公偉 劉勇 劉鵬*

下頸椎骨折脫位是目前多發(fā)的頸椎骨折損傷，多見于車禍、高處墜落、重物砸傷等損傷。前路手術(shù)治療下頸椎骨折脫位是目前公認(rèn)的有效手段[1-4]。手術(shù)目的在于椎管的徹底減壓、重建丟失的頸椎椎間高度和生理曲度、牢固的骨性融合[5]。頸椎骨折脫位前路手術(shù)在椎管徹底減壓后，椎間融合器聯(lián)合鎖定鈦板是重建頸椎椎間高度和生理曲度常用固定方式之一。本文旨在研究這種手術(shù)術(shù)后早期穩(wěn)定性，為選用椎間融合器聯(lián)合鎖定鈦板重建脊柱穩(wěn)定性提供理論支持。選取本院自2010 年1 月至2018 年1 月下頸椎骨折脫位前路手術(shù)患者共14 例，主要研究這種術(shù)式術(shù)后神經(jīng)恢復(fù)情況及術(shù)后早期頸椎穩(wěn)定性，具體報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

統(tǒng)計(jì)本院自2010 年1 月至2018 年1 月下頸椎骨折脫位患者，收集14 例使用椎間融合器聯(lián)合鎖定鈦板固定的單純前路手術(shù)患者。其中男12 例，女2 例，年齡21 ～ 59 歲，平均43.3 歲。受傷原因: 車禍傷9 例，高處墜落傷3 例，重物砸傷1 例，平地摔傷1 例。損傷節(jié)段: 單純骨折C41 例，C52 例; 骨折伴脫位C5-68 例，C6-72 例，C5-71 例。其他合并傷: 腦震蕩2 例，四肢骨折2 例，鎖骨骨折1 例，肋骨骨折1 例，血?dú)庑? 例。受傷至手術(shù)時(shí)間8 h ～14 d ，其中≤24 h 者 2 例，24 ～ 72 h 者 9 例，>72 h 者 3 例。

1.2 術(shù)前準(zhǔn)備

患者入院后急診行X 線片、頸椎CT 三維重建、MRI 平掃及常規(guī)化驗(yàn)。予以吸氧、監(jiān)護(hù)、顱骨牽引制動(dòng)（重量4～6kg），告病危，予以消腫、止血、營養(yǎng)支持治療，并予以甲潑尼龍沖擊治療，存在呼吸困難或排痰困難者行氣管切開，并行呼吸道護(hù)理。

按照Vaccaro 等提出的下頸椎損傷嚴(yán)重程度（SLIC）[6]對患者評分進(jìn)行評分: 4 ～10 分，平均6.2 分。遵照其評分標(biāo)準(zhǔn)>4 分以手術(shù)為主，=4 分可選擇手術(shù)或非手術(shù)治療[7]，本組患者中1 例患者評分為4 分，患者存在疼痛、麻木等神經(jīng)根損傷癥狀，積極行手術(shù)治療。

1.3 手術(shù)方法

在全身麻醉、持續(xù)顱骨牽引下復(fù)位，透視定位病椎后行頸椎前方入路，取右側(cè)頸部前方橫行切口，逐層切開皮膚及皮下組織，切開頸闊肌，辨認(rèn)胸鎖乳突肌前緣，保護(hù)頸動(dòng)脈鞘，縱行切開頸深筋膜，將頸動(dòng)脈鞘及胸鎖乳突肌牽向外側(cè)，辨認(rèn)并將氣管、食管及甲狀腺牽向內(nèi)側(cè)，縱向分離頸長肌及椎前筋膜，骨膜下剝離，顯露頸椎椎體前方，細(xì)針再次透視下定位，置入椎體固定釘，Caspar 撐開器撐開。行椎間盤切除，刮除終板軟骨，切除后纖維環(huán)，探針探查，若有骨折突入椎管，小心去除，直至椎管無壓迫，植入填充松質(zhì)骨粒的椎間融合器（Anter 融合器，F(xiàn)RP02 PEEK，北京富樂公司），椎體前方鈦板（FJQ-b Ti，北京富樂公司）固定。透視下椎間融合器及鈦板、螺釘位置良好。沖洗、引流，縫合頸闊肌及皮下、皮膚。

1.4 術(shù)后處理

所有患者均在重癥監(jiān)護(hù)病房重癥監(jiān)護(hù)2 ～3 d，吸氧，氣道護(hù)理，必要時(shí)氣管切開，頸圍固定，常規(guī)予以預(yù)防感染、消腫、營養(yǎng)神經(jīng)、補(bǔ)液支持、鎮(zhèn)痛治療，予以甲潑尼龍治療3 d。術(shù)后24 ～48 h 拔除引流，術(shù)后3 d 復(fù)查X 線片，脫位復(fù)位良好，內(nèi)置物位置滿意后佩戴頭頸胸支具下地活動(dòng)。傷口每3 d 換藥，術(shù)后7 ～10 d 拆線。支具固定12 周，更換頸圍下地活動(dòng)時(shí)適時(shí)保護(hù)，直至復(fù)查植骨愈合。術(shù)后3 d、3 個(gè)月、6 個(gè)月復(fù)查頸椎X 線正側(cè)位片，收集術(shù)前、術(shù)后3 d 及術(shù)后末次復(fù)查影像學(xué)資料作為研究對象。

1.5 評價(jià)指標(biāo)

按照美國創(chuàng)傷脊柱協(xié)會(huì)（ASIA）脊髓損傷分級[8]評定，A 級 1 例，B 級 1 例，C 級 2 例，D 級 3 例，E 級 7 例。

椎體穩(wěn)定性評價(jià)（X 線檢查[9]）: 水平高度以病椎相鄰上椎體上緣中點(diǎn)到病椎相鄰下椎體下緣中點(diǎn)之間的高度（a）為評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，矢狀面以椎體后緣移位（b）及病椎椎體前凸角（c）為評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，冠狀面以病椎相鄰上下椎體的Cobb 角（d）為評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)（見圖1、圖2）。

圖1 頸椎正位片，此片上可測得椎體高度（a）和冠狀位 Cobb 角（d）

圖2 頸椎側(cè)位片，此片上可測得椎體后緣移位（b）和病椎前凸角（c）

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 24.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。所有計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差記錄，術(shù)前、術(shù)后、植骨愈合后隨訪結(jié)果使用配對 檢驗(yàn)。<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

全部病例均獲得隨訪，隨訪時(shí)間3 ～6 個(gè)月，平均隨訪時(shí)間3.4 個(gè)月，無死亡病例，術(shù)中無大血管、脊髓及神經(jīng)、食管、氣管意外損傷等并發(fā)癥，術(shù)后出現(xiàn)咽部疼痛3 例，頑固性呃逆1 例，通過對癥治療后癥狀消失。無吞咽嗆咳、傷口感染等并發(fā)癥。隨訪期間無鋼板、螺釘?shù)葍?nèi)固定松動(dòng)、斷裂等并發(fā)癥。術(shù)后典型病例及骨性融合情況見圖3，神經(jīng)恢復(fù)情況見表1，頸椎穩(wěn)定性見表2、表3。

2.1 術(shù)后愈合情況

本次入組患者末次復(fù)查 X 線片均見骨性愈合，愈合時(shí)間（3.36±0.663）個(gè)月，骨性愈合率100%。

2.2 術(shù)后神經(jīng)功能恢復(fù)（見表1）

表1 術(shù)前與術(shù)后ASIA 評分對比（例）

2.3 術(shù)前與術(shù)后3 d 頸椎穩(wěn)定性比較（見表2）

表2 術(shù)前、術(shù)后頸椎穩(wěn)定性對比

2.4 術(shù)后3 d 與植骨愈合后頸椎穩(wěn)定性比較（見表3）

表3 術(shù)后3 d 與植骨愈合后頸椎穩(wěn)定性對比

典型病例: 患者，男，52 歲，C4椎體骨折伴脫位，行經(jīng)前路 C3-4、C4-5椎間盤切除、C4椎體滑脫復(fù)位、植骨融合內(nèi)固定術(shù)，術(shù)后3 d 復(fù)查X 線片C4椎體骨折及脫位復(fù)位良好，內(nèi)固定位置良好，術(shù)后3 個(gè)月復(fù)查X 線片見骨性愈合。

圖3 A.術(shù)前X 線片，C4 前緣壓縮性骨折伴Ⅱ°滑脫;B.術(shù)前MRI 平掃，C4 骨折水腫伴椎體滑脫，椎體前方可見新鮮血腫，椎體后方頸髓輕度受壓，頸后軟組織內(nèi)明顯水腫;C. 術(shù)后3 d X 線片，C4 滑脫已復(fù)位，椎間融合器位置良好，內(nèi)固定鈦板位置良好; D. 術(shù)后6 周復(fù)查X 線片，C4 滑脫復(fù)位良好，椎間融合器及鈦板位置良好;E.術(shù)后3 個(gè)月復(fù)查X 線片，C4 滑脫復(fù)位及鈦板固定良好，椎間融合器內(nèi)可見骨性愈合

3 討論

下頸椎骨折及脫位手術(shù)干預(yù)效果較好，特別是手術(shù)適應(yīng)證把握良好，術(shù)后頸椎穩(wěn)定性、神經(jīng)功能恢復(fù)情況均較術(shù)前明顯好轉(zhuǎn)[10-12]。從本組研究數(shù)據(jù)中可以看出術(shù)前、術(shù)后不論從術(shù)后神經(jīng)功能評分來看，還是術(shù)前、術(shù)后頸椎穩(wěn)定性分析，術(shù)后情況均較術(shù)前明顯好轉(zhuǎn)，并且存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。這也符合大多數(shù)學(xué)者的研究報(bào)道[13-15]。

3.1 下頸椎椎體穩(wěn)定性評價(jià)

目前，對于頸椎骨折伴脫位患者的傷情評價(jià)，多以SLIC評分及美國ASIA 評分為主，SLIC 評分是以形態(tài)學(xué)改變、椎間盤韌帶復(fù)合體損傷和神經(jīng)功能狀態(tài)為標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評分，而ASIA 屬于純以神經(jīng)功能損傷為主作為評分標(biāo)準(zhǔn)。這兩種評分標(biāo)準(zhǔn)在頸椎穩(wěn)定性評價(jià)方面均未進(jìn)一步涉及及深入。作為頸椎穩(wěn)定性評價(jià)，筆者認(rèn)為應(yīng)該在影像學(xué)上分別從矢狀位、水平位及冠狀位進(jìn)行評定。矢狀位主要說明脫位恢復(fù)情況及前后穩(wěn)定性，可以使用頸椎后緣移位程度及病椎前凸角作為評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)。水平位主要考慮到頸椎骨折后椎體壓縮程度及病椎高度的改變，可以使用椎體高度作為評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)。冠狀位主要是說明患者頸椎左右側(cè)穩(wěn)定性及側(cè)彎情況的說明，可以使用Cobb 角作為評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)。這3 個(gè)方面從三維立體結(jié)構(gòu)角度說明頸椎的穩(wěn)定性。

本次研究分別從頸椎矢狀位、冠狀位及水平位3 個(gè)方面評價(jià)了下頸椎骨折伴脫位的穩(wěn)定性情況，不僅對頸椎術(shù)前、術(shù)后穩(wěn)定性進(jìn)行了對比，并且對比了頸椎術(shù)后到頸椎骨性融合后這一愈合過程的穩(wěn)定性，更有助于臨床醫(yī)師對于頸椎骨折及脫位患者術(shù)前進(jìn)行術(shù)式選擇。

3.2 椎間融合器聯(lián)合鎖定鈦板置入手術(shù)適應(yīng)證

下頸椎骨折脫位前路手術(shù)是頸椎骨折脫位中常用的首選方案[2]，患者多存在椎體骨折、椎間盤損傷脫出，前者多表現(xiàn)為椎體壓縮性骨折、粉碎性骨折或爆裂性骨折、撕脫性骨折，后者多表現(xiàn)為椎體滑脫、椎間盤突出或脫出進(jìn)入椎管。針對頸椎粉碎性骨折或爆裂性骨折患者大部分學(xué)者常常選用椎體次全切并鈦網(wǎng)置入重建頸椎穩(wěn)定性[14-15]。對于頸椎壓縮性骨折或撕脫性骨折患者來說，頸椎穩(wěn)定性得以部分留存，可以選用鎖定鈦板重建骨性穩(wěn)定，而椎體滑脫及椎間盤損傷脫出可行椎間盤切除椎間融合器置入，保證椎間隙的穩(wěn)定性。

本組患者從術(shù)前與術(shù)后頸椎穩(wěn)定性對比，患者術(shù)后椎體高度（水平位穩(wěn)定性）和頸椎滑脫程度（矢狀位穩(wěn)定性）較術(shù)前明顯好轉(zhuǎn)，且具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說明頸椎壓縮性骨折或撕脫性骨折伴脫位患者可行椎間盤切除椎間融合器聯(lián)合鎖定鈦板固定。椎間融合器聯(lián)合鎖定鈦板置入在下頸椎骨折脫位患者中手術(shù)適應(yīng)證如下:單純頸椎脫位存在椎管狹窄頸髓壓迫，無下頸椎骨折;下頸椎骨折為壓縮性骨折或撕脫性骨折，且無椎管內(nèi)游離骨塊，伴或不伴有椎體脫位，存在椎管狹窄頸髓壓迫;多個(gè)節(jié)段頸椎脫位。禁忌證包括:下頸椎爆裂骨折或粉碎性骨折，椎體穩(wěn)定性極差;椎管內(nèi)存在游離骨塊，無法通過椎間隙取出;下頸椎骨折無頸椎不穩(wěn)及脊髓或神經(jīng)壓迫表現(xiàn);下頸椎脫位僅僅通過前路手術(shù)無法矯正。

3.3 下頸椎椎體骨折椎間融合器置入術(shù)后并發(fā)癥

頸髓損傷、椎管內(nèi)血腫及傷口內(nèi)血腫是前路頸椎手術(shù)的早期嚴(yán)重并發(fā)癥[16]，會(huì)壓迫頸髓或氣管出現(xiàn)呼吸抑制、肺部感染，繼而可能出現(xiàn)呼吸衰竭，患者死亡。氣管插管及機(jī)械通氣是解決并發(fā)癥的有效手段，及時(shí)行MRI 復(fù)查，排除血腫。本組患者未出現(xiàn)嚴(yán)重的并發(fā)癥得益于術(shù)中嚴(yán)密止血，留置通暢引流。若術(shù)后發(fā)現(xiàn)傷口滲血，引流不通暢伴有呼吸困難，需及時(shí)手術(shù)探查、清理血腫。

3.3.1 椎間融合器在術(shù)后早期存在下沉問題

椎間融合器作為植入物治療下頸椎骨折脫位被臨床醫(yī)生使用[17]，文獻(xiàn)尚未明確報(bào)道椎間融合器置入后出現(xiàn)椎體下沉及復(fù)位丟失的情況。本組研究中對比頸椎骨折術(shù)后植骨愈合前和植骨愈合后椎體高度，出現(xiàn)椎體高度的丟失，雖然差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（>0.05），但仍舊需要廣大骨科醫(yī)生關(guān)注。究其原因，考慮術(shù)后存在頸椎微屈伸活動(dòng)，雖椎間融合器接觸面積大，但在屈伸活動(dòng)過程中融合器前緣壓應(yīng)力集中，出現(xiàn)骨質(zhì)壓縮，椎體下沉現(xiàn)象。

鋼板移位也是內(nèi)固定失效骨折復(fù)位丟失的重要原因。螺釘根部及鋼板中部力學(xué)強(qiáng)度的大小是決定其力學(xué)疲勞特性的關(guān)鍵[18]，反復(fù)微動(dòng)致使鋼板螺釘松動(dòng)滑脫、鋼板斷裂，或者出現(xiàn)鋼板輕微移位，復(fù)位的椎體高度丟失，椎體下沉。術(shù)中需避免使用長鋼板，因?yàn)殚L鋼板在生物機(jī)械學(xué)上活動(dòng)度低，本身被螺釘牢牢限制，很難在頸椎矢狀位對齊[19]。

3.3.2 椎間融合器在術(shù)后早期存在矢狀位移位問題

本組研究數(shù)據(jù)中發(fā)現(xiàn)在術(shù)后早期頸椎愈合塑形的過程中，愈合后椎體后緣移位程度較術(shù)后即時(shí)椎體后緣移位程度小，且本組數(shù)據(jù)具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（<0.05），說明術(shù)后早期椎體仍舊能在正確的復(fù)位方向上移動(dòng)，這說明在愈合過程中，椎體未被損傷的中、后柱在恢復(fù)過程中起到一定的積極作用。

椎體前后移位的恢復(fù)同時(shí)說明了椎體矢狀位的不穩(wěn)定，在骨質(zhì)愈合的過程中，可能出現(xiàn)骨痂、椎間盤、機(jī)化增厚的后縱韌帶、移植骨在前后移位恢復(fù)的同時(shí)壓迫神經(jīng)或脊髓，并且易引起內(nèi)置物及鋼板的移位及失效，需要引起廣大骨科醫(yī)生的注意。

本文缺點(diǎn)在于屬于回顧性研究，數(shù)據(jù)處理存在偏倚及缺失，且無旋轉(zhuǎn)穩(wěn)定性研究、數(shù)據(jù)量小，尚需要多中心、大樣本資料進(jìn)行進(jìn)一步研究。