是發(fā)生冠心病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，而2型糖尿病是和冠心病同等具有危險(xiǎn)性的疾病，所以如果2型糖尿病合并發(fā)生高同型半胱氨酸血癥可加重冠狀動(dòng)脈的病變，進(jìn)而引起心率變異性、心律失常發(fā)生率急劇改變，甚至造成心臟性猝死。HRV 時(shí)域參數(shù)SDNN、SDANN、rMSSD、PNN50 可推斷心率變異性，對(duì)預(yù)測(cè)心律失常有重要臨床價(jià)值。血清中HCY水平可以通過(guò)氧化應(yīng)激、離子通道、心肌細(xì)胞間聯(lián)系等因素調(diào)控心律失常發(fā)生發(fā)展。從本文研究可以看到，SDNN 與HCY 的表達(dá)呈顯著負(fù)相關(guān)，這可以反映HCY 或許能作為有效的聯(lián)用因素判斷心律失常發(fā)生的可能性大小。因此在臨床實(shí)踐中，對(duì)于具有患冠心病高風(fēng)險(xiǎn)的2型糖尿患者應(yīng)適當(dāng)補(bǔ)充葉酸以降低血清HCY水平，并向病人提倡多吃富含葉酸的食物，但同時(shí)也要嚴(yán)格控制飲食。當(dāng)前，二甲雙胍成為治療糖尿病一線治療藥物，口服二甲雙胍更要補(bǔ)充葉酸已成為治療共識(shí)，葉酸可使血清HCY水平有效降低，從而預(yù)防心血管疾病[17]。但葉酸的用量仍是依據(jù)常用經(jīng)驗(yàn)，這會(huì)給治療方案帶來(lái)一定的缺陷。因此，探討血清HCY水平與心律失常的相關(guān)性，將為血清HCY水平作為用藥參考指標(biāo)提供扎實(shí)的臨床基礎(chǔ)。

總而言之，2型糖尿病合并冠心病患者發(fā)生心律失常的風(fēng)險(xiǎn)及比例較高，與血清HCY水平的升高相關(guān)，血清HCY表達(dá)水平是判斷2型糖尿病合并冠心病患者是否伴有心律失常和識(shí)別高危人群準(zhǔn)確而敏感的指標(biāo)，根據(jù)血清HCY水平變化加強(qiáng)早期診斷和治療，可以改善病情和預(yù)后，降低心律失常發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。